2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.

2. Физические основы звука.

3. Анатомическое строение сердца, клапанного аппарата сердца.

4. Особенности гемодинамики при сужении просвета сосуда (клапанного кольца).

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что такое сердечные шумы?

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

3. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

4. Назовите классификацию сердечных шумов.

5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

7. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

8. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

9. Какова причина возникновения шума при митральной недостаточности? Какие заболевания приводят к этому пороку?

10. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

11. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию данного порока?

12. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты?

13. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?

14. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

15. Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие заболевания приводят к формированию данного порока?

16. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причину его появления при данном пороке?

17. Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных шумов и состояния, при которых они выявляются.

18. Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.

19. Дайте характеристику шума трения перикарда, диагностическое значение.

20. Дайте характеристику плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов, диагностическое значение.

21. Методика аускультации крупных сосудов (сонной, почечной, подвздошной, бедренной артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.

22. Назовите основные методы лабораторно-инструментальной диагностики пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, дайте краткую характеристику каждому методу исследования, охарактеризуйте изменения общего анализа крови, биохимических показателей крови, электрокардиограммы, суточного мониторирования ЭКГ и АД, эхокардиограммы, рентгенограммы, сцинтиграфии, МРТ, коронарографии.

4. Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца пациентов с заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Проведение аускультации крупных сосудов.

3. Оценка результатов лабораторно-инструментального обследования.

5. Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Что такое сердечные шумы?

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и вне области сердца.

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю грудины вверх до IIмежреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп воIIмежреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до основания мечевидного отростка.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа на правом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – пациент на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы – при тех же условиях на высоте вдоха пациент натуживается; в) проба с дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20 приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).

3. Назовите классификацию сердечных шумов.

Сердечные шумы классифицируют по:

I. По локализации источника шума:

- внесердечные (экстракардиальные);

- внутрисердечные (интракардиальные);

2) внутрисердечные (интракардиальные) шумы классифицируют по причине возникновения:

- органические;

- неорганические (функциональные);

Внутрисердечные шумы- шумы, источник которых локализуется внутри сердца.

Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы, обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:

1) шум при недостаточности митрального клапана;

2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном стенозе);

3) шум при недостаточности клапана аорты;

4) шум при стенозе устья аорты;

5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;

6) шум при стенозе устья легочной артерии;

7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;

8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).

Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы– это шумы, выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных функциональных шумов:

1) шумы, обусловленные изменениями функционального состояния некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без растяжения клапанного отверстия);

2) шумы, обусловленные понижением вязкости крови (анемические);

3) шумы, обусловленные ускорением тока крови через полости и отверстия сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).

II. По отношению шума к фазе сердечной деятельности (систоле и диастоле):

- систолические;

- диастолические;

- систоло-диастолические (непрерывные).

1) систолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между IиIIтонами (в систолу желудочков); совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях;

2)диастолический шум - шум, выслушиваемый в интервале междуIIиIтонами (в диастолу желудочков); не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.

III. По локализации его наилучшей слышимости (эпицентр):

- на верхушке сердца (в 1 точке аускультации);

- во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);

- во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);

- у места присоединения мечевидного отростка к телу грудины (в 4 точке аускультации);

- слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в 5 точ­ке аускультации - точке Боткина — Эрба);

IV. Клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности:

1) продолжительный шум - шум, продолжающийся более половины фазы сердечного цикла;

2) короткий шум - шум, продолжающийся менее половины фазы сердечного цикла.

V. Клинические варианты сердечных шумов по изменению их громкости в процессе сердечной фазы:

1) убывающие шумы - шум, громкость которого равномерно убывает с момента возникновения до момента исчезновения;

2) нарастающий шум - шум, громкость которого возрастает с момента возникновения;

3) убывающе-нарастающий шум - шум, громкость которого убывает, а затем начинает возрастать;

4) нарастающе-убывающий шум - шум, громкость которого с момента возникновения нарастает, а затем начинает убывать;

5) монотонные шумы - шумы, громкость которых не изменяется в процессе звучания.

VI. Клинические варианты сердечных шумов по тембру:

1) дующие шумы;

2) скребущие шумы;

3) шуршащие шумы;

4) пилящие шумы;

5) рокочущие шумы;

6) льющиеся шумы;

7) музыкальные шумы.

VII. По зоне распространения:

- шум не проводится;

- шум проводится в левую подмышечную область, в левую подключичную область, на сосуды шеи, в межлопаточную область;

6) физическим характеристикам шума: громкости; продолжительности; тембровой разновидности; типу изменения громкости от момента возникновения до окончания.

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):

1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься,

2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,

4 балла (4/6) – громкий шум,

5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,

6 баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее).

Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.

4.Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

Внесердечные шумы– это шумы, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках соседних органов (плевры, легких).

Клинические варианты внесердечных шумов:

1) шум трения перикарда - обусловлен фибринозным экссудатом на поверхности листков перикарда, неровностью их поверхности;

2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;

3) кардиопульмональный шум - обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу, в фазу систолы (сокращения) сердца при высокой степени эластичности легочной ткани.