VI. Нетрадиционная терапия.

ИРТ назначается, как правило, через 1–1,5 мес со дня развития ИМ, проводится в точки «общего» действия, регионарные, расположенные в области пораженных конечностей, а также в точки воротниковой зоны.

Применяется также ароматерапия, фитотерапия.

VII. Эрготерапия.

Эрготерапия –– восстановление самостоятельности пациентов в повседневной жизни, прививает навыки повседневной жизни, новые жизнепрактические навыки, является одним из важнейших моментов МР раннего и позднего восстановительного периода.

1. Сенсомоторная тренировка:

• тренировка чувствительности;

• тренировка тонкой моторики;

• тренировка моторики орофациальной области.

2. Тренировка перемещения.

3. Восстановление навыков самообслуживания.

4. Изготовление лангет для кисти.

VIII. Трудотерапия.

В раннем и позднем восстановительном периоде ИМ и внутримозгового кровоизлияния могут использоваться трудовые движения для восстановления навыков мелкой моторики и координации. Используют следующие приемы: лепку из теста, перебирание фасоли, вязание, шитье, макраме и др.

IX. Логопедическая коррекция.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются

занятия по восстановлению речи, чтения и письма с логопедом –– афазиологом или нейропсихологом. Восстановление речи может продолжаться до 2–3 лет.

Параллельно с занятиями по восстановлению навыков устной речи пациентов необходимо обучать чтению и письму. При отсутствии движений в правой руке логопедом проводится обучение письму левой рукой. Постинсультные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. Сосудистые заболевания мозга часто приводят к нарушениям со стороны психических функций, таких как: память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, когнитивные нарушения, которые включают: дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов. При наличии соответствующего специалиста занятия с такими пациентами проводит нейропсихолог.

X. Медикаментозная терапия.

1. Гипотензивная терапия.

2. Вазодилататоры.

3. Ноотропные.

4. Антиоксиданты.

5. Антиагреганты.

6. Миорелаксанты.

7. Психотропные средства.

XI. Школа пациента и родственников.

1. Уход за пациентом с инсультом с двигательными нарушениями.

2. Профилактика осложнений.

3. Психотерапия.

4. Практические занятия (домашние задания).

5. ЛФК (обучение методам физической реабилитации).

Медицинская реабилитация

при остеохондрозе позвоночника

Нарушения в различных физиологических системах организма, обусловленные патологией позвоночника, носят названия вертеброгенных. Патология позвоночника охватывает костные структуры, дисковые, суставные, мышечные и сухожильно-связочные образования.

Вертеброгенные поражения нервной системы – самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из самых частых причин ВН и инвалидности.

Остеохондроз – первичное невоспалительное дегенеративное поражение хряща с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз) и образованием краевых остеофитов, образующихся из краевых пластинок перпендикулярно оси позвоночника.

Стадии развития остеохондроза:

1. Незначительные изменения конфигурации позвоночника в 1 или нескольких сегментах, нестабильность межпозвонковых дисков (МПД) в условиях выполнения физиологических проб.

2. Уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, выпрямление физиологического лордоза, незначительное снижение высоты МПД (нижележащий диск равен по высоте выше лежащему), вентральные и дорсальные экзостозы тел позвонков.

3. Субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, умеренное снижение высоты МПД (нижележащий диск меньше по высоте вышележащих).

4. Субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, выраженное снижение высоты МПД (нижележащий диск меньше по

высоте вышележащих в 2 и более раз). Значительно выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов, со значительным сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза – около 12% по отношению ко всем неврологическим больным. Ограниченно трудоспособны около 45% больных задним шейным симпатическим синдромом.

Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляет 60-70% среди всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70% случаев временной утраты трудоспособности. Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2-3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая редикулопатия.

Дистрофическим поражениям подвержены все отделы позвоночника, но наиболее часто встречаются в самых подвижных – шейном и поясничном, причем в наиболее функционально нагруженных сегментах.

Шейный отдел – CV-CVI, CIV-CV, CIII-CIV, артрозы и остеофиты унковертебральных сочленений, компрессия корешков и позвоночных артерий.

Дистрофическим поражениям в поясничном отделе позвоночника наиболее подвержены сегменты LV-SI, LIV-LV, LIII-LIV (грыжи дисков и поражения фасеточных суставов).

