- •IV. Текст лекции: і. Болезнь иценко-кушинга
- •1. Патогенетическое лечение
- •1.2. Хирургическое лечение
- •1.2.1. Транссфеноидольноя аденомэктомия
- •1.2.2. Адреналэктомия
- •1.2.3. Деструкция надпочечников
- •1.3. Медикаментозная терапия болезни Иценко-Кушинга
- •1.3.1. Препараты, подавляющие секрецию кортикотропина
- •1.3.2. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках
- •2. Симптоматическое лечение гиперкортицизма
- •2.1. Гипотензивная терапия
- •2.2. Лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии
- •2.3. Лечение стероидного сахарного диабета
- •2.4. Лечение остеопороза
- •3. Диспансеризация
- •2. Заместительная терапия
- •3. Лечение препаратами, стимулирующими секрецию и потенцирующими действие адг
- •4. Лечение нефрогенной формы несахарного диабета
- •5. Водный режим
- •Ііі. Гипофизарный нанизм
- •Этиологическая классификация дефицита соматотропин
- •1. Общеукрепляющая терапия
- •2. Лечение гормоном роста
- •3. Лечение анаболическими стероидными препаратами
- •4. Коррекция полового развития в пубертатном периоде и заместительная терапия половыми гормонами в постпубертатном периоде
- •5. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при вторичном гипотиреозе
- •6. Диспансеризация
- •Іv. Гипопитуитарный синдром
- •Дифференциальная диагностика пангипопитуитаризма
- •5. Симптоматическое лечение
- •6. Диспансеризация
- •Гипопитуитарные криз и кома
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
5. Водный режим
Больному несахарным диабетом рекомендуется свободный водный режим. Ограничение количества употребляемой жидкости приводит к выраженному обезвоживанию организма (в связи с продолжающимся обильным диурезом) и резкому ухудшению состояния больного.
Ііі. Гипофизарный нанизм
Гипофизарный нанизм - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом соматотропина и гонадотропинов, что приводит к задержке роста скелета (рост взрослых мужчин менее 130 см, женщин - менее 120 см), органов, тканей и половому недоразвитию.
Этиология и патогенез
При абсолютном дефиците соматотропина имеет место недостаточная секреция соматотропина аденогипофизом. Это может быть обусловлено поражением гипоталамуса (дефект нейроцитов, вырабатывающих соматолиберин), гипофиза (дефект или отсутствие секреции соматотропина), дефектом гена, контролирующего синтез соматотропина.
При относительном дефиците соматотропина секреция соматотропина аденогипофизом нормальная, но имеет место дефект системы тканевых месенжеров, опосредующих действие соматотропина (соматомедины или инсулиноподобные факторы роста) или дефект клеточных рецепторов соматотропина.
Причины дефицита соматотропина отражены в классификации.
Этиологическая классификация дефицита соматотропин
(В.А.Петеркова и соавт., 1995)
1.1.Врожденнный дефицит соматотропина.
1.1.1 .Наследственнный:
• Тип IA: делеция гена соматотропина, аутосомно-рецессивный тип наследования.
• Тип 1Б: аутосомно-рецессивный тип наследования.
• Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования.
• Тип III: Х-сцепленая рецессивная форма наследования.
1.1.2.Идиопатический дефицит соматолиберина и, следовательно, соматотропина.
1.1.3.Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы:
• Патология срединной трубки:
• анэнцефалия;
• голопрозэнцефалия;
• септо-оптическая дисплазия.
• Дисгенез гипофиза:
• врожденная аплазия гипофиза;
• врожденная гипоплазия гипофиза;
• эктопия гипофиза.
Приобретенный дефицит соматотропина.
1.2.1.Опухоли гипоталамуса и гипофиза:
• краниофарингиома;
• гамартома;
• нейрофиброма;
• герминома;
• аденома гипофиза.
1.2.2.0пухоли других отделов мозга:
• глиома зрительного перекреста.
