- •IV. Содержание лекции:
- •Фитотерапия
- •Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции
- •Осложнения инсулинотерапии
- •Синдром передозировки инсулина (синдром сомоджи) – схпи
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •Эталоны ответов к тестовому контролю по теме:
- •VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
Тема лекции:
«Современные методы лечения сахарного диабета. Перспективные направления поиска новых методов лечения диабета. Осложнения, связанные с лечением сахарного диабета» - 2 часа
І. Актуальность темы. Обоснование темы
Лечение больных сахарным диабетом является сложной задачей, требующей, помимо достаточной подготовки врача, активного участия в лечении и самого больного. Особенностью лечения при сахарном диабете является его индивидуализация, которая определяется не только уровнем глюкозы в крови и в моче, состоянием компенсации или декомпенсации обменных процессов, но также наличием и выраженностью диабетической ангиопатии, патологии других органов и систем, величиной энергозатрат, профессией больного и многими другими факторами.
Состояние больных сахарным диабетом должно постоянно контролироваться врачом. Однако отсутствие эндокринологов во многих сельских районных больницах не позволяют больным получать своевременную консультацию. В силу этого знание диабетологии является крайне необходимым для участковых терапевтов и педиатров. Не менее необходима соответствующая подготовка по диабетологии больных, знание ими особенностей диеты, взаимодействие продуктов, влияние физической нагрузки на углеводный обмен, времени действия сахароснижающих препаратов и других вопросов, касающихся течения и лечения сахарного диабета у детей. Весьма важно определить тактику индивидуального лечения детей и подростков, проводить профилактику его осложнений.
ІІ. Цели лекции:
Учебные:
1. Усвоить методы лечения сахарного диабета с учетом его типа, клинического течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
2. Уметь определить состояние компенсации
3. Назначить диету, рассчитать энергетическую ценность и химический состав пищи с учетом массы тела, затрат энергии, пола и возраста больного
4. Определить показания и противопоказания к назначению сахароснижающих препаратов, инсулина
5. Иметь представление о синдроме хронической передозировки инсулина и его лечении
6. Знать осложнения инсулинотерапии при приеме сахароснижающих препаратов
7. Уметь назначить фитотерапию и физическую нагрузку
Воспитательные:
1. Сформировать деонтологические представления при работе с больным сахарным диабетом
2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий
ІІІ. План и организационная структура лекции:
Основные этапы лекции и их содержание |
Цели в уровнях абстракции |
Тип и оснащение лекции |
Распределе-ние времени |
1.Подготовительный этап: Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации |
|
|
3%
2% |
2.Основной этап: Изложение лекционного материала План: 1. Основные принципы лечения боль-ных сахарным диабетом 2. Диетотерапия, рассчет калоража и химического состава, ее особенности в зависимости от типа диабета 3. Сахарозаменители 4. Гликомодуляторы 5. Бигуаниды. Механизм действия и противопоказания 6. Производные сульфанил млчевины Механизм действия и противопоказания 7. Инсулинотерапия. Механизм дей-ствия инсулина. Показания к инсулино-терапии. Расчет дозы инсулина и ее коррекция. Осложнения инсулинотерапии. Современные средства введения инсулина: шпирц-ручки и инсулиновые помпы 8. Фитотерапия 9. Физическая активность в комплекс-ном лечении сахарного диабета 10. Перспективы лечения сахарного диабета
|
І
ІІ ІІ ІІ
ІІ
ІІ
ІІ ІІ
ІІ
|
Таблицы, схемы, кодо-граммы |
90% |
3.Заключительный этап: Резюме лекции. Общие выводы Ответы лектора на возможные вопросы Задания для самоподготовки студентов |
|
|
5% |
Вопросы:
критерии компенсации сахарного диабета
Диета при сахарном диабете
Определение понятия „сахарная ценность пищи, гликемический профиль, гликозурический профиль”
Фармакодинамика инсулина и сахароснижающих препаратов
Показания и противопоказания к их назначению
Характеристика препаратов инсулина
Схемы инсулинотерапии
Методика самоконтроля больных сахарным диабетом
IV. Содержание лекции:
Основным принципом лечения больных сахарным диабетом является максимальная нормализация нарушенных обменных процессов, то есть достижение компенсации. Этим мы предупреждаем развитие острых и хронических осложнений, восстанавливаем или сохраняем трудоспособность и нормализуем массу тела. Идеальными критериями компенсации является нормогликемия натощак, аглюкозурия и максимальный подъем гликемии в течение суток не более 8,0 ммоль/л. У больных с лабильным течением диабета или при наличии у них выраженной ИБС, церебрального атеросклероза или гипертонической болезни гликемия натощак может быть до 7,0 ммоль/л, в течение суток до 11,0 ммоль/л, а суточная глюкозурия не должна превышать 10% от сахарной ценности пищи. Сахарная ценность пищи состоит из 100% съеденных углеводов и 50% белков.
