5. Вопросы для самоподготовки:

• Основные контингенты пациентов, подлежащих реабилитации (пациенты с нарушением мозгового кровообращения, остеохондрозом позвоночника).

• Оценка функционального состояния, жизнедеятельности пациентов с нарушением мозгового кровообращения и остеохондрозом позвоночника.

• Средства и методы медицинской реабилитации, применяемые в неврологии. Разработка индивидуальной программы реабилитации для пациента после инсульта.

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

• Амбулаторные карты больных.

• Ситуационные задачи.

• Тестовый контроль.

• Фонендоскопы.

6. Ответы на вопросы темы

Медицинская реабилитация

при нарушении мозгового кровообращения

Основной целью МР при нарушении мозгового кровообращения является восстановление нарушенных функций и утраченных двигательных навыков больного для его физической (самообслуживание) и социальной (трудовая деятельность) адаптации.

Цели и задачи МР зависят от тяжести и характера повреждения нервных структур, ибо одни очаги находятся в стадии разрушения, другие - в состоянии пониженной активности или торможения (так называемые «спящие нейроны», «ишемическая полутень»).

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на восстановление сложных неврологических синдромов: двигательных, чувствительных, речевых, когнитивных, и др.

Нейрофизиологической основой реабилитации является пластичность ЦНС, которая может быть достаточно высокой. Она может реализоваться на:

• молекулярно-генетическом уровне, когда в процессе реабилитационных мероприятий, под влиянием постоянной стимуляции изменяется фенотип нервных клеток;

• функциональном уровне, когда под влиянием внешних раздражителей в процессе Р, происходит функциональная перестройка коры за счет образования новых межнейрональных связей.

Различают три возможных уровня двигательного восстановления (Л.Г. Столярова и Г.Р. Ткачева, 1978):

1. Уровень восстановления, который достигается в ранние сроки (первые 3-6 мес) после инсульта за счет восстановления поврежденных нервных структур в области очага повреждения. Это происходит в результате ликвидации отека, воспаления, метаболических нарушений, после чего начинается ремиелинизация, регенерация нервных волокон либо реорганизация межнейрональных связей. Указанные механизмы восстановления происходят у каждого больного.

2. Уровень компенсации с включением в выполнение нарушенных функций тех образований и систем мозга, которые раньше не принимали участия в их выполнении, в том числе и за счет контралатеральной моторной коры и кортико-спинальных систем.

3. Уровень реадаптации, т. е. приспособления к дефекту, если он неустраним. Восстановление в данном случае происходит за счет использования сохранившихся нервных структур, принимающих участие в регуляции движений (подкорковых структур, мозжечка, ствола и спинальных структур). По такому пути самопроизвольно восстанавливается большинство больных инсультом. Однако этот механизм восстановления всегда реализуется с образованием патологических синкинезий, патологических поз и тонических рефлексов.

В целях проведения успешной реабилитации следует, как можно раньше начинать реабилитационные мероприятия, соблюдая этапность, преемственность и непрерывность проведения лечебных мероприятий; использовать комплексность, т.е. применять все средства медицинской и социально-трудовой реабилитации, учитывая в каждом случае реабилитационный потенциал больного.

Программа медицинской реабилитации должна выполняться в условиях стационара, поликлиники, санатория или на дому.

При определении мероприятий и их характера при инсультах следует помнить, что восстановление нарушенных функций после инсульта происходит наиболее интенсивно в течение первых 6-12 мес. после окончания острого периода. Темпы и степень восстановления определяются характером сосудистого процесса (кровоизлияние, инфаркт), выраженностью поражения различных функций и течением заболевания. Восстановление же функций зависит от своевременного и правильно организованного лечения, которое предусматривает скорейшее восстановление кровоснабжения пораженных отделов мозга, нейропротекторную терапию и недифференцированную терапию, направленную на восстановление жизненно важных функций и поддержание гомеостаза.

Поэтому одна из первоочередных задач терапии сводится к воздействию на заторможенные элементы нервных структур и возвращению их к функциональной деятельности.