1.2.3.Травмы:
• черепно-мозговая травма;
• хирургическое повреждение гипофизарной ножки.
1.2.4.Инфекции:
• вирусный бактериальный энцефалит, менингит;
• неспецифический (аутоиммунный) гипофизит.
1.2.5.Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия, синдром «пустого» турецкого седла.
1.2.6.Сосудистая патология:
• аневризмы сосудов гипофиза;
• инфаркт гипофиза.
1.2.7.0блучение головы и шеи:
• лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;
• другие опухоли головы и шеи;
• общее облучение всего тела.
1.2.8.Токсические последствия химиотерапии.
1.2.9.Инфильтративные процессы:
• гистиоцитоз;
• саркоидоз.
1.2.10. Транзиторный:
• конституционная задержка роста и пубертата;
• психосоциальный (депривационный) нанизм.
1.3. Периферическая резистентность к действию соматотропина.
1.3.1.Дефицит рецепторов соматотропина:
• синдром Ларона;
• карликовость пигмеев.
1.3.2. Биологически неактивный соматотропин.
1.3.3. Резистентность к соматомединам.
Наиболее частые формы дефицита соматотропина - идиопатическая (при отсутствии какой-либо специфической патологии гипоталамо-гипофизарной области) и наследственная.
Клиническая картина
При рождении дети, страдающие гипофизарным нанизмом, имеют такие же рост и массу тела, как и здоровые дети. Заболевание распознается в возрасте 2-3 лет, когда дети начинают отставать в росте от своих сверстников.
О гипофизарном нанизме можно думать, когда отставание в росте составляет не менее 25-30% от среднего роста, свойственного данной возрастной группе или когда рост ребенка более, чем на 3 стандартных отклонения не достигает среднего роста в популяции для данного хронологического возраста и пола.
У детей с дефицитом соматотропина скорость роста значительно ниже 3 перцентили и не превышает 4 см в год. Характерно пропорциональное телосложение ребенка.
Кожа больных тонкая, нежная, может быть несколько сухая. Лицо «кукольное», волосы тонкие, голос высокий. Часто встречается избыток массы, однако в возрасте 1-2 года ожирение не характерно. Мышечная система развита слабо. Нарушено развитие и смена зубов. Скелет и внутренние органы малых размеров.
Артериальное давление, как правило, снижено.
Наружные и внутренние половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки не появляются. У мужчин может обнаруживаться крипторхизм. Гипофизарные карлики бесплодны.
У многих больных могут определяться симптомы гипотиреоза (сухость кожи, брадикардия, зябкость, запоры), но они выражены незначительно, по крайней мере, в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе.
Умственное развитие при отсутствии гипотиреоза нормальное, память хорошая, однако сохраняется эмоциональный инфантилизм.
Данные лабораторных исследований
1. ОА крови и мочи без особенностей.
2. БАК без особенностей, однако у некоторых больных отмечается снижение содержания общего белка и альбуминов.
3. Гормональная диагностика дефицита соматотропина.
• Исходный уровень соматотропина в крови снижен, однако однократного исследования недостаточно, так как низкие величины можно получить даже у здоровых детей.
• Изучение ритма секреции соматотропина в течение суток. Уровень соматотропина определяют в пробах крови, взятых в покое в течение суток каждые 20-30 минут через постоянный венозный катетер. Рассчитывают среднюю концентрацию соматотропина, время появления и число пиков. Диагностическим для дефицита соматотропина считают его интегральный уровень менее 3,2 нг/мл, интегральный ночной уровень соматотропина менее 0,7 нг/мл также указывает на его дефицит (в норме во время сна уровень соматотропина повышается).
