Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции

Метаболизм и свертывающая система крови

- повышение толерантности к глюкозе,

- снижение уровня триглицеридов,

- повышение уровня холестерина ЛПВП,

- повышение фибринолитической активности крови.

Гормональная регуляция

- снижение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии,

- снижение гормонов стресса,

- повышение уровня эндорфинов,

- повышение тестостерона.

Система циркуляции

- повышение эффективности сердечного выброса,

- повышение электрической стабильности миокарда,

- снижение потребления кислорода сердечной мышцей,

- понижение артериального давления,

- улучшение кровообращения в мышцах.

Больным ИНСД рекомендуются ежедневные однотипные дозированные адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, уровня АД и толерантности к ним.

Следует помнить, что физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль/л, вызывают ее повышение и усиливают кетогенез при гликемии более 14 ммоль/л в момент начала упражнений.

Наиболее предпочтительными физическими нагрузками у больных ИНСД являются ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Для пожилых людей достаточно 30-45 минут ежедневной ходьбы.

Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии

1. Сахарный диабет 1 типа

2. Уровень гликемии выше 140 ммоль/л

3. Неэффективность диеты и таблетированных сахароснижающих препаратов

4. Беременность, роды, лактация

5. Хирургические вмешательства

6. Инфекционно-воспалительные процессы

7. Тяжелый физический труд

8. Тяжелое поражение печени и почек

9. Синдром диабетической стопы

10. Пре- и коматозные состояния

11. Инфаркт, инсульт

12. Прогрессирующее снижение массы тела

Таблица 4

Механизм действия инсулина

Виды обмена	Активация	Подавление
Обмен углеводов	1. Поступление глюкозы в клетку 2. Аэробный гликолиз 3. Пентофосфатный путь 4. Синтез гликогена	1. Глюконеогенез 2. Распад гликогена 3. Глюкоронатный путь обмена углеводов 4. Сорбитоловый путь 5. Синтез гликопротеинов 6. Образование гликозилирован-ного гемоглобина
Обмен белка	1. Биосинтез рибонуклеотидов (АТФ, креатининфосфат) 2. Синтез циклических нуклео-тидов (ц-АМФ)	1. Распад белка
Обмен липидов	1. Поступление глюкозы в адино-циты 2. 3. Образование глицерина 4. Синтез триглицеридов 5. Активация цикла Кребса	1. Распад липидов 2. Кетогенез
Обмен электролитов	Поступление калия в клетку	Поглощение натрия клеткой

В настоящее время в качестве заместительной терапии используются свиной и человеческий инсулин. Человеческий инсулин получают двумя способами:

1. Полусинтетический метод

С помощью ферментно-химической замены β-30-аминокислоты аланина в свином инсулине натреонин получают полусинтетический человеческий инсулин.

2. Биосинтетический метод

С помощью генно-инженерной технологии участок генома человека, ответственный за синтез инсулина, ассоциируют с геномом E.coli или дрожжевой культуры, в результате чего последние начинают продуцировать генно-инженерный человеческий инсулин.

Все инсулины (в зависимости от времени начала действия при подкожном введении и длительности действия) делятся на инсулины короткого действия, средней продолжительности действия и инсулины длительного действия.

Инсулины короткого действия или простые инсулины могут вводиться подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном введении инсулины этой группы начинают действовать через 15-30 минут, максимума достигают через 1-1,5 часа, на максимуме действуют 6-8 часов. Это такие инсулины, как Актрапид, Хумулин Р и Хумодар Р. Исключение составляет Хумалог (Лизпро), продолжительность действия которого составляет всего 3-4 часа. Они применяются как самостоятельно, так и в сочетании с инсулинами других групп. Частота введения этих инсулинов – 3-4 инъекции в сутки.

Инсулины средней продолжительности действия вводятся только подкожно, начинают действовать через 1-1,5 часа, достигают максимума через 3-4 часа, на максимуме действуют 6-8 часов и общая продолжительность действия 12-20 часов. Они вводятся 1-2 раза в сутки. Это такие инсулины, как Протафан, НПХ и Хумодар Б.

