Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Stud_ukr_2013_1 / Лекции / Нарушения сердечного ритма и проводимости лекция.doc
Скачиваний:
321
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
10.98 Mб
Скачать

Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фп

Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.

Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.

Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП

Препарат

Суточная доза

Побочные эффекты

Дигоксин

0,125-0,375 мг

Интоксикация, aV-блокада, брадикардия

Метопролол

25-200 мг

aV-блокада, брадикардия, гипотензия,бронхообструкция,усилениесердечной недостаточности

Атенолол

25-200 мг

Теже

Дилтиазем

120-360 мг

aV-блокада, брадикардия, гипотензия,усилениесердечной недостаточности

Верапамил

120-360 мг

Теже, а также взаимодействиесдигоксином

Соталол*

160-240 мг

aV-блокада, брадикардия, гипотензия,усилениесердечной недостаточности,аритмогенныеэффекты

Амиодарон*

Насыщение(600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг

Легочная токсичность, нарушенияфункции щитовидной железы, редко –аритмогенныеэффекты, взаимодействиесдругими лечебными средствами

* Примечание: препараты резерва

Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС

при постоянной форме ФП

Группы препаратов

В особенности показанные

Нежелательные или противопоказанные

Сердечные гликозиды

Сердечная недостаточность (вкомбинациисβ-адреноблока-торами)

Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Β-блокаторы

ИБС, артериальная гипертен-зия, сердечная недостаточ-ность (вкомбинацииссердечнымигликозидами)

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Недигидропириди-новые антагони-сты кальция

Артериальная гипертензия, ИБС

Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Соталол

Синдром Вольфа-Паркинсо-на-Уайта

В других ситуациях – препарат резерва

Амиодарон

Синдром Вольфа-Паркинсо-на- Уайта

В других ситуациях – препарат резерва

Лечения ТП предусматривает:

1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.

2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.

У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.

3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.

Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.

Противоаритмические препараты

Название препарата

Основные преимущества

Основные недостатки

Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата

І КЛАСС

(угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда)

ІА подкласс(увеличивает продолжительность потенциаладействия)

Хинидин

Влияетнанаджелу-дочковыеи желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ныйинотропнийэф-фект очень незначите-лен

Может вызватьпируэт-нуюжелудочковуютахикардию.Вызываетдиспептичныерасстрой-ства, аллергические реакции

Для выявления идиосинк-разииназначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г.Когдадоза превосходит 1,2 г, значи-тельно увеличивается количество побочных эффектов

Новокаина-мид

Влияетнанаджелу-дочковыеижелудоч-ковые нарушения ритма. Удобен дляв/мив/ввведения

Снижает артериальное давление при в/ввведении. В случае продолжительногоис-пользованиявызываетпоявлениеантинук-леарнихантител и развитиесиндрома вол-чанки. Проявляет отри-цательныйинотропныйэффект.Вызываетдис-пептичные расстройст-ва

Разовая доза в/мив/в0,5-1 г.Перорально0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД иЭКГ)

ІВ подкласс(уменьшает продолжительность потенциаладействия)

Лидокаин

Не влияетна частоту сердечного ритма,синоатриальнуюпро-водимость.Втерапев-тичнихдозах невызываетотрицатель-ногоинотропногодействия. Проявляет высокуюпротивофиб-рилляторнуюактив-ность

Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляеттоксичноевлияние наЦНС,ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь дляв/мив/ввведения

Разовая доза для в/ввведения– 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг

ІС подкласс

(не влияетна продолжительность потенциаладействия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость)

Пропафенон(ритмонорм)

Слабый β-адренобло-катор.Влияетнанаджелудочныеижелудочныенаруше-нияритма

Имеет много активных метаболитов. Вызываетбрадикардию,наруше-нияпроводимости,дис-пептические расстрой-ства

Доза для в/ввведения35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг

Этацизин

Один из наиболее активных препаратовдлялеченияжелудоч-ковыхэкстрасистолий

Во время в/ввведенияспособен спровоциро-ватьпароксизмальнуюжелудочковую тахикар-дию и фибрилляциюжелудочков,нарушениепроводимости сердца

Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг

ІІ класс(вызываетблокаду β-адренергическихрецепторов)

Пропранолол

(анаприлин,обзидан)

Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовойтахикардии,контролячастотыритмапри постоянной форме мерцательнойтахиаритмии

Способен вызватьбронхообструкцию, проявляет отрица-тельноеинотропноедействие, ухудшает липидный спектр крови

Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки.

Сектраль

Селективный β-адреноблокаторссобственнойсимпатомиметическойактивностью (ВСА), маловлияетна частоту ритма в покое. Не ухудшает липидныйспектркрови

В больших дозах теряет селективностьдействия

Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг

ІІІ класс(удлинениепродолжительностипотенциаладействия)

Соталол(гилукор)

Мало побочных эф-фектов.Болеебезо-пасные, чем препара-тыІкласса, прижелудочковыхарит-мияхугрожают жизни

Может вызватьбради-кардию,гипотензию,пароксизмальнуюжелу-дочковуютахикардию,нарушениепроводи-мости сердца. Прояв-ляетнегативноеино-тропноедействие.

Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг

Амиодарон

(кордарон,амиокордин,аритмил)

Безопасен при разо-вом введении.Влияетнанаджелудочковыеижелудочковые нару-шенияритма.Имеют-сярекомендации от-носительноисполь-зованияпри хрониче-ской сердечнойнедос-таточности

При продолжительном введениивлияетна функцию щитовидной железы,вызываетпоражениеглаз, легких и прочие побочные эффекты

Разовоев/в– 1500 мг.Разовоеперорально– 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю

IV класс(блокада медленных кальциевых каналов)

Верапамил(изоптин,лекоптин,финоптин)

Высокий противоаритмиче-скийэффект приреципрок-ныхaV-узелковых пароксиз-мальныхтахикардиях.Испо-льзуется для контроля часто-тыритмапри постоянной форме мерцательнойтахи-аритмии

Угнетает синусовыйи aV-узлы. Проявляет отрицательныйино-тропныйэффект

Для в/ввведениядозы – 5-10 мг.Перорально– 40-80 мг 3-4 раза в сутки

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.