Основным методом лечения больных сахарным диабетом 2 типа является диетотерапия.
К диете больного сахарным диабетом предъявляются следующие требования:
1) полноценный физиологический состав основных пищевых ингредиентов,
2) расчет суточной энергетической ценности (с учетом массы тела, возраста, пола, профессии),
3) ограничение в рационе глюкозосодержащих продуктов и животных жиров, дополнительное включение продуктов, богатых липотропными веществами и клетчаткой,
4) строгое соблюдение режима приема пищи в течение дня, особенно при введении инсулина.
Для определения суточной калорийности пищи обычно исходят из энергетических затрат больного, его возраста, пола и «идеальной» или должной массы тела. Ориентировочные энергозатраты при различных режимах физической активности приведены в таблице 1.
Таблица 1
Активность |
Энергозатраты, ккал/кг |
Полный покой |
20-25 |
Легкий физический труд |
25-30 |
Физический труд средней интенсивности или умственный труд |
30-35 |
Тяжелый физический труд |
40-45 |
Очень тяжелый физический труд |
50-60 |
Следует заметить, что тяжелый физический труд, требующий энергозатрат более 40 ккал/кг в сутки, противопоказан больным сахарным диабетом.
Энергозатраты женщин приблизительно на 15-20% меньше, чем у мужчин, а при расчете суточного калоража детям необходимо исходить из расчета 50-55 ккал/кг.
Для вычисления «должной» массы тела используют следующие показатели:
-
Рост пациента
Должная масса тела
Индекс Брока
156-165
166-175
176-185
186 см и более
рост – 100
рост – 105
рост – 110
рост - 115
Или так:
-
мужчины = (рост – 100) – 10%
женщины = (рост – 100) – 15%
Индекс массы тела (ИМТ) Кетле:
и
МТ = масса тела (кг)
рост (м2)
Нормальная масса = 20-24,9 кг/м2
Избыток массы = 25-29,9 кг/м2
Ожирение 1 ст. = 30-34,9 кг/м2
Ожирение 2 ст. = 35-39,9 кг/м2
Ожирение 3 ст. = 40 кг/м2 и более.
Для определения процента содержания жировой ткани в организме пользуются следующими формулами:
- для мужчин: 1,48 × ИМТ – 7,0
- для женщин: 2,218 × ИМТ – 10,13
Кроме того, широко используются специально разработанные таблицы, учитывающие возраст, пол, конституцию и рост.
Ориентировочно расчет энергетических потребностей организма в состоянии полного покоя (основной обмен) можно проводить с учетом фенотипа больного (таблица 2).
Таблица 2
-
Фенотип
Количество жира в массе тела, %
Необходимое количество энергии, ккал/кг/сутки
Худой
Нормальный
Ожирение 1-2 ст.
Ожирение 3-4 ст.
5-10
20-25
30-35
40
25
20
17
15
Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного сахарным диабетом не отличается от такового для здорового человека, то есть около 60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% - за счет жиров и 16% - за счет белков или 50, 30 и 20% соответственно.
Способ приготовления пищи зависит от вкусовых потребностей пациента.
Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное введение углеводов, количество приемов пищи – 5-6 раз в день, а распределение углеводов в течение дня следующее: завтрак – 20, второй завтрак – 10%, обед – 30%, полдник – 10%, ужин – 20%, второй ужин – 10%.