Инсулины длительного действия вводятся также только подкожно, начинают действовать через 4-6 часов, достигают максимума через 6-8 часов, на максимуме действуют 8-12 часов и общая продолжительность действия 28-36 часов. Применяются они в качестве базисного компонента при базисно-болюсной схеме инсулинотерапии. К ним относятся Ультратард и Ультраленте.

Довольно часто для достижения компенсации сахарного диабета приходится смешивать инсулины короткого действия с инсулинами средней продолжительности действия. С целью упрощения этой процедуры в последнее время выпускаются фиксированные смеси, так называемые микст-формы:

- Микстард 10 (Хумулин М₁) – 10/90

- Микстард 20 (Хумулин М₂) – 20/80,

- Микстард 30 (Хумулин М₃) – 30/70,

- Микстард 40 (Хумулин М₄) – 40/60,

- Микстард 50 (Хумулин М₅) – 50/50.

Соотношение 10/90, 20/80 и т.д. показывает долю короткого действия инсулина и средней продолжительности соответственно.

Инсулин выпускается в обычных флаконах по 10 мл с концентрацией 40 и 100 ед. в 1 мл и в пенфилах по 1,5 и 3 мл с концентрацией 100 ед. в 1 мл.

Инсулин вводится с помощью инсулиновых шприцов, шприц-ручки типа «Новопен-2» и «Новопен-3» и автоматических дозаторов инсулина (инсулиновых помп).

Инсулин вводится подкожно в область передней трети живота, бедер, плеча и в подлопаточную область. Быстрее всего инсулин начинает действовать при введении в область живота. Каждую последующую инъекцию необходимо делать как можно дальше от предыдущей.

Расчет суточной дозы инсулина больному с впервые выявленным диабетом производится следующим образом: наиболее простой и безопасный способ – это расчет с учетом фактической массы тела. Считается, что если у пациента нет кетоацидоза, то суточная доза равняется 0,5 ед/кг массы тела, при кетоацидозе – 0,9-1,0 ед/кг. Ребенку или худому больному суточная доза инсулина определяется из расчета 0,3-0,4 ед/кг массы тела в сутки.

Можно рассчитать и таким способом: на каждый 1,0 ммоль/л гликемии свыше 8,33 ммоль/л назначается 4 ед. инсулина.

Например: у пациента с впервые выявленным диабетом гликемия натощак равна 19,0 ммоль/л. Следовательно, ориентировочно суточная доза инсулина будет следующей: (19,0-8,33) х 4 = 42,68 ед.

Суточную дозу инсулина можно рассчитать также по суточной глюкозурии.

Суточная глюкозурия рассчитывается по формуле:

суточная глюкозурия = диурез (л) × % концентрации глюкозы в моче с учетом того, что 1 ед. инсулина утилизирует 4-5 г глюкозы.

Например: диурез за сутки составил 4 л., концентрация глюкозы – 3%. Следовательно, суточная глюкозурия будет равна 120 г (4×3×10), а суточная доза инсулина – 24 ед. (120:5).

Подбор дозы окончательно и ее коррекцию ее лучше проводить с помощью инсулина короткого действия. Обычно инсулин вводится перед завтраком, обедом, ужином и на ночь в соотношении 4:3:2:! Соответственно. При переводе на традиционную схему инсулинотерапии (2-кратное введение инсулина средней продолжительности) суточную норму распределяют следующим образом: 2/3 ее вводят перед завтраком, а 1/3 – перед ужином.

Инсулинотерапию можно проводить и по так называемой базисно-болюсной схеме (интенсифицированная инсулинотерапия), при которой в качестве базисного компонента используется инсулин средней продолжительности или длительного действия, а в качестве болюсного компонента используется инсулин короткого или сверхкороткого действия. Схема введения инсулина такая: на ночь вводится инсулин средней продолжительности действия, а перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого действия, на долю которого приходится 50-70% суточной дозы.