Позвоночный столб является осью тела, имеет S-образную форму и по своему строению напоминает скорее пружину, нежели однородный стержень. Такая форма является необходимым условием для обеспечения прямохождения. Она придает позвоночнику упругость и эластичность, смягчает толчки при ходьбе, беге и сильной вибрации, позволяя сохранять сбалансированность центра тяжести тела. Прочность этой «конструкции» придают многочисленные связки и мышцы, обеспечивающие большую амплитуду вращения и сгибания туловища, но одновременно и ограничивающие те движения, которые могут нарушить ее целостность. Более того, в процессе физической работы околопозвоночные связки частично принимают на себя давление веса тела, уменьшая тем самым нагрузку, приходящуюся на позвонки.

Функции позвоночника:

1. Поддерживать голову и придавать жесткость скелету.

2. Поддерживать тело в вертикальном положении.

3. Защищать спинной мозг, в котором проходят нервы, соединяющие головной мозг с другими частями тела.

4. Служить местом прикрепления мышц и ребер.

5. Амортизировать толчки и удары.

6. Позволять телу выполнять разнообразные движения.

Клинико-функциональная оценка функции позвоночника.

Подвижность позвоночника обеспечивается за счет мобилизации расположенных выше и ниже сегментов позвоночника. Вместе с тем спустя несколько лет после травмы вследствие функциональных перегрузок неправильно сросшихся позвонков и избыточно подвижных и перегружаемых сегментах в дистальных и проксимальных отделах позвоночника могут развиться дегенеративно-дистрофические поражения, которые приводят к функциональной недостаточности позвоночника, вплоть до срыва компенсации.

Под функциональной недостаточностью позвоночника понимают комплекс субъективных и объективных признаков, свидетельствующих о неполноценности поврежденного отдела позвоночника. К ним относятся жалобы больных на боль, постоянную или возникающую при движениях и нагрузке, различные степени ограничения активных и пассивных движений, деформация в поврежденном сегменте позвоночника, остеохондроз и вторичная радикулопатия. Различают следующие степени функциональной недостаточности позвоночника:

I степень — незначительное нарушение функции или компенсация на пределе;

II степень — умеренное нарушение функции или субкомпенсация;

III степень — выраженная функциональная недостаточность или декомпенсация;

IV степень — значительно выраженное нарушение функции.

При незначительном нарушении функции позвоночника (I степень) пациент предъявляет жалобы на небольшие боли и скованность в позвоночнике, особенно при длительном сидении, тянущие боли или неприятные ощущения при работе в полусогнутом положении, при поднятии тяжести. Отмечается незначительное ограничение подвижности позвоночника. При наклоне кпереди при поражении шейного отдела подбородок почти касается груди, ограничения при наклоне в стороны, повороте головы ограничены не более чем на 10°. В грудном и поясничном отделах позвоночника при наклонах туловища вперед расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до остистого отростка V поясничного позвонка увеличивается на 8—6 см при норме—10—12 см.

Видимой деформации позвоночника не выявляется, пальпаторно можно отметить выстояние остистого отростка поврежденного позвонка или незначительный кифоз в поврежденном отделе позвоночника. Болезненность при нагрузках и движениях в позвоночнике незначительная.

Функциональная мышечная проба положительна. Неврологическая симптоматика в виде периодически обостряющегося радикулита — 1—2 раза в год, ригидности паравертебральных мышц в области поврежденного отдела. Рентгенологически отмечается остеохондроз I стадии, хрящевые узлы.

При умеренных нарушениях функций позвоночника (II степень) пациент отмечает постоянные или часто обостряющиеся боли в поврежденном отделе позвоночника из-за которых периодически лечится амбулаторно, стационарно или на курортах. Отмечаются следующие ограничения подвижности: в шейном отделе — ограничение ротации на 25—45°, ограничение сгибания на 30—50° или подбородок не достигает груди на 3—5 см, ограничение боковых наклонов на 30—50°; в грудном и поясничном отделах позвоночника при наклонах туловища вперед расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до остистого отростка V поясничного позвонка увеличивается на 6—4 см. При умеренных нарушениях движений позвоночника возникают снижения способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, необходимость использования дополнительной опоры, фиксирующих корсетов и ортезов. Неврологические данные: отмечается хроническая радикулопатия с умеренно выраженным болевым синдромом. Рентгенологически определяются остеохондроз I—II стадии и крупные хрящевые узлы.