При составлении меню больному сахарным диабетом желательно учитывать индивидуальные вкусовые потребности пациента и наличие сопутствующей патологии. Для ускорения подбора необходимого рациона для каждого больного можно пользоваться специально разработанными наборами продуктов, отличающихся лишь объемом в зависимости от суточного калоража.
При обоих типах СД следует придерживаться следующих принципов диетотерапии:
1) ограничение приема легкоусвояемых углеводов, так как из-за их быстрого всасывания в кишечнике значительно повышается гликемия и возникает значительная глюкозурия;
2) пища должна содержать нерафинированные углеводы с достаточным содержанием клетчатки;
3) углеводы распределяются между приемами пищи относительно равномерно на протяжении дня;
4) пища должна содержать небольшое количество жиров (25-30%), половина которых должна быть растительного происхождения;
5) калорийность диеты должна быть адекватной энергозатратам больного.
Диетотерапия при СД-1 имеет свои особенности:
1) суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство массы тела;
2) в диете необходимо поддерживать постоянство:
- калорийность,
- соотношение основных компонентов пищи, времени приема пищи;
3) обязательный дополнительный прием углеводов перед физической нагрузкой;
4) при проведении интенсифицированной инсулинотерапии количество принимаемых углеводов должно соответствовать дозе инсулина короткого действия.
Особенности диетотерапии при СД-2:
1) гипокалорийная диета с целью снижения массы тела у полных больных;
2) допускаются незначительные отклонения суточной калорийности ежедневного соотношения основных компонентов и времени приема пищи;
3) лишь на фоне приема сульфаниламидных сахароснижающих препаратов (ССП) необходимо:
- строгое поддержание постоянной части углеводов в каждом приеме пищи не менее, чем при 3-разовом питании, дополнительно принимать углеводы перед физической нагрузкой:
- ограничиваются жиры в диете лиц с ожирением и пожилого возраста,
- назначению ССП предшествует диетотерапия.
Для удобства подсчета необходимого количества углеводов, а также при замене одного продукта другим можно пользоваться так называемой хлебной единицей (ХЕ).
Одна ХЕ = 10-12 г углевода и соответствует количеству углеводов в стандартном куске хлеба толщиной 1 см и по площади занимающего срез батона или ½ среза буханки черного хлеба. Так, например, одна ХЕ содержится в:
- молоке, кефире, сливках – 1 стакан (250 мл),
- хлеб любой – 1 кусок (25,0 г),
- крупа любая, сухая – 1 ст. ложка (15,0 г),
- вермишель, лапша – 1,5 ст.л. (15,0 г),
- сахар-песок – 1 ст.л. (12,0 г),
- сахар-рафинад – 2,5 кусочка (12,0 г),
- картофель – 1 средний клубень (60,0 г),
- картофельное пюре – 1 ст. л. с верхом,
- картофель жареный – 1,5-2 ст.л. (40,0 г),
- груша – 1 шт. – небольшая (90,0 г),
- арбуз – 400,0 г (с кожурой),
- мандарины – 1 шт. (150-170,0 г),
- яблоко – 1 шт. (100,0 г),
- земляника, смородина – 1 чайная чашка (140-160 г),
- пиво – 1 стакан (250 мл),
- сок яблочный – 90 г
и т.д.
Потребность инсулина на одну ХЕ индивидуальна для каждого больного и рассчитывается в соответствии с гликемическим профилем, но основная закономерность сохраняется: утром потребность в инсулине самая большая (примерно 2 ед. на 1 ХЕ), а затем постепенно снижается (1,5 и 1 ед. на 1,2 ХЕ). Съедать за один раз более 6-8 ХЕ не рекомендуется, так как экзогенный инсулин не сможет вовремя снизить гипергликемию, а можно съесть дополнительно 1 ХЕ без увеличения дозы инсулина.
Дневной рацион обычно распределяется таким образом:
- завтрак – 3-4 ХЕ.
- второй завтрак – 1-1,5 ХЕ,
- обед – 5-6 ХЕ,
- полдник -1-1,5 ХЕ,
- ужин – 3-4 ХЕ,
- на ночь – 1-1,5 ХЕ.