В течении ОНМК выделяют:

Острый период — от нескольких дней до 3–4 недель, пока не проявятся первые признаки обратного развития процесса и не ликвидируется прямая угроза жизни.

Ранний восстановительный период — от момента появления первых признаков восстановления до 3-х месяцев — период, в течение которого происходит наиболее значительное (из возможного) восстановление функций. В этом периоде определяется клинический прогноз и реабилитационный потенциал.

Поздний восстановительный период — от 3-х месяцев до 1 года — в этом периоде происходит дальнейшее, но медленное и небольшое восстановление функций.

ПоследствияОНМК — через 1 год. В этом периоде происходит адаптация к дефекту. Отдаленные последствия — через 3 года от начала инсульта.

У больных мозговым инсультом имеют место следующие дезадаптирующие синдромы (1-й уровень последствий болезни), которые необходимо учитывать при проведении восстановительного лечения:

1. Двигательные нарушения. Особенности двигательных нарушений при гемиплегии сводится к следующему: контралатеральный паралич конечностей, спастический гипертонус мышц-флексоров верхней и экстензоров нижних конечностей, повышение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов.

В остром периоде в некоторых случаях может появиться выраженный синдром вялой гемиплегии, в других случаях возникают тонические спазмы, а иногда ранняя контрактура без тонических спазмов, которая остается таковой или же переходит в дальнейшем в гипотонию. При капсулярной гемиплегии нарушения двигательных функций верхних конечностей всегда более отчетливы, чем нижних; паралич дистальных отделов сильнее выражен по сравнению с проксимальными; функция нижних конечностей и проксимальных отделов верхних, выполняющих грубые движения, нарушается слабее и восстанавливается быстрее, чем функция дистальных отделов верхних конечностей, которые осуществляют более тонкие движения.

В остром периоде после наступления параличей обычно наблюдается гипотония пораженных мышц и тенденция к внешней ротации тазобедренного сустава.

В восстановительном периоде гипотония мышц постепенно заменяется спастической гипертонией, неравномерно выраженной в различных мышечных группах, наиболее подчеркнутой во флексорах, аддукторах и пронаторах руки и аддукторах тазобедренного сустава, разгибателях колена и плантарных сгибателях стопы. Обычно гемиплегическая контрактура развивается в результате неравномерного распределения степени парализации: наиболее повреждены мышцы, поднимающие лопатку, абдукторы плеча, разгибатели и сгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, абдукторы и флексоры бедра, флексоры колена и дорсальные флексоры ступни.

Ввиду того, что тонус антагонистов указанных мышц превалирует, формируется типичная контрактура Вернике-Манна: свисающее и приведенное плечо, пронированное и согнутое на 90⁰ предплечье, кисти и пальцы, согнутые во всех суставах, бедро, разогнутое и приведенное, выраженная плантарная флексия стопы.

Другое нарушение, имеющее прямое отношение к изменениям двигательной сферы, является нарушение реакции на равновесие и затруднения при сохранении балансирования как в сидячем, так и особенно в стоячем положении.

Следует отметить также, наблюдаемые в периоде восстановления, вместе с появлением активных движений в парализованных областях, синкинезии или содружественные движения. Эти патологические двигательные синергии являются существенным препятствием при восстановлении волевых активных движений.

Тяжело больные с гемиплегией проявляют тенденцию к лежанию на поврежденной стороне, вследствие чего могут развиться пролежни от сдавления, например в области лодыжки, крестца или трохантера.

2. Чувствительные нарушения. Для восстановления движений большое значение имеет степень нарушения чувствительности, которая играет роль проприоцептивного раздражителя, столь необходимого для правильной функции двигательного анализатора.

3. Голосо-речевые нарушения (наблюдаются у 75% больных).

4. Нарушения зрительного восприятия.

5. Нарушения когнитивных функций (наблюдаются у 60% больных).

6. Психопатологические нарушения (наблюдаются у 100% больных).

Оценка функционального класса ведущего нарушения функции и ограничений жизнедеятельности при болезнях нервной системы, определение реабилитационного потенциала

В целях унификации подхода к оценке различных параметров в настоящее время используется понятие «функциональный класс»  ФК.

