2.4. Лечение остеопороза

Для лечения остеопороза рекомендуются препараты кальция в сочетании с кальцитонином при выраженном болевом синдроме; препараты витамина D3 под контролем содержания кальция в кро­ви; оссин (кореберон), остеохин при умеренно выраженном остеопорозе; анаболические стероиды (см. гл. "Лечение гиперпаратиреоза").

Лечение остеопороза должно проводиться в течение 12-18 ме­сяцев.

3. Диспансеризация

После лечения (в состоянии ремиссии) больные осматрива­ются эндокринологом 2-3 раза в год, офтальмологом, невропато­логом, гинекологом - 2 раза в год, психиатром - по показаниям.

Два раза в год производятся клинические анализы крови и мочи, определяется содержание в крови глюкозы, натрия, калия, кортизола или 17-ОКС, экскреция 17-КС с мочой.

Один раз в год производится компьютерная томография моз­га, при невозможности использования этого метода - рентгено­графия области турецкого седла.

Один раз в год производится рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника.

В период диспансерного наблюдения решается вопрос о не­обходимости продолжения лечения, а также о трудоспособности больного.

При полном регрессе симптомов болезни Иценко-Кушинга трудоспособность сохраняется, но не разрешаются тяжелые виды труда. После двусторонней адреналэктомии больные являются лицами, страдающими хронической надпочечниковой недостаточ­ностью и трудоспособность их резко ограничивается.

ІІ. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной (выпадение секреции антидиуретического гормона гипоталамусом) или относительной недостаточностью АДГ (нечувствительность к нему эпителия почечных канальцев).

Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) вырабатывается клетками супраоптического и паравентрикулярного ядер гипота­ламуса и транспортируется по аксонам нейрогипофизарного тракта в заднюю долю гипофиза, откуда поступает в кровь. Точкой при­ложения действия АДГ являются дистальные отделы канальцев почек, где под его влиянием повышается проницаемость клеточ­ных мембран для воды, что приводит к увеличению реабсорбции воды и уменьшению диуреза. Внутриклеточным медиатором АДГ является цАМФ.

АДГ является основным веществом, регулирующим осмолярность (осмотическое давление) жидкостей организма, он оказывает также сосудосуживающее действие. В головном мозге имеются специфические осморецепторы, реагирующие на колебания осмо­тического давления крови либо повышением, либо снижением секреции АДГ.

На секрецию АДГ оказывают регулирующее влияние много­численные факторы (таблица 2).

На рис. 2 представлены физиоло­гические эффекты АДГ. Инактивируется АДГ в печени и почках.

Таблица 2

Факторы, регулирующие секрецию антидиуретического гормона

Факторы, повышающие секрецию АДГ	Факторы, снижающие секрецию АДГ
Повышение осмолярности крови и других жидкостей организма	Снижение осмолярности крови и других жидкостей организма
Изменение ионного состава спинно­мозговой жидкости (снижение концен­трации (К+и Са++ и повышение Na+)	Снижение концентрации Na+ в спинно­мозговой жидкости
Уменьшение объема внеклеточной и внутри-сосудистой жидкости	Увеличение объема внеклеточной и внутри-сосудистой жидкости
Снижение артериального давления	Повышение артериального давления
Стимуляция ренин-ангиотензиновой системы	Угнетение активности ренин-ангиотензиновой системы
Повышение температуры тела и гипота­ламуса	Снижение температуры тела и гипота­ламуса
Лекарственные вещества:	Лекарственные вещества:
• стимуляторы -адренорецепторов	• блокаторы-адренорецепторов
• холиномиметики*	• холинолитики; стимуляторы -адреноре-цептеров
• фенобарбитал	• глюкокортикоиды
• карбамазепин (тегритол)	• этиловый спирт
• хлорпропамид	• морфин
• клофибрат	• резерпин
• цитостатики:	• хлорпромазин
- винкристин,	• дифенилгидантоин (дифенин)
- циклофосфамид

Рис. 2. Физиологические эффекты вазопрессина (АДГ).

Этиология

При несахарном диабете может быть абсолютная или относи­тельная недостаточность АДГ.