При выраженной функциональной недостаточности или декомпенсации (III степень) больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, значительно усиливающиеся при сидении, наклонах туловища. Боли заставляют пациента постоянно пользоваться корсетом и прибегать к стационарному лечению 1—2 раза в год. Отмечается вынужденное положение больного при ходьбе (полусогнувшись вперед), резкое ограничение подвижности во всех направлениях, снижение способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, встать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться, менять положение в постели. Кроме того, у этих больных снижается способность пользоваться личным и общественным транспортом.

К критериям выраженного нарушения функции позвоночника относятся: в шейном отделе ограничение ротации на 50—70°, ограничение сгибания на 6 см и более или на 50—70°, ограничение боковых движений на 50—70°, в грудном и поясничном отделах позвоночника при наклоне вперед увеличение расстояния по системе метки на 4—2 см. Неврологически отмечается значительно выраженная ригидность мышц поясницы, хроническая радикулопатия с выраженным болевым синдромом, заметной атрофией мышц, парезами нижних конечностей. Рентгенологически можно было отметить остеонекроз тела позвонка с остеолизисом, сформировавшийся «ложный сустав» на месте сломанного позвонка, остеохондроз II—III стадии, спондилолистез или распространенный сподилез.

При значительно выраженной функциональной недостаточности позвоночника (IV степени) пострадавший не может самостоятельно перемещаться, вставать с кровати, принимать вертикальное положение, удерживать позу и передвигаться без помощи посторонних лиц и вспомогательных средств (ортопедический корсет, кресло-коляска и др.).

Болевой синдром вертеброгенной этиологии :

ФК1:Легкий болевой синдром. Боли возникают под влиянием статодинамических нагрузок, полностью проходят после отдыха в горизонтальном положении. Движения в позвоночнике свободны или слегка ограничены; походка не изменена. Могут выявляться отдельные признаки вертебрального синдрома: уплощение лордоза, легкое напряжение паравертебральной мускулатуры. Симптомы натяжения нервных стволов не выражены

Нет ограничений жизнедеятельности (ОЖД).

ФК2:Умеренный болевой синдром. Боли периодические, возникают в связи со статодинамическими нагрузками на позвоночник, усиливаются при движениях, длительных вынужденных позах. Объем движений в позвоночнике ограничен, особенно сгибание. Походка щадящая. Вертебральный синдром включает уплощение или исчезновение лордоза, легкий сколиоз, умеренное напряжение паравертебральных мышц. Симптомы натяжения нервных стволов выражены умеренно: симптом Ласега под углом 40-60°, симптом посадки под углом 50-70°

ОЖД: Передвижение — ФК 1 Участие в трудовой деятельности — ФК 1-2

ФК 3: Выраженный болевой синдром. Боли почти постоянные, усиливаются при легких статодинамических нагрузках (перемена положения тела, подъем с постели и др.). При ортопедической укладке боли уменьшаются. Передвижение возможно в пределах помещения, походка щадящая, укорочен шаг на здоровой стороне.

Для разгрузки позвоночника больные используют различные приемы (симптом Минара, «треноги» или «распорки»). Выражены признаки вертебрального синдрома: исчезновение лордоза, сколиоз, кифоз, выраженное напряжение паравертебральных мышц (мышцы «каменистой» плотности), положителен симптом ипсилатерального напряжения многораздельных мышц; выраженная локальная болезненность остистых отростков, паравертебральных точек; выраженное ограничение движений позвоночника. Выражены симптомы натяжения нервных стволов: симптом Ласега под углом 20-30°, симптом посадки под углом 30-40°, положительны симптомы Брагарда, Соколянского, Нери, Дежерина. При вызывании симптомов натяжения отмечаются эмоциональные, двигательные и вегетативные реакции (гипергидроз, покраснение кожных покровов, тахикардия и др.)

ОЖД: Передвижение — ФК 3 Самообслуживание — ФК 2 Участие в трудовой деятельности — ФК 3.