ФК может отражать состояние функции (при ИБС он характеризует состояние коронарного кровообращения  хорошее или плохое) или состояние другого физиологического параметра, например, физической работоспособности (высокой или низкой). ФК может использоваться и для оценки категорий жизнедеятельности (Л.С. Гиткина с соавт. 1995). ФК ранжируются по 5-балльной шкале: ФК-0  нормальное состояние функций исследуемого органа; ФК-1  легкое (от 1 до 25%); ФК-2  умеренное (от 26 до 50%); ФК-3  значительное (от 51 до 75%); ФК-4  резко выраженное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).

Характеристика ФК учитывает:

 степень нарушения функции (в процентах);

состояние категорий жизнедеятельности (обучение, общение, ориентация, поведение, передвижение, самообслуживание и способность к труду);

 социальную адаптацию или дезадаптацию.

ФК-1: нет нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, больной трудоспособен. При этом возможны:

а) легкие нарушения функций (не более, чем на 25%), не отражающиеся или влияющие незначительно на жизнедеятельность и не вызывающие социальную недостаточность;

б) более выраженные нарушения, которые с помощью медико-техни-ческих средств компенсируются полностью или до степени легких нарушений. Это практически здоровый человек, который в зависимости от выполняемой работы, возраста, может быть трудоустроен по линии ВКК.

ФК-2: а) умеренное нарушение функций (от 26 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств;

б) более значительное нарушение, частично компенсируемое до умеренной степени.

При этом ФК ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность определяются в умеренно выраженной степени. Показано трудоустройство через ВКК или направление на МРЭК и определение III группы инвалидности.

ФК-3: значительное нарушение функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. Значительное ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности. Чаще МРЭК определяет II групп у инвалидности. Больной может работать только в специально созданных условиях.

ФК-4: а) резко выраженное (свыше 75%) нарушение функций, не компенсируемое;

б) полное (до 100%) нарушение функций.

У больных определяется резко выраженное ограничение категорий жизнедеятельности и социальной недостаточности или полная невозможность самообслуживания и дезинтеграция в обществе. Это инвалиды II, чаще I группы, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе.

ФК дефекта и ФК нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда: парез стопы (ФК-3), а жизнедеятельность страдает незначительно. Такие варианты возможны у больных с патологией парных органов: почек, слуха, зрения. В то же время расстройство сознания или мышления, даже легко выраженное, серьезно влияет на состояние жизнедеятельности и сопровождается социальной недостаточностью. Это создает необходимость оценки степени нарушения категорий жизнедеятельности (легкая, умеренно выраженная, выраженная и резко выраженная).

Каждая из категорий жизнедеятельности может нарушаться изолированно или в комплексе с другими способностями и вызывать различную степень социальной недостаточности. Поэтому ее характеристика требует специальной оценки по каждой категории.

Номенклатура ограничений категорий жизнедеятельности.

1. Мобильность (способность к передвижению или локомоторная функция).

2. Самообслуживание (физическая независимость).

3. Ориентация в месте, времени, пространстве и собственной личности.

4. Общение с родными, коллегами, соседями.

5. Контроль за своим поведением (или способность адекватно вести себя).

6. Способность к обучению.

7. Способность к профессиональному труду (трудоспособность).

Под социальной недостаточностью (социальной дезадаптацией) понимается неспособность больного человека (вытекающая из нарушения функций и ограничения жизнедеятельности) выполнять обычную для его положения роль в жизни (в зависимости от возраста, пола и социального положения). Следствием ее является нарушение возможности интеграции в общество и снижение качества жизни.

Социальная недостаточность оценивается по обстоятельствам, которые ставят больного в невыгодное положение по сравнению со здоровыми. Ее измерителями являются так называемые категории «выживания»: ориентация в окружающей среде, физическая независимость, мобильность, общение (социальная интеграция), занятия, экономическая независимость. Несоответствие любому из них вызывает социальную недостаточность.