- •IV. Содержание темы: аритмии сердца Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
- •V. Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов разного типа
- •Синусовая тахикардия
- •Синусовая брадикардия
- •Экстрасистолия
- •Отдельные разновидности экстрасистол
- •Фибрилляция и трепетание предсердий
- •Клиническая терминология и классификация фибрилляции и трепетания предсердий
- •Минимальный объем обследования пациентов с фп
- •Дополнительное клиническое обследование
- •Тактика ведения больных с пароксизмами фп
- •Антитромботическая терапия
- •Тактика ведения больных с пароксизмом фп во время подготовки к восстановлению синусового ритма
- •Электроимпульсная терапия
- •Подготовка к плановой электрической кардиоверсии
- •Поддерживающая антиаритмическая терапия
- •Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фп
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Желудочковые тахикардии
- •Фибрилляция желудочков
- •V. Материалы активизации студентов во время чтения лекции
- •VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •VIII. Дополнительная литература, использованная преподавателем при подготовке лекции:
Тактика ведения больных с пароксизмом фп во время подготовки к восстановлению синусового ритма
Если во время приступа ФП нарушения гемодинамики и клинических симптомов нет, осуществляют плановое обследование с целью определения оптимальной программы ведения пациента. У 40-50% больных с приступами ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 72 часов. Вероятно, наибольшими являются шансы самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов без значительной органической патологии сердца, у которых ранее пароксизмы ФП прекращались самостоятельно. В таких случаях целесообразно ограничиться наблюдением на протяжении 1-2 суток, а в случае выраженной тахикардии – назначить препараты из группы β-адреноблокаторов и, возможно, седативное средство. В случае сохранения аритмии синусовый ритм восстанавливают антиаритмическими препаратами (ААП) или методом электрической кардиоверсии. Необходимо учитывать, что через феномен электрического ремоделирования предсердий шансы на восстановление синусового ритма в условиях продолжительного сохранения ФП уменьшаются.
Антиаритмические средства, применяемые чаще всего для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП
Препарат |
Насыщающая доза |
Поддерживающая доза |
Замечания |
Амиодарон |
150 мг на протяжении 10-30 мин. в/в |
1 мг/мин. на протяже-нии 6 часов в/в, далее 0,5 мг/мин. |
В/вформа:гипотензия, брадикардия, взаимодей-ствиеспрепаратами (варфарин,дигоксин,новокаинамид,хинидин) |
Пропафенон |
150-300 мг 3 раз в день п/о, 2 мг/кг на протяжении 10 мин.в/в(болюс) |
450-900 мг/сут.п/ов3 разделенных дозах |
Желудочно-кишечные побочные эффекты, арит-могенноедействие |
Новокаинамид |
5-15 мг/кг в/всоскоростью 0,2-0,4 мг/кг/мин. на протя-жении 10-15 мин. (до 1000 мг) |
2-6 мг/мин. в/в, потомв/м4-6 раз в сутки |
Желудочно-кишечные побочные эффекты (тош-нота), гипотензия |
Хинидинасульфат |
300-600 мг одновре-менно |
200-400 мг каждые 6 часов (20 мг/кг/сут) |
Желудочно-кишечные побочные эффекты (диа-рея), взаимодействие спрепаратами(дигоксин, β-адреноблокаторы,варфарин,амиодарон,циметидин), пируэт-тахикардия |
Электроимпульсная терапия
Выбор терапевтической тактики при ФП зависит, прежде всего, от состояния гемодинамики.
Неотложную электрическую кардиоверсию нужно осуществлять:
при пароксизме ФП с высокой ЧСС, на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;
при пароксизме ФП, который сопровождается симптомной гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью;
при тяжелой, персистирующей ФП, не поддающейся медикаментозному лечению.
2. Кардиоверсия у пациентов без признаков гемодинамичной нестабильности выполняется при наличии выраженных клинических симптомов ФП.
Тактика ведения пациентов с приступами ФП на фоне хронической сердечной недостаточности, в частности, решение вопроса о целесообразности и сроках электрической кардиоверсии, имеет определенные особенности.
Преимущества срочной кардиоверсии:
предотвращение электрического ремоделирования предсердий; улучшение состояния гемодинамики и уменьшение проявлений сердечной недостаточности в случае восстановления регулярного и более медленного ритма сердца; избежание применения препаратов с отрицательным инотропным действием для восстановления синусового ритма.
Недостатки срочной кардиоверсии:
низкая вероятность восстановления синусового ритма при повышении симпатичного тонуса и гиперкатехоламинемии; увеличение риска общей анестезии у пациентов с отеком легких или тяжелой сердечной недостаточностью; трудности установления времени начала ФП; риск „нормализационных” эмболий; высокая частота быстрого спонтанного восстановления ритма на фоне оптимизации состояния гемодинамики (приблизительно у 50% пациентов с ФП, возникшей впервые, ритм спонтанно восстанавливается на протяжении 24-48 часов); трудности контроля частоты сердечных сокращений при ФП у пациентов с сердечной недостаточностью.
Электрическая кардиоверсия при персистирующей ФП является более эффективной (80-98%), чем медикаментозная, и поэтому во многих случаях ей предоставляется преимущество как оптимальному методу планового восстановления синусового ритма.
Показания: неэффективность медикаментозной терапии; непереносимость антиаритмических средств или риск, связанный с их назначением; прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанное с тахиаритмией; данные о том, что только электрическая кардиоверсия была ранее эффективна для восстановления синусового ритма в случаях ФП.
Противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, острые инфекционные заболевания, некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.