- •IV. Текст лекции: і. Болезнь иценко-кушинга
- •1. Патогенетическое лечение
- •1.2. Хирургическое лечение
- •1.2.1. Транссфеноидольноя аденомэктомия
- •1.2.2. Адреналэктомия
- •1.2.3. Деструкция надпочечников
- •1.3. Медикаментозная терапия болезни Иценко-Кушинга
- •1.3.1. Препараты, подавляющие секрецию кортикотропина
- •1.3.2. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках
- •2. Симптоматическое лечение гиперкортицизма
- •2.1. Гипотензивная терапия
- •2.2. Лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии
- •2.3. Лечение стероидного сахарного диабета
- •2.4. Лечение остеопороза
- •3. Диспансеризация
- •2. Заместительная терапия
- •3. Лечение препаратами, стимулирующими секрецию и потенцирующими действие адг
- •4. Лечение нефрогенной формы несахарного диабета
- •5. Водный режим
- •Ііі. Гипофизарный нанизм
- •Этиологическая классификация дефицита соматотропин
- •1. Общеукрепляющая терапия
- •2. Лечение гормоном роста
- •3. Лечение анаболическими стероидными препаратами
- •4. Коррекция полового развития в пубертатном периоде и заместительная терапия половыми гормонами в постпубертатном периоде
- •5. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при вторичном гипотиреозе
- •6. Диспансеризация
- •Іv. Гипопитуитарный синдром
- •Дифференциальная диагностика пангипопитуитаризма
- •5. Симптоматическое лечение
- •6. Диспансеризация
- •Гипопитуитарные криз и кома
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
4. Коррекция полового развития в пубертатном периоде и заместительная терапия половыми гормонами в постпубертатном периоде
Коррекцию полового развития у мальчиков начинают в позднем пубертатном периоде (не ранее 15-16 лет, иногда позже), обычно тогда, когда практически исчерпаны возможности стимуляции роста. Раннее начало лечения с целью стимуляции полового развития может вызвать преждевременное закрытие зон роста.
Мальчикам назначается хорионический гонадотропин (профази). Препарат стимулирует клетки Лейдига, увеличивает секрецию тестостерона, что ускоряет половое развитие и стимулирует рост (за счет анаболического влияния самого тестостерона). Применяется препарат внутримышечно по 1000-1500 ЕД 1-2 раза в неделю в течение 2 месяцев, 2-3 курса в год.
Девочкам старше 16 лет проводят лечение малыми дозами эстрогенов для имитации нормального полового цикла. Лечение проводят в течение 3 недель каждого месяца с последующим перерывом. Во вторую фазу цикла с 3-й недели назначается хорионический гонадотропин в дозе 1000-1500 ЕД 3-5 раза в неделю или препараты гестагенного действия (прегнин, прогестерон).
Только после закрытия зон роста начинается заместительная терапия половыми гормонами. Это обеспечивает половое развитие, близкое к нормальному, формирование вторичных половых признаков, удовлетворитель-ные половые способности.
Лицам мужского пола рекомендуется лечение препаратами тестостерона продленного действия (сустанон-250, омнадрен-250 по 1 мл внутримышечно 1 раза в месяц; тестэнат по 100 мг 1 раз в 10 дней).
Лицам женского пола назначается циклическая эстроген-прогестероновая терапия. Лечение проводится под наблюдением гинеколога до наступления климакса.
5. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при вторичном гипотиреозе
Нередко у больных гипофизарным нанизмом имеет место дефицит тиреотропной функции гипофиза, что приводит к развитию вторичного гипотиреоза. Чрезвычайно важно своевременно выявить его и назначить заместительную терапию тиреоидными препаратами (тироксин, тиреотом), так как недостаток тиреоидных гормонов снижает терапевтическую эффективность соматотропина.
6. Диспансеризация
Больные гипофизарным нанизмом находятся на диспансерном учете у врача-эндокринолога пожизненно. В периоде активного лечения больные наблюдаются и осматриваются врачом каждые 2-3 месяца, при поддерживающей терапии - каждые 6-12 месяцев. Лечение целесообразно проводить под контролем содержания соматотропина в крови. Один раз в год больной осматривается невропатологом, офтальмологом, девушки - гинекологом.
Іv. Гипопитуитарный синдром
Гипопитуитарный синдром (пангипопитуитаризм) - синдром поражения гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением функции гипофиза и недостаточностью периферических эндокринных желез.
