Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фп
Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.
Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.
Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП
|
Препарат |
Суточная доза |
Побочные эффекты |
|
Дигоксин |
0,125-0,375 мг |
Интоксикация, aV-блокада, брадикардия |
|
Метопролол |
25-200 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия,бронхообструкция,усилениесердечной недостаточности |
|
Атенолол |
25-200 мг |
Теже |
|
Дилтиазем |
120-360 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия,усилениесердечной недостаточности |
|
Верапамил |
120-360 мг |
Теже, а также взаимодействиесдигоксином |
|
Соталол* |
160-240 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия,усилениесердечной недостаточности,аритмогенныеэффекты |
|
Амиодарон* |
Насыщение(600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг |
Легочная токсичность, нарушенияфункции щитовидной железы, редко –аритмогенныеэффекты, взаимодействиесдругими лечебными средствами |
* Примечание: препараты резерва
Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС
при постоянной форме ФП
|
Группы препаратов |
В особенности показанные |
Нежелательные или противопоказанные |
|
Сердечные гликозиды |
Сердечная недостаточность (вкомбинациисβ-адреноблока-торами) |
Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
|
Β-блокаторы |
ИБС, артериальная гипертен-зия, сердечная недостаточ-ность (вкомбинацииссердечнымигликозидами) |
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
|
Недигидропириди-новые антагони-сты кальция |
Артериальная гипертензия, ИБС |
Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
|
Соталол |
Синдром Вольфа-Паркинсо-на-Уайта |
В других ситуациях – препарат резерва |
|
Амиодарон |
Синдром Вольфа-Паркинсо-на- Уайта |
В других ситуациях – препарат резерва |
Лечения ТП предусматривает:
1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.
2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.
У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.
3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.
Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.
Противоаритмические препараты
|
Название препарата |
Основные преимущества |
Основные недостатки |
Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата | ||||
|
І КЛАСС (угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда)
| |||||||
|
ІА подкласс(увеличивает продолжительность потенциаладействия) | |||||||
|
Хинидин |
Влияетнанаджелу-дочковыеи желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ныйинотропнийэф-фект очень незначите-лен |
Может вызватьпируэт-нуюжелудочковуютахикардию.Вызываетдиспептичныерасстрой-ства, аллергические реакции |
Для выявления идиосинк-разииназначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г.Когдадоза превосходит 1,2 г, значи-тельно увеличивается количество побочных эффектов | ||||
|
Новокаина-мид |
Влияетнанаджелу-дочковыеижелудоч-ковые нарушения ритма. Удобен дляв/мив/ввведения |
Снижает артериальное давление при в/ввведении. В случае продолжительногоис-пользованиявызываетпоявлениеантинук-леарнихантител и развитиесиндрома вол-чанки. Проявляет отри-цательныйинотропныйэффект.Вызываетдис-пептичные расстройст-ва |
Разовая доза в/мив/в0,5-1 г.Перорально0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД иЭКГ) | ||||
|
ІВ подкласс(уменьшает продолжительность потенциаладействия) | |||||||
|
Лидокаин |
Не влияетна частоту сердечного ритма,синоатриальнуюпро-водимость.Втерапев-тичнихдозах невызываетотрицатель-ногоинотропногодействия. Проявляет высокуюпротивофиб-рилляторнуюактив-ность |
Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляеттоксичноевлияние наЦНС,ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь дляв/мив/ввведения |
Разовая доза для в/ввведения– 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг | ||||
|
ІС подкласс (не влияетна продолжительность потенциаладействия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость) | |||||||
|
Пропафенон(ритмонорм) |
Слабый β-адренобло-катор.Влияетнанаджелудочныеижелудочныенаруше-нияритма |
Имеет много активных метаболитов. Вызываетбрадикардию,наруше-нияпроводимости,дис-пептические расстрой-ства |
Доза для в/ввведения35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг | ||||
|
Этацизин |
Один из наиболее активных препаратовдлялеченияжелудоч-ковыхэкстрасистолий |
Во время в/ввведенияспособен спровоциро-ватьпароксизмальнуюжелудочковую тахикар-дию и фибрилляциюжелудочков,нарушениепроводимости сердца |
Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг | ||||
|
ІІ класс(вызываетблокаду β-адренергическихрецепторов) | |||||||
|
Пропранолол (анаприлин,обзидан) |
Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовойтахикардии,контролячастотыритмапри постоянной форме мерцательнойтахиаритмии |
Способен вызватьбронхообструкцию, проявляет отрица-тельноеинотропноедействие, ухудшает липидный спектр крови |
Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки. | ||||
|
Сектраль |
Селективный β-адреноблокаторссобственнойсимпатомиметическойактивностью (ВСА), маловлияетна частоту ритма в покое. Не ухудшает липидныйспектркрови
|
В больших дозах теряет селективностьдействия |
Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг | ||||
|
ІІІ класс(удлинениепродолжительностипотенциаладействия) | |||||||
|
Соталол(гилукор) |
Мало побочных эф-фектов.Болеебезо-пасные, чем препара-тыІкласса, прижелудочковыхарит-мияхугрожают жизни |
Может вызватьбради-кардию,гипотензию,пароксизмальнуюжелу-дочковуютахикардию,нарушениепроводи-мости сердца. Прояв-ляетнегативноеино-тропноедействие. |
Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг | ||||
|
Амиодарон (кордарон,амиокордин,аритмил) |
Безопасен при разо-вом введении.Влияетнанаджелудочковыеижелудочковые нару-шенияритма.Имеют-сярекомендации от-носительноисполь-зованияпри хрониче-ской сердечнойнедос-таточности
|
При продолжительном введениивлияетна функцию щитовидной железы,вызываетпоражениеглаз, легких и прочие побочные эффекты |
Разовоев/в– 1500 мг.Разовоеперорально– 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю | ||||
|
IV класс(блокада медленных кальциевых каналов) | |||||||
|
Верапамил(изоптин,лекоптин,финоптин) |
Высокий противоаритмиче-скийэффект приреципрок-ныхaV-узелковых пароксиз-мальныхтахикардиях.Испо-льзуется для контроля часто-тыритмапри постоянной форме мерцательнойтахи-аритмии |
Угнетает синусовыйи aV-узлы. Проявляет отрицательныйино-тропныйэффект |
Для в/ввведениядозы – 5-10 мг.Перорально– 40-80 мг 3-4 раза в сутки | ||||
