Вопрос 4. Составление плана лечения пациентов с быстропрогрессирующим течением болезней периодонта.

Современные направления в лечении агрессивных форм периодонтита включают:

1. Мотивацию пациента к проведению оптимальной гигиены полости рта, что является залогом успешного хирургического лечения.

2. Поэтапное механическое инструментальное удаление над- и поддесневых зубных отложений с последующим кюретажем ПК.

3. Комплекс хирургических вмешательств.

4. Адекватную антимикробную терапию.

5. Поддерживающую терапию.

Лечебные мероприятия подразделяются на 3 этапа:

I этап:

-обучение правилам гигиены полости рта с последующим неоднократным контролем;

-профессиональная гигиена полости рта (ПГП);

-устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора (пломбирование придесневых кариозных полостей, устранение дефектов пломб, восстановление межзубных контактов);

-шинирование подвижных зубов;

-функциональное избирательное пришлифовывание (ФИП);

-местная противовоспалительная терапия (МПВТ); системная антимикробная терапия;

-кюретаж ПК;

-коррекция мягких тканей преддверия полости рта.

II этап

— лоскутные операции;

— открытый кюретаж или гингивэктомия; ортопедическое и/или ортодонтическое лечение.

III этап

- поддерживающая терапия (Безрукова И.О., Грудяпов А.И., 2002).

При составлении плана лечения необходимо информировать пациента об особенностях состояния тканей периодонта при установленном диагнозе БПП, обсудить этапы лечения, их продолжительность и, что немаловажно в настоящее время, сообщить ценовые параметры лечебных вмешательств.

Вопрос 5. Лечение пациентов, страдающих быстропрогрессирующими периодонтитами.

1. Профессиональная гигиена полости рта

Поддержание адекватной гигиены полости рта имеет большое значение у пациентов с АФП. Пациентам с БПП рекомендуется чистить зубы 3 раза в день с дополнительным использованием зубочисток и зубных нитей, а также ополаскивателей в целях подавления роста зубной бляшки. При каждом последующем посещении контролируется гигиеническое состояние полости рта пациентов. При этом врач особое внимание обращает на степень очищения труднодоступных участков, акцептируя внимание пациента на необходимость очищения, в первую очередь, придесневой области и межзубных участков.

Наддесневые зубные отложения удаляют после предварительной обработки десневого края 0,1% раствором хлоргексидина с трихополом в течение 20-30 мин. С целью уменьшения болевых ощущений, тщательного и более качественного удаления зубного камня можно проводить как местную аппликационную, так и инфильтрационную или проводниковую анестезию. Наиболее часто используемый 5-10% аэрозоль лидокаина оказывает лечебный эффект не более 15 мин, пасты и гели зарубежного производства быстро вымываются слюной.

Для проведения ПГПР у пациентов с БПП может быть использована современная система Vector (Durr-Dental), которая не только обеспечивает удаление зубных отложений, орошение ПК, но и удаляет эндотоксины с поверхности корней за счет полирования поверхности корней и деэпителизации поверхности ПК. В настоящее время отсутствуют данные об отдаленных результатах использования системы Vector, не проведен сравнительный анализ эффективности существующих систем для снятия зубных отложений у пациентов с БПП, поэтому единственным контрдоводом остается относительно высокая цена.

Одной из причин скопления зубного налёта, а также в дальнейшем реинфицирования тканей периодонта является шероховатость корня, наличие на нём дефектов цементного слоя. Поэтому большое внимание уделяется полированию под- и наддесневой поверхности зуба.

Для полирования поверхности зубов (но не цемента корней) после скейлинга может быть использована воздушно-абразивная система Air-Flow (EMS).

Использование смеси воды и соды бикарбоната, подающихся под давлением па поверхность зуба, может через несколько секунд привести к возникновению серьезных проблем, повреждению не только твердых тканей, по и прежде всего мягких тканей периодонта.

Использование воздушно-абразивной системы Aiг - F1оw противопоказано:

-пациентам с безнатриевой диетой,

- пациентам с отягощенным аллергическим анамнезом.

-при тяжелых заболеваниях легких (прежде всего бронхиальная астма),

-у пациентов с гепатитом, ВИЧ инфекцией,

-беременным женщинам и пациентам, принимающим воздействующие па солевой баланс медикаменты (Цимбалистов А.В. и соавт., 2002).

После снятия зубных отложений вследствие частичного удаления поверхностного слоя эмали и цемента часто появляется повышенная чувствительность шеек зубов. В таких случаях используются фторсодержащие препараты: "Dura-phat" (Woelm), "Fluor Protector" (Vivadent), "Fluocal" (Septodont) (Цимбалистов А. В. и соавт., 2002).