Гипопитуитарный синдром включает два заболевания: болезнь Симмондса и болезнь Шиена.
Болезнь Симмондса - тяжелая степень гипоталамо-гипофизарной недостаточности, обусловленная некрозом гипофиза и проявляющаяся кахексией и полиэндокринной недостаточностью. Болеют преимущественно женщины, но заболевание встречается также и у мужчин.
Болезнь Шиена (послеродовый гипопитуитаризм) - гипоталамо-гипофизарная недостаточность, развивающаяся у женщин в послеродовом периоде в связи с массивной кровопотерей или реже - септическим состоянием.
Этиология и патогенез
1. Основной причиной болезни Шиена является массивная кровопотеря в родах, коллапс, а также тяжелое септическое состояние с развитием септической эмболии в сосуды портальной системы гипофиза.
Массивная кровопотеря и септическая эмболия приводят к нарушению кровообращения в гипофизе, спазмам сосудов портальной системы гипофиза, гипоксии, некрозу, выпадению функций гипофиза.
Повторные и частые беременности и роды, являясь факторами функционального перенапряжения гипофиза, способствуют развитию пангипопитуитаризма.
В последние годы установлено, что пангипопитуитаризм может развиваться у женщин с тяжелым токсикозом второй половины беременности и это обусловлено развитием аутоиммунных процессов в гипоталамо-гипофизарной области.
2. Болезнь Симмондса развивается как у женщин, так и у мужчин (но значительно чаще у женщин) по следующим причинам:
• инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в области гипоталамо-гипофизарной зоны;
• нарушение мозгового кровообращения любого генеза с поражением гипоталамо-гипофизарной зоны;
• черепно-мозговая травма;
• лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области;
• хирургические вмешательства в гипоталамо-гипофизарной зоне (гипофизэктомия);
• первичные и метастатические опухоли;
• туберкулез, малярия, сифилис, саркоидоз с деструктивными процессами в гипоталамо-гипофизарной зоне;
• тяжелые кровотечения любой этиологии (желудочно-кишечные, маточные, почечные и др.) и многолетнее донорство;
• в ряде случаев причина остается неизвестной (идиопатическая форма).
Патогенез болезней Шиена и Симмондса заключается в полном или частичном выпадении функций гипофиза и развитии недостаточности функций многих эндокринных желез (полигландулярная эндокринная недостаточность) - вторичной гипофункции надпочечников, половых желез, щитовидной железы. При одновременном вовлечении в патологический процесс задней доли или ножки гипофиза развивается также и несахарный диабет.
У больных с болезнью Шиена симптоматика в ряде случаев может быть выражена незначительно, а иногда наблюдается лишь выпадение какой-либо одной тропной функции аденогипофиза (например, развивается только вторичный гипотиреоз или вторичная надпочечниковая недостаточность).
Клиническая картина
Пангипопитуитаризм развивается значительно чаще у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет). Клиника заболевания складывается из симптомов полигландулярной эндокринной недостаточности и симптомов поражения нервной системы. Клинические проявления болезней Симмондса и Шиена очень сходны. Однако все же при болезни Симмондса в клинической картине на первый план выступает прогрессирующее похудание, потеря массы тела может составлять 3-6 кг в месяц, что приводит к кахексии (гипофизарная кахексия). Аппетит у больных резко снижен, иногда отсутствует и больные употребляют пищи очень мало или отказываются от еды совсем.
Истощение при болезни Симмондса равномерное, наблюдается тотальное исчезновение подкожно-жирового слоя. При болезни Шиена похудание выражено в значительно меньшей степени, а состояние кахексии бывает гораздо реже, чем при болезни Симмондса.
Чрезвычайно характерен внешний вид больных с синдромом пангипопитуитаризма. Кожа сухая, шелушащаяся, сморщенная, имеет бледно-желтоватую восковую окраску. Рано и быстро седеют и выпадают волосы, лицо становится морщинистым, разрушаются и выпадают зубы. Быстро развиваются явления преждевременного старения. Характерны резко выраженная общая слабость, апатия, адинамия, частые обморочные состояния, коллапсы.
Симптоматика выпадения тропных функций гипофиза проявляется следующим образом:
1. Дефицит продукции пролактина. В послеродовом периоде прекращается или резко снижается продукция молока (агалактия) и женщина не может кормить ребенка грудью. Дефицит пролактина способствует также атрофии молочных желез.