Для физического труда требуется 24-25 ХЕ в сутки (для ИТР: мужчин – 20-21 ХЕ, женщин – 18-19 ХЕ.
Ограничение ХЕ до 10-12 в день поможет сбросить лишний вес.
Сахарозаменители
В связи с необходимостью исключения или резкого уменьшения количества принимаемых сладостей больными сахарным диабетом используются различные сахарозаменители.
Все сахарозаменители подразделяются на две основные группы:
калорийные или энергоемкие (сорбит, ксилит, фруктоза),
бескалорийные или энергоемкие (сахарин, аспартам и др.).
Сорбит рекомендуется употреблять до 30 г/сутки. В такой дозе он существенно не влияет на уровень гликемии и не оказывает послабляющего эффекта. При длительном применении после 3-4 месяцев употребления целесообразен месячный перерыв.
Ксилит следует принимать в дозе до 0,5 на 1 кг массы тела в период стойкой компенсации сахарного диабета. В педиатрической практике его применение должно быть ограниченным.
Фруктоза отличается хорошими вкусовыми качествами, обладает антикетогенными свойствами. Способствуя депонированию гликогена в печени, фруктоза уменьшает частоту и тяжесть гипогликемий у больных с лабильным течением сахарного диабета. Суточная доза ее не должна превышать 30-50 г.
Сахарин в дозе до 2,5 мг/кг массы тела даже при длительном употреблении, как правило, не оказывает побочного действия. Выпускается в таблетках по 40 мг (12 мг сахарина эквивалентны 1 чайной ложке сахара). Его лучше добавлять в готовую пищу, так как при термической обработке сахарин придает ей горький вкус, а во рту может ощущаться металлический привкус.
Аспартам (дулцимет, сладекс, путрасвит) в 200 раз слаще сахарина. Он улучшает вкус сахарина. Противопоказан больным фенилкетонурией. Суточная доза его не должна превышать 40 мг/кг массы тела.
Ацесульфам калия по структуре очень близок к сахарину, стойкий к термической обработке, не теряет своих вкусовых качеств при кипячении, поэтому может применяться при приготовлении различных блюд и консервировании.
Цикламат в 30-50 раз слаще сахара. Его часто сочетают с сахарином для устранения горького привкуса последнего. Нельзя применять его при беременности и во время лактации. Суточная доза не превышает 11 мг/кг массы тела.
Мальтит – производное сорбита (имеет приятный вкус и хорошо усваивается организмом).
Лактит – не влияет на уровень гликемии, так как не расщепляется в кишечнике из-за отсутствия у человека специфических ферментов. Следует подчеркнуть, что применение сахарозаменителей показано, в первую очер6едь, больным инсулиннезависимым сахарным диабетом с избыточной массой тела.
Компенсация сахарного диабета одной диетой достигается примерно у 20% больных, остальным же необходимо назначать либо таблетированное сахароснижающее средство, либо инсулин.
В зависимости от химической природы пероральные подразделяются на две группы: производные сульфанилмочевины и бигуаниды.
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФАНИЛМОЧЕВИНЫ (ПСМ)
Механизм действия:
Стимуляция секреции инсулина β-клетками,
Уменьшение продукции глюкозы в печени, увеличение синтеза и накопления гликогена в печени,
Усиление действия глюкозы на секрецию инсулина,
Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов,
Потенцирование действия инсулина:
а) инактивация инсулиназы;
б) освобождение инсулина от связи с антителами и белками крови.
6. Уменьшают поступление глюкагона в кровь в связи с ингибированием его секреции α-клетками,
7. Нормализует пострецепторный механизм действия инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт ее в клетку,
8. Антилиполитическое действие.
Показания к применению:
1. ИНЗСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии,
2. При вторичной сульфаниламидорезистентности в сочетании с инсули-нотерапией или бигуанидами,
3. У тучных больных при исчезновении эффекта от бигуанидов (возможно сочетание с последними),
4. Аллергия к инсулину,
5. Инсулинорезистентность при ИЗСД (добавление к инсулину производных сульфанилмочевины позволяет в ряде случаев уменьшить суточную дозу инсулина за счет внепанкреатических механизмов ПСМ),
6. ИЗСД, характеризующийся лабильным течением (присоединение ПСМ типа гликлазида позволяет перевести лабильное течение в стабильное).