• Соматотропин-стимулирующие пробы (таблица 3) основаны на способности фармакологических препаратов стимулировать секрецию соматотропина (В.А.Петеркова и соавт., 1995). Чаще всего используются пробы с инсулином, клофелином, аргинином, соматолиберином, L-дофамином, глюкагоном. Любой из этих стимуляторов приводит к значительному выбросу соматотропина (содержание в крови выше 10 нг/мл) у здоровых детей. Соматотропная недостаточность диагностируется в случае пика содержания соматотропина менее 7 нг/мл, частичный дефицит соматотропина - от 7 до 10 нг/мл. Для подтверждения диагноза синдрома Ларона (карликовость, обусловленная дефицитом рецепторов соматотропина и характеризующаяся нормальным или повышенным уровнем соматотропина в ходе стимулирующих проб) применяют тест с определением содержания в крови соматомедина-С (инсулиноподобного фактора роста - 1). В течение 5 дней больному вводят генно-инженерный соматотропин, до и после его введения определяют уровень соматомедина-С. При синдроме Ларона содержание его в крови не увеличивается.
• Определение в крови уровня инсулиноподобных факторов роста (ИФР). У больных гипофизарным нанизмом значительно снижено содержание в крови ИФР-1 (соматомедин С) и ИФР-II.
Таблица 3
Соматотропин-стимулирующие пробы
Препарат |
Доза и метод введения |
Время взятия проб крови |
Пик выбро- са СТГ |
Побочные эффекты
|
Инсулин |
внутривенно |
15c,30,45,60, 90, 120 мин |
30-60 мин |
Гипогликемия |
Клофелин |
0.15 мг/м2 внутрь |
30 с, 60, 90, 120, 150 мин |
90-120 мин |
Артериальная гипо- тензия, сонливость |
Соматолиберин |
1 мкг/кг внут-ривенно |
30 с, 60, 90, 120 мин |
30-60 мин |
|
L-Дофа |
125 мг (масса тела < 15кг), 250 мг (масса тела 15-30 кг). 500 мг (масса тела >30 кг) внутрь |
45 с. 60, 90, 120, 150 мин |
45-90 мин |
Тошнота, рвота, головная боль |
L-аргинин |
0.5г/кг1 0%-ный раствор внутривенно, в течение 30 мин |
30 с, 60, 90, 120, 150 мин |
30-60 мин |
Гипогликемия, покраснение лица |
Глюкагон |
100 мкг/м2 внутримышеч-но |
90 с. 120, 150, 180 мин |
120-180 мин |
Тошнота, рвота, поздняя гипоглике- мия |
4. Рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла
При гипофизарном нанизме турецкое седло малых размеров, при кранифарингиоме и аденоме гипофиза отмечается истощение и порозность его стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления, признаки повышенного внутричерепного давления (усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов).
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга
При идиопатическом гипофизарном нанизме выявляется гипоплазия гипофиза, разрыв гипофизарной ножки, эктопия гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо выявляют аденому гипофиза.
6. Рентгенография костей кисти
Метод используется для оценки костного возраста (степени созревания костей). Характерно отставание костного возраста от хронологического более, чем на 2 года.
7. Определение содержания в крови гонадотропинов, тиреотропина, кортикотропина, кортизола, половых гормонов, Т3, Т4. У больных гипофизарным нанизмом отмечается снижение содержания в крови половых гормонов. Нередко наблюдается умеренный дефицит тиреотропина и тиреоидных гормонов. В таблице 4 представлены диагностические критерии гипофизарного нанизма.
Таблица 4
Диагностические критерии гипофизарного нанизма
Критерий |
Описание |
1. Анамнез |
• нормальный рост и масса тела при рождении, задержка роста с 2-3-летнего возраста |
2. Жалобы |
• отставание в росте |
3.Антропометрические данные |
• скорость роста менее 4 см в год • отставание в росте на 25-30% по сравнению с возрастными нормами • пропорциональное телосложение • избыточная масса тела (более выражена у школьников) • мелкие черты лица |
4. Половое развитие |
• выраженный гипогонадизм • высокий тембр голоса |
5. Костный возраст |
• отставание костного возраста от паспортного более двух лет |
6.Соматотропная функция гипофиза |
• уровень соматотропина в крови на фоне стимуляции менее 7 нг/мл • снижение содержания в крови соматомединов |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика гипофизарного нанизма представлена в таблице 5.