2. Уменьшение продукции тиреотропина. У больных развивается симптоматика вторичного гипотиреоза, появляются сонливость, вялость, зябкость, снижаются память, умственная и физическая активность, появляются запоры. Кожа становится сухой, шелушащейся, холодной, бледно-желтой, температура тела снижается, волосы выпадают (нередко имеет место сидром тотальной алопеции - выпадение волос на всех участках тела). Появляются брадикардия, глухость тонов сердца; эхокардиография выявляет накопление жидкости в полости перикарда. При болезни Симмондса (гипофизарной кахексии) развитие гипотиреоза редко сопровождается отеками, обычно их нет. При болезни Шиена (послеродовом гипопипуитаризме) большой потери массы тела обычно не бывает и гипотиреоз приводит к появлению выраженной отечности лица, голеней, стоп, рук, иногда всего тела.
3. Уменьшение секреции гонадотропинов. Развивается вторичный гипогонадизм, исчезают вторичные половые признаки, наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано и быстро исчезают менструации, грудные железы резко уменьшаются в объеме и атрофируются. У мужчин перестают расти усы и борода, атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, резко уменьшаются размеры полового члена. Возникает олигоазооспермия. Исчезают половое влечение, эрекция, развивается тяжелая импотенция.
4. Уменьшение секреции кортикотропина. Развивается вторичная надпочечниковая недостаточность, которая проявляется резко выраженной артериальной гипотензией, обморочными состояниями, развитием гипогликемии (иногда вплоть до гипогликемической комы). Гипокортицизм способствует также анорексии, при тяжелой степени гипокортицизма возможны боли в животе неопределенной локализации, тошнота, рвота, появляется выраженная диарея. Гипокортицизм способствует развитию атрофического гастрита, энтерита.
5. Уменьшение секреции соматотропина. У больных снижается синтез белка, наступает прогрессирующая атрофия скелетных мышц и внутренних органов. Дефицит соматотропина способствует также падению массы тела, развитию ипохондрии и даже депрессии.
6. Выпадение продукции антидиуретического гормона приводит к развитию несахарного диабета (его клиническая картина описана в соответствующей главе).
Синдром пангипопитуитаризма проявляется также декальцинацией костей, остеопорозом.
Дисфункция гипоталамуса проявляется гипотермией, иногда субфебрилитетом, вегетативными кризами с гипогликемией, ознобоподобным тремором, резким падением артериального давления.
При пангипопитуитаризме наблюдаются симптомы поражения нервной системы различной степени выраженности:
• полиневриты, полирадикулоневриты;
• при наличии опухоли гипофиза или гипоталамуса - признаки повышенного внутричерепного давления, головные боли, снижение остроты и ограничение полей зрения.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. OAK: анемия, лейкопения, нейтропения, иногда лимфоцитоз увеличение СОЭ.
2. ОАМ: снижение плотности мочи, нередко полиурия.
3. БАК: снижение содержания общего белка, альбуминов, глюкозы, кальция, натрия, хлоридов, возможно повышение содержания калия.
4. Исследование гормонального статуса: снижение содержания в крови тиреотропина, кортикотрепина, соматотропина, гонадотропинов, пролактина, эстрадиола, тестостеропа, антидиуретического гормона, кортизола, Т3, Т4.
5. УЗИ надпочечников, щитовидной железы, яичников и матки: определяется уменьшение размеров этих органов.
6. Компьютерная томография головного мозга выявляет наличие опухоли или уменьшение размеров гипофиза.
7. Нейроофтальмологическое исследование: снижение остроты и ограничение полей зрения при наличии опухоли гипофиза.
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто синдром пангипопитуитаризма приходится дифференцировать с неврогенной анорексией и истощением на фоне злокачественных новообразований. Дифференциальная диагностика представлена в таблице 6 (М.И.Балаболкин, Л.И.Гаврилюк, 1984 - с изм.).
Программа обследования
1. ОА крови, мочи.
2. БАК: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, кальция.
3. Исследование гормонального статуса: определение содержания в крови соматотропина, тиреотропина, кортикотропина, пролактина, гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола, Т3, Т4, кортизола.
4. УЗИ щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки.
5. Компьютерная томография головного мозга.
6. Нейроофтальмологическое исследование: определение остроты зрения, полей зрения, офтальмоскопия.
7. Консультация гинеколога, уролога.
8. Обследование по программе исключения злокачественных заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы.
Таблица 6