ФК 4:Резко выраженный болевой синдром. Боли постоянные, интенсивные, усиливаются при малейших статодинамических нагрузках. Ортопедическая укладка в постели лишь слегка уменьшает выраженность боли, больные принимают вынужденные деятельности позы, избегают любых движений, плохо спят из-за боли. Резко выражены признаки вертебрального синдрома (см. выше). Резко выражены симптомы натяжения нервных стволов (см. выше), обследование больных затруднено из-за резких болей.

ОЖД: Передвижение — ФК 3-4 Самообслуживание — ФК 3 Участие в трудовой ФК 3-4.

ОЖД(передвижение)

I степень ограничения самостоятельного передвижения наблюдается у больных с умеренно выраженными нарушениями функции позвоночника. При умеренных двигательных нарушениях позвоночника возникают снижения способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, требуется использование дополнительной опоры, фиксирующих корсетов и протезов. Отмечаются затруднения при одевании.

При II степени ограничения передвижения больные с последствиями травм позвоночника теряют способность к передвижению, кроме перечисленных выше, в виде снижения способности перемещаться — встать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться, менять положение в постели. Кроме того, у таких больных снижается способность пользоваться личным и общественным транспортом, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела. Тяжесть ОЖД выражается в «деятельности» при помощи вспомогательных средств.

III степень ограничения передвижения наблюдается у больных со значительно выраженным нарушением функций, неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц.

ОЖД(самообслуживание)

Ограничение способности к самообслуживанию возникает у лиц с различной выраженностью функциональных нарушений, характеризуется снижением или отсутствием способности справиться с основными физиологическими потребностями (прием пищи, личная гигиена, одевание, физиологические отправления), выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, промтоваров, приготовления пищи, уборка помещения и др.), пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.

I степень ограничения способности к самообслуживанию имеет место у больных с выраженными нарушениями статико-динамических функций, которые приводят к затруднению самообслуживания, более длительной затрате времени при ходьбе и использованию вспомогательных средств.

II степень ограничения обусловлена значительными нарушениями статико-динамических функций, при которых самообслуживание возможно только с помощью вспомогательных средств и(или) помощи других лиц.

III степень ограничения обусловлена неспособностью к самообслуживанию и полной зависимости от других лиц.

Ограничение способности к трудовой деятельности и обучению оценивают по общепринятым критериям определения степени нарушения этих видов жизнедеятельности.

Клиническая классификация вертеброгенных поражений (Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы при АМН СССР, 1982-1984 г.г.):

Шейный уровень:

1. 1. Рефлекторные синдромы: 1.1. Цервикалгия; 1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.); 1.3. Цервикобрахиалгия (мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые, нейродистрофические проявления);

2. 2. Корешковые синдромы: 2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких именно);

3. 3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

Пояснично-крестцовый уровень:

4. 1. Рефлекторные синдромы: 1.1. Люмбаго; 1.2. Люмбалгия; 1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями;

5. 2. Корешковые синдромы: 2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков;

3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

Периоды болезни:

1. Дебют. До 3 мес. Впервые возникшее заболевание.

2. Обострение. После полной ремиссии.

3. Ремиссия. Боль 0-1 (боль по пятизначной общей шкале: 0 – нет боли, 1 – слабая боль, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – невыносимая).

Полная ремиссия – боль 0.

Неполная ремиссия – боль 1.

4. Относительная стабилизация. Отсутствие динамики свыше 3 мес.

Характер течения

• Рецидивирующее (обострение и полная ремиссия)

• Хронически рецидивирующее (чередование обострений с неполной ремиссией)

• Хроническое

Тип течения (количество болезни во времени)

Это частота, длительность и тяжесть обострений

• Регридиентный

• Стационарный (непрогредиентный)

• Прогредиентный

Частота обострений

• Редкие обострения – 1 обострение за 12 месяцев

• Обострения средней частоты – 2-3 обострения за 12 месяцев

• Частые обострения – 4 и более обострения за 12 месяцев

Клиника

Рефлекторные синдромы характеризуются простреливающей, распирающей, мозжащей болью, иррадиирующей в затылочную область при цервикокраниалгиях, в руку при цервикобрахиалгиях, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, напряжением краниовертебральных мышц.