При абсолютной недостаточности АДГ снижена или отсутству­ет секреция этого гормона в гипоталамусе. При относительной недостаточности АДГ его секреция в ядрах гипоталамуса не сни­жена, но отмечается нечувствительность к нему дистальных по­чечных канальцев или повышенное его разрушение в печени.

Этиологическая классификация несахарного диабета

1.1. Абсолютная недостаточность АДГ (гипоталамо-гипофизарная форма несахарного диабета).

1.1.1. Идиопатический несахарный диабет.

1.1.2. Генетический семейный несахарный диабет.

1.1.3. Аутоиммунный несахарный диабет (аутоиммунное пораже­ние ядер гипоталамуса).

1.1.4. Инфекционно-воспалительное поражение гипоталамо-гипофизар-ной зоны (нейротропные вирусные инфекции, тубер­кулез, скарлатина, коклюш, тифозно-паратифозная инфекция, сифилис и др.).

1.1.5. Черепно-мозговые травмы с повреждением гипоталамо-гипофизарной зоны.

1.1.6. 0пухоли головного мозга (краниофарингома, менингиома, глиома, метастазы рака легких, молочной железы) и аденома ги­пофиза.

1.1.7. Операции в области гипоталамо-гипофизарной зоны.

1.1.8. Сосудистые повреждения (аневризмы) гипоталамо-гипофи­зарной зоны.

1.1.9. Несахарный диабет как проявление других эндокринных за­болеваний гипоталамо-гипофизарного генеза (адипозо-генитальная дистро-фия, болезнь Симмондса, болезнь Шиена, бо­лезнь Иценко-Кушинга).

1.1.10. Гранулематозное поражение гипоталамо-гипофизарной зо­ны (саркоидоз, гистиоцитоз).

1.1.11. Генерализованный ксантоматоз Хенда-Шюллера-Крисчена.

1.2. Относительная недостаточность АДГ (нечувствительность к АДГ - нефрогенный несахарный диабет).

1.2.1. Врожденная форма, связанная с Х-хромосомой, встречается лишь у мужчин.

1.2.2. Поражение почечных канальцев (амилоидоз, саркоидоз, ин­токсикация литием, метоксифлураном).

1.2.3. Гипокалиемия, гиперкальциемия (гиперпаратиреоз).

1.3. Относительная недостаточность АДГ вследствие усиленной его инактивации в печени, почках, плаценте.

Патогенез

Недостаточность АДГ вызывает снижение реабсорбции воды в дистальном отделе почечного нефрона и выделение большого ко­личества неконцентрированной мочи.

Полиурия приводит к общей дегидратации (дефициту внутри­клеточной и внутрисосудистой жидкости); развивается гиперосмолярность плазмы, что раздражает осморецепторы гипоталамуса;

возникает жажда.

Полиурия, обезвоживание, жажда - основные проявления де­фицита АДГ.

Клиническая картина

Несахарным диабетом болеют одинаково часто мужчины и женщины в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. При врожденных формах заболевание проявляется у детей с первых месяцев жизни. Несахарный диабет возникает остро и затем принимает хрониче­ское течение.

Основные симптомы заболевания следующие:

• жажда (количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 15 л в сутки);

• обильное, учащенное мочеиспускание (полиурия);

• общая дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, су­хость во рту, уменьшение слюно- и потоотделения);

• изменение функции желудочно-кишечного тракта (растяжение желудка из-за постоянной перегрузки водой, хронический га­стрит со сниженной секреторной функцией; хронический ко­лит, запоры);

• нарушение половых функций (нарушение менструальной функции у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин);

• отставание детей в росте, физическом и половом развитии;

• психоэмоциональные нарушения: головные боли, бессонница, эмоциональная лабильность; дети становятся плаксивыми, раз­дражительными;

• в случае невосполнения потерь жидкости (отсутствие воды, поражение центра жажды в гипоталамусе) наступает резко вы­раженная дегидратация (резкая слабость, головные боли, тош­нота, рвота, лихорадка, судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, коллапс, сгущение крови, повышение уровня мо­чевины, креатинина).

Степень выраженности клиники несахарного диабета зависит от степени недостаточности продукции АДГ. При маловыражен­ном дефиците АДГ клиника заболевания может быть слабо выра­женной.