Противопоказания:
Прекоматозные и коматозные состояния,
Беременность и лактация,
Сульфаниламидорезистентность,
Почечная глюкозурия,
Диабетическая гангрена нижних конечностей,
Заболевание печени, сопровождающееся печеночной недостаточ-ностью,
Заболевание почек, сопровождающееся почечной недостаточностью,
Аллергия к определенным сульфаниламидам,
Склонность к гипогликемиям,
ИЗСД (в качестве монотерапии),
Полостные хирургические вмешательства.
Побочные действия:
1. Диспептические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры),
2. Холестаз (при приеме хлорпропамида),
3. Задержка жидкости (повышение секреции антидиуретического гормона) при лечении хлорпропромидом, что может приводить к гипонатриемиям,
4. Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз,
5. Гипотиреоз,
6. Аллергические проявления (крапивница, дерматит, кожный зуд, отек Квинке, очень редко – синдром Лайелла),
7. Сульфаниламидорезистентность,
8. Гипогликемические состояния,
9. Антабусный эффект.
Препараты, изменяющие действия ПСМ:
1. Усиливающие гипогликемическую активность ПСМ посредством изменения их фармакокинетики:
- клофибрат,
- салицилаты,
- некоторые сульфаниламидные препараты.
2. Имеющую собственную гипогликемическую активность:
- салицилаты,
- гуанитидин,
- ингибиторы МАО,
- β-блокаторы,
- алкоголь.
3. Антагонисты СМ:
а) укорачивающие период полужизни, ускоряя метаболизм:
- хроническое употребление алкоголя,
- рифампицин.
б) имеющие внутреннюю гипергликемическую активность:
- диуретики (тиазиды, фуросемид),
- эпинефрин,
- эстрогены,
- глюкагон,
- глюкокортикоиды,
- индометацин,
- изоланид,
- никотиновая кислота,
- фенитоин,
- L-тироксин.
Подбор дозы препаратов сульфанилмочевины можно начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая до необходимой или с максимальной (при исходно высоких гликемии и глюкозурии) с последующим снижением до той дозы, которая поддерживает нормогликемию и аглюкозурию. Дозировка препаратов не должна превышать их максимальной дозы, так как дальнейшее увеличение дозы ССП не приводит к усилению сахароснижающего эффекта. А лишь увеличивает риск развития побочного действия.
Сколько лет используются сульфаниламиды (СА) – столько же лет проблеме вторичной резистентности к ним. ВСР следует диагностировать тогда, когда не удается достичь компенсации обмена веществ, несмотря на исчерпывание всех диетических мероприятий и применения максимальных доз глибенкламида (20 мг). При этом содержание глюкозы натощак превышает 10 ммоль/л. Причиной истинной ВСР является значительное уменьшение продукции эндогенного инсулина, связанного с уменьшением числа β-клеток островков Лангерганса.
Если у больного с ВСР имеется ожирение, то в этом случае использование гипокалорийной диеты и потеря массы тела увеличивают чувствительность к инсулину, что приводит к снижению гликемии. Такой результат возможен, если длительность заболевания составляет несколько лет. С увеличением давности болезни шансы на использование одних лишь СА значительно хуже. Существуют следующие возможности преодоления ВСР:
1 – комбинированная терапия СА и бигуанидами,
2 – комбинированная терапия СА и инсулином,
3 – монотерапия инсулином.
Сочетание СА и бигуанидов имеет свои преимущества и используется давно. В случае развития ВСР подключение бигуанидов к СА приводит к повышению чувствительности тканей-мишеней к инсулину. Что позволяет в течение некоторого времени избегать инсулинотерапии и обходиться ограниченным количеством эндогенного инсулина, стимулирующего СА, которые при этом назначаются в максимальной дозе, а доза бигуанидов должна быть умеренной и повышаться каждые 7-10 дней до достижения удовлетворительного состояния или возникновения побочных действий.