При синдроме позвоночной артерии к болевому (симпаталгическому) синдрому присоединяются кохлеовестибулярный (шум и звон в ушах, системное и несистемное головокружение, снижение слуха), зрительный (боли, потемнения в глазах, фотопсии, светобоязнь, слезотечение, песок в глазах), гортанно-глоточный (парестезии, чувство кома в горле, фонастения) и невротический (ипохондрия, синестоипохондрия) синдромы.

Проявлением компрессионных синдромов являются корешковые, которые характеризуются повреждением того или иного корешка (дискогенные, вертеброгенные шейные радикулопатии) и спинальные – дискогенная, вертеброгенная компрессия спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника с соответствующими клиническими проявлениями (тетрапарезы, нарушение чувствительности по проводниковому типу, нарушение функции тазовых органов). Встречаются достаточно редко. Необходимо прежде всего исключить патологию шейного отдела позвоночника другой этиологии.

Принципы лечения и реабилитации

1. Индивидуальность.

2. Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и симптоматическим.

3. Этапность.

I этап – лечебный (боль 4-3 б)

II этап – лечебно-реабилитационный (боль 3-2б)

III этап – реабилитационно-профилактический (боль 2-1б)

4. Комплексность.

5. Интенсивность.

6. Сочетанность.

Стимуляция саногенетических механизмов

1. Ликвидация отека.

2. Ликвидация гипоксии и восстановление микроциркуляции.

3. Нормализация соотношений между элементами ПДС (мобилизация, тракция, релаксация мышц).

4. Восстановление проводимости по нервным стволам.

5. Нормализация мышечного тонуса.

При выраженном болевом синдроме выбирается наиболее оптимальная поза, специальная кровать, матрасы, плоская небольшая подушка, воротник Шанца.

При выраженном болевом синдроме выбирается наиболее оптимальная поза, специальная кровать, матрасы, плоская небольшая подушка, корсеты. Необходимо обеспечить покой и разгрузку пораженному отделу позвоночника. Применение иммобилизирующих ортезов. Двигательный режим ограничен, но не длительный постельный (1-2 дня).

1. этап - лечебный.

Этап стационарный, на котором оказывается помощь пациентам с резко выраженным или выраженным болевым и рефлекторно-тоническим син­дромами.

На данном этапе необходимо обеспечить покой и разгрузку поражен­ному отделу позвоночника, для чего используется:

Иммобилизация:

• оптимальная поза, при которой пациент чувствует себя наиболее ком­фортно;

• специальная кровать, матрас (для большинства людей удобен сплош­ной и ровный полумягкий или мягкий матрас, что эквивалентно мягкому поролону толщиной 5-7 см и 8-10 см соответственно, это может быть и индивидуально подобранный ортопедический матрас);

• подушка, которая должна быть средней высоты и достаточно мягкой, чтобы затылок мог провалиться в ее центре, а находящийся под шейным отделом позвоночника край подушки можно было сформировать в

виде валика для поддержания нормальной конфигурации шейного лор­доза, либо ортопедическая подушка;

• иммобилизирующие ортезы, корсеты;

• двигательный режим ограничен, но не длительный постельный (2-3 дня).

Ортопедические укладки:

• лежа на боку - под вышерасположенное колено подкладывается по­душка;

• лежа на животе - валик под живот;

• лежа на спине - сложенное одеяло под спину;

• поза «90 и 90» - пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, голени покоятся на подставке, высота которой равна длине бедра.

Для уменьшения отека, нормализации тонуса поясничных мышц холод или легкое сухое тепло на поясничный отдел позвоночника.

1. Кинезотерапия.

Принципы кинезотерапии

1. Стабилизация ПДС (мобилизация).

2. Расслабление спазмированных мышц.

3. Стимуляция расслабленных мышц.

4. «Строительство» прочного мышечного корсета.

5. Формирование правильной осанки.

6. Формирование адекватного динамического и статического стереотипа.

На I этапе к ЛФК приступают лишь после прекращения сильных болей.

Лечебная гимнастика проводится в постели. В первые 1-2 дня выполняют глубокие дыхательные движения, упражнения, направленные на расслабление и легкое растяжение разгибателей спины, динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. В последующем добавляют движения в средних и крупных суставах, упражнения, направленные на «вытяжение» позвоночника и его «кифозирование».