Данные лабораторных исследований

1. OAK: без существенных изменений. При выраженной дегидра­тации - сгущение крови (эритроцитоз, повышение уровня ге­моглобина, лейкоцитоз).

2. ОАМ: низкая плотность, колеблющаяся от 1,001 до 1,003-1,004 кг/л.

3. БАК: возможно повышение содержания натрия, гиперосмолярность плазмы (больше 290 мосм/л).

4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга: возможно выявление опухоли, аденомы гипофиза.

5. Определение содержания в крови АДГ: при абсолютном дефи­ците - снижение, при относительном - норма или повы­шение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз несахарного диабета и психогенной жажды проводится на основании следующих признаков.

• Как правило, клиническая картина при психогенной жажде развивается постепенно, после стресса; при несахарном диабете начало острое.

• Проба с лишением жидкости (сухоедением) - проводится в условиях стационара, продолжительность пробы - 6-8 ч. Мочу собирают каждый час, измеряют ее количество и плотность;

После каждого литра выделенной мочи измеряют массу тела. При психогенной жажде лишение жидкости не ухудшает об­щего состояния больных, количество выделяемой мочи увели­чивается, плотность ее нормализуется. При несахарном диабете лишение жидкости ухудшает общее состояние больных, коли­чество выделяемой мочи не уменьшается, плотность ее не по­вышается, масса тела снижается.

• Проба с внутривенным введением 50 мл 2,5% раствора натрия хлорида в течение 45 мин. Мочу собирают катетером каждые 15 минут. У больных с психогенной жаждой повышение осмо­тической концентрации плазмы стимулирует секрецию АДГ, количество мочи уменьшается, плотность ее увеличивается. При несахарном диабете объем и плотность мочи не изменя­ются.

• Проба с мочегонными. Больной принимает внутрь 100 мг гипотиазида. При гипоталамо-гипофизарной форме несахарного диабета наступает парадоксальный эффект - уменьшается полиурия и повышается плотность мочи. При психогенной жажде количество выделяемой мочи увеличивается.

Дифференциальная диагностика несахарного и сахарного диа­бета представлена в главе «Сахарный диабет».

Кроме того, несахарный диабет следует дифференцировать с полиурией при ХПН, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостернизме. Эти заболевания имеют характерную симптоматику и по­этому легко дифференцируются (клиника этих заболеваний опи­сана в соответствующих главах).

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. Проба по Зимницкому с измерением количества мочи и ее плотности.

3. БАК: общий белок, белковые фракции, натрий, калий, каль­ций, мочевина, креатинин.

4. Нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия.

5. Компьютерная или магнитно-резонансная томография голов­ного мозга.

6. Определение содержания антидиуретического гормона в крови.

Лечение несахарного диабета

Несахарный диабет - синдром абсолютной или относитель­ной недостаточности антидиуретического гормона (АДГ), прояв­ляющийся мочеизнурением, жаждой, компенсаторным потребле­нием большого количества жидкости.

Лечебная программа при несахарном диабете:

1. Этиологическое лечение.

2. Заместительная терапия препаратами АДГ.

3. Лечение препаратами, стимулирующими секрецию и потен­цирующими действие АДГ.

4. Лечение нефрогенного несахарного диабета.

5. Водный режим.

1. Этиологическое лечение

В ряде случаев возможно полное излечение несахарного диа­бета при устранении причины, вызвавшей его. Наиболее часто это удается, если несахарный диабет обусловлен поражением гипоталамо-гипофизарной зоны при острых инфекционно-воспалительных процессах. В этом случае назначается лечение антибиотиками, противовоспалительными средствами, производится дегидратация головного мозга (внутривенное введение 10 мл 40% раствора уро­тропина 1 раз в день в течение 5-6 дней, при этом проявляется и противовоспалительный эффект; 10 мл 40% раствора глюкозы 1 раз в день в течение 6-8 дней).

При гемобластозах проводится цитостатическая терапия, при опухолях гипоталамо-гипофизарной зоны - хирургическое или лучевое лечение, при туберкулезе - специфическая противотубер­кулезная терапия, при сифилисе - противосифилитическое лече­ние.

После проведения этиологического лечения возможно вос­становление секреции гипоталамусом антидиуретического гормо­на.