Шансы на успех комбинированной терапии зависят от возраста больных: они минимальны у лиц до 40 лет и значительно возрастают после достижения этого возраста.
Если же комбинированная терапия СА и бигуанидами не дает желаемого результата или возникают побочные действия, препятствующие дальнейшему лечению, то можно использовать другой вид терапии: СА + инсулин. Четыре взаимосвязанных аспекта оправдывают использование инсулина и СА:
- во-первых, этот тот факт, что у части больных с ВСР не удается достичь контроля метаболизма, несмотря на использование высоких доз одного инсулина;
- во-вторых, это данные о том, что инсулинотерапия улучшает секреторную функцию β-клеток и их стимуляцию СА;
- в-третьих, это надежда на то, что с помощью данного сочетания удастся легче восстановить физиологический тип секреции инсулина;
- в-четвертых, такая комбинация позволяет избежать экзогенного гиперинсулизма и обойтись однократным введением инсулина в сутки.
При назначении такой комбинированной терапии следует руководство-ваться следующим алгоритмом: необходимо продолжать лечение максимальными дозами глибенкламида и дополнительно утром назначается 6-8 ед. инсулина промежуточного действия. При необходимости дозу инсулина увеличивают каждые 3-4 дня до 24-28 ед. в сутки. Если доза выше указанной, то дальнейшее лечение проводится одним только инсулином с добавлением вечерней инъекции.
И, наконец, монотерапия инсулином. Ее следует начинать ранее на 1-2 года, чем возникнут выраженные изменения обмена веществ и общего состояния, связанные с неэффективностью пероральной терапии. При этом следует принимать во внимание массу тела больного. Пожилым больным с нормальной массой тела назначаются небольшие (12-16 ед.) дозы инсулина промежуточного действия в виде одной инъекции из-за нестрогих требований показате5ля метаболизма. В дальнейшем можно проводить повышение дозы инсулина на 2-4 ед. в сутки. У больных среднего возраста необходимо назначение 2 инъекций для более хорошего контроля обмена веществ.
Среди всех препаратов 2-ой генерации наибольшей популярностью как у врачей, так и больных пользуется глибенкламид.
Особенно следует выделить гликлазид, который, кроме сахаропонижающего действия, обладаем и ангиопротекторным действием за счет снижения накопления фибрина в аорте, уменьшением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также прессорного действия катехоламинов на периферические сосуды, улучшая тем самым микроциркуляцию.
Гликвидон выгодно отличается от других препаратов этой группы тем, что 95% его выводится кишечником, а 5% почками, в связи с чем его можно назначать больным с диабетическими нефропатиями с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки не более 200 мкмоль/л).
Гликизид, кроме сахаропонижающего действия, обладает способностью снижать уровень холестерина в крови.
Глимепирид (Амарил) – представитель 3-й генерации производных сульфанилмочевины. Выпускается в таблетках по 1,2,3 и 4 мг; суточная доза - до 8 мг, принимается 1 раз в сутки.
В связи с тем, что ПСМ повышает уровень инсулинемии и без того достаточно высокий, приводя к увеличению массы тела и истощению инсулярного аппарата, возникла необходимость в создании препаратов короткого действия. В настоящее время в клинической практике используются такие препараты, как репаглинид и натеглинид.
Бигуаниды являются производными гуанида. Их получают около 5% больных сахарным диабетом.
Таблица 3
Характеристика бигуанидов
Название |
Содержание препарата в 1 таблетке (г) |
Высшая суточная доза (г) |
Длительность действия (час) | |
Международное |
Коммерческое | |||
Метформин |
Глюкофаг, Диформин, Глиформин |
0,25; 0,5 |
3,0 |
6-8 |
Метформин-ретард |
- |
0,85 |
3,0 |
10-12 |
Механизм действия:
- повышение утилизации глюкозы путем анаэробного глюколиза,
- уменьшение продукции глюкозы печенью (особенно в ночное время),
- увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани,
- усиление действия инсулина,
- увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток,
- увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулиночувствительных тканях,
- торможение липогенеза, стимуляция липолиза способствует уменьшению массы тела,
- анорексигенное действие,
- активация фибринолиза,
- уменьшение содержания липидов и атерогенных липопротеидов,
- потенцируют пострецепторные механизмы действия инсулина.