Таблица 5
Дифференциальный диагноз различных форм карликовости
Заболевание |
Отличительные признаки |
Гипофизарный нанизм |
Дети рождаются с нормальными массой тела и ростом, отставание в росте с 2-3-летнего возраста, пропорциональное телосложение, задержка созревания костей, половой инфантилизм, нередко - гипотиреоз, сниженная соматотропная функция гипофиза |
Примордиальный нанизм (семейный, расовый, здоровая карликовость) |
Рождаются карлики, степень низкорослости крайне выражена, костный возраст совпадает с паспортным, половое развитие нормальное, функция эндокринных желез в норме. Соматотропная функция гипофиза нормальная, отсутствует чувствительность тканей к соматотропину |
Нанизм Ларона (нанизм пигмеев) |
Степень карликовости резко выражена, телосложение правильное, нарушений функций других эндокринных желез нет, половое развитие нормальное, содержание соматотропина в крови нормальное или повышенное. Заболевание связано с дефицитом соматомединов |
Хондродистрофия |
Карликовый рост, непропорционально короткие руки и ноги, ноги искривлены, нормальное развитие скелета, туловища, нормальное половое развитие, нет нарушений функций эндокринных желез, соматотропная функция гипофиза нормальная |
Болезнь Дауна (монголоидная карликовость) |
Характерный внешний вид: раскосые глаза, бессмысленное выражение лица, дебильность, гипогенитализм, Пороки развития, содержание соматотропина в крови нормальное |
Тиреогенный нанизм |
Симптомы гипотиреоза, снижение интеллекта, резкое снижение содержания тиреоидных гормонов в крови |
Синдром Шерешев-ского-Тернера (хро- мосомная анома-лия, кариотип 45 ХО) |
Характерен внешний вид: короткая шея с крыловидными складками, пороки развития внутренних органов, полидактилия, «третье веко», половой инфантилизм, половой хроматин отрицательный. Уровень соматотропина в крови нормальный |
Соматогенный нанизм |
Хронические заболевания печени, сердца, почек, легких, пищеварительной системы, недостаточное питание. Нормальное половое развитие или некоторая его задержка. Соматотропная функция гипофиза нормальная |
Семейная низко- рослость |
Степень низкорослости слабо выражена, не соответствует критериям карликового роста. Соматотропная функция гипофиза нормальная. Нет нарушений функции других эндокринных желез. Костный возраст соответствует паспортному |
Программа обследования
1. ОА крови, мочи.
2. БАК: содержание в крови общего белка, белковых фракций, глюкозы, кальция, калия, натрия.
3. Исследование гормонального статуса: содержание в крови соматотропина, пробы со стимуляцией соматотропной функции гипофиза, содержание в крови Т3, Т4, тиреотропина, кортикотропина, гонадотропинов, половых гормонов, кортизола, соматомединов.
4. Рентгенография черепа и области турецкого седла, компьютерная томография черепа.
5. Нейроофтальмологическое исследование: острота и поля зрения, состояние глазного дна.
6. Рентгенография костей кисти для определения костного возраста.
7. При необходимости определение полового хроматина и кариотипа.
Лечение гипофизарного нанизма
Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость) - резкое отставание в росте и физическом развитии с абсолютным дефицитом гормона роста вследствие нарушения его биосинтеза при патологии гипофиза или вследствие нарушения гипоталамической регуляции функции гипофиза.
Лечебная программа при гипофизарном нанизме:
1. Общеукрепляющая терапия.
2. Лечение гормоном роста.
3. Лечение анаболическими стероидными препаратами.
4. Коррекция полового развития в пубертатном периоде и заместительная терапия половыми гормонами в постпубертатном периоде.
5. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при гипотиреозе.