Показания к применению:
1. ИНЗСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела, без наклонности к кетоацидозу.
2. ИНЗСД легкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не устраняет гиперлипидермию и не приводит к нормализации массы тела:
- инсулинорезистентность,
- сульфаниламидорезистентность,
- аллергия к сульфаниламидным препаратам.
Противопоказания:
1 – ИЗСД,
2 – диабетический кетоацидоз,
3 – заболевания печени и почек, сопровождающиеся их недостаточностью,
4 – остроинфекционные заболевания,
5 – беременность, лактация,
6 – легочно-сердечная недостаточность (гипоксические состояния),
7 – старческий возраст,
8 – обширные хирургические вмешательства,
9 – алкоголизм,
10 – голодание,
11 – недисплинированность больного,
12 – хронический панкреатит,
13 – трофические изменения конечностей.
Побочные действия:
1. Диспептические явления (тошнота, боли в животе – иногда рвота, диарея, металлический привкус во рту),
2. Аллергические реакции,
3. Гипогликемические состояния,
4. Развитие кетоацидоза (без резко выраженной гипергликемии) обусловлено интенсивным липолизом,
5. Молочно-кислый ацидоз,
6. Нарушение обмена витаминов В12 обуславливает дефицит его всасывания.
Ренаглинид (Ново-Норм) – производное бензойной кислоты выпускается в таблетках по 0,5-1,0-2,0 мг, назначается перед основными приемами пищи. Продолжительность его действия 3-4 часа.
Натеглинид (старликс) – производное аминокислоты фенил-аланин – выпускается в таблетках по 120 мг и принимается также, как ренаглинид.
В настоящее время при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением довольно часто используют гликомодуляторы, препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечник.
Гуар – бескрахмальный полисахарид, который может образовывать гель, значительно повышая вязкость жидких растворов и замедляя всасывание пищевых веществ, что препятствует резкому росту посталиментарной гликемии.
Сахароснижающий эффект гуара эквивалентен бигуанидам.
Гуар применяется в виде препарата «Гуарем» (Финляндия), представляющего собой гранулы в пакетах по 5,0 г.
Можно добавлять к различным блюдам и размешивать с любой жидкостью (сок, молоко и др.), принимать во время еды и запивать не менее 1 стакана жидкости. В течение 1 недели рекомендуется принимать ½ пакета, чтобы не было метеоризма и диареи.
Кроме того, гуар снижает уровень холестерина и ЛПНП, оставляя в тоже время неизменным уровень ЛПВП. Этот факт говорит о возможности гуара препятствовать развитию макроангиопатии.
Гуар не заменяет лечение сахароснижающими препаратами и инсулином, а лишь дополняет их.
Акарбоза
Как известно, более 60% углеводов пищи представляют собой крахмал, который под влиянием различных ферментов в процессе пищеварения фрагментируется до моносахаридов, которые абсорбируются через слизистую кишечника.
Фирма «Байер» синтезировала препарат акарбозу (ингибитор альфа-глюкозидаз), который применяется в клинике под названием «Глюкобай».
Акарбоза замедляет образование моносахаридов из углеводов в тонком кишечнике, снижая скорость поступления глюкозы в кровь и выступает как фактор стабилизации уровня глюкозы в крови. Она эффективна лишь при употреблении в пищу сложных углеводов.
Замедление расщепления углеводов акарбозой приводит к повышенному их содержанию в дистальном отделе тонкого и толстом кишечнике, что может сопровождаться развитием метеоризма, болями в животе и поносом, которые, как правило, проходят в течение 1-2 недель.
«Глюкобай» выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, принимать его следует, начиная по 50 мг два раза в день во время еды, повышая дозу до максимальной (по 200 мг х 3 раза в день).
Акарбоза при СД-2 может рассматриваться как препарат выбора в случае отсутствия эффекта от лечения одной лишь диетой.