На этапе ПГПР пациенты нередко обращаются с просьбой провести отбеливание зубов в клинике или дать рекомендации, какими пастами можно воспользоваться для достижения этого эффекта. При БПП использование профессиональных систем отбеливания ограничено, так как у пациентов часто обнажаются шейки зубов на 1/2 и более длины корней из-за значительной убыли ко-стной ткани. В данном случае определенное осветление (но не отбеливание) зубов достигается при работе с воздушно- абразивной системой Air-Flow(EMS).

2. Местная противовоспалительная терапия и системная антибиотикотерапия

В качестве антисептика для обработки ПК чаще всего применяется хлоргексидин. Хлоргексидин — антисептик бактерицидного действия в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также дрожжей и липофильных вирусов. В стоматологической практике традиционно применяют хлоргексидин в концентрациях от 0,05 до 0,2%.

Наиболее известными и широко используемыми ополаскивателями, содержащими хлоргексидин, являются "Корсодил" (GlaxoSmithKline, Великобритания), "Элюдрил" (Пьер Фабр, Франция). Возможно использование зубного геля "Элюгель" (Пьер Фабр, Франция) с 0,2% содержанием хлоргексидина. Хлоргексидин 0,02% входит в состав геля "Пародиум".

Значительное место в МПВТ у пациентов с БПП занимает метронидазол. Указанный препарат может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с антибиотиками.

Препарат "Метрогил-дента"(Unique Pharmaceutical Laboratories) представляет собой гель, основными ингредиентами которого являются метронидазол и хлоргексидин в стабильной концентрации. Пациентам с БПП препарат вводят в ПК на 30-60 мин (в зависимости от глубины ПК: до 6 мм — на 30 мин, глубже 6 мм на 60 мин).

Антибиотики используются в дополнение к нехирургическим и хирургическим методам лечения. Перед назначением антибиотиков для БПП весьма необходимо иметь анализ микрофлоры ПК, а также данные о состоянии организма в целом. К наиболее известным и широко используемым препаратам относится тетрациклин и его производные — клиндамицин, доксициклин, амоксициллин. Производные тетрациклина обладают широким антимикробным бактериостатическим эффектом в отношении большинства патогенных микроорганизмов, имеющих важное значение при БПП. Эффект от их использования зависит от состава бактериальной флоры ПК, сложных взаимодействий между штаммами. Следует учитывать тот факт, что производные тетрациклина малоэффективны в отношении пигментпродуцирующих штаммов Bacteroides, Fusobactcrium nucleatum. Уникальным качеством фармакокинетики этих препаратов является их способность накапливаться в десневой жидкости (ДЖ) и на поверхности корней зубов в концентрациях в 2-4 раза более высоких, чем в сыворотке, а затем высвобождаться в активной форме в ДЖ. Поэтому даже в низких дозах производные тетрациклина способны ликвидировать А.а Эти препараты подавляют актив-ность металлопротеаз, играющих ключевую роль в процессах деструкции тканей периодонта. Чаще всего производные тетрациклина используют в комбинации с аптипротозойным препаратом — трихополом (метронидазолом).

При БПП без предварительного микробиологического анализа врач назначает или тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день с нистатином по 0,1 па протяжении 14-21 дней.

При использование у пациентов с БПП амоксицилина (по 250 MI) и клавулоновой кислоты (но 125 мг) 3 раза в день в течение 14 дней отмечается значительное уменьшение глубины ПК и кровоточивости десен.

Увеличение периода ремиссии у больных с БПП отмечается также при комбинированном использовании метронидазола и амоксицилина по 250 мг для каждого препарата 3 раза в день в течение 8 дней.

T.F.Flemmig с соавт. (1998) отмечали значительное уменьшение А.а. и P.g. в ПК у пациентов с БПП после использования следующей схемы: метронидазол (по 250 мг) и амоксицилин(по 375 мг) 3 раза в день в течение 8 дней.

Улучшение клинических показателей при лечении БПП можно достигнуть при назначении в течение 8 дней метронидазола (но 500 мг 2 раза в день) и доксициклина (200 мг 1 раз в день) (Signsch В. и соавт. 2001).

Учитывая, что антибиотики группы макролидов обладают ярко выраженной антибактериальной активностью в отношении основных анаэробных и микроаэрофильных представителей микрофлоры ПК, у пациентов с БПП на стадии обострения рекомендуется использовать назначение одного из антибактериаль¬ных препаратов группы макролидов:

— сумамед по 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней;

— рулид по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

— для профилактики кандидоза — нистатин по 500000 ЕД 2 раза в день (Дмитриева Л.А., 2001).

Системное назначение антибиотиков пациентам с БПП, несомненно, имеет преимущество по сравнению с их локальным применением.

С целью профилактики грибковой суперинфекции при проведении антибиотикотерапии рекомендуется применение противогрибковых препаратов, эубиотиков и пробиотиков, восстанавливающих микробиологическое равновесие в кишечнике. "Бифидумбактерина" и "Ацилакта" (по 10 доз в день в течение 14 днем при активной фазе лечения; но 5 доз в день в течение 1 мес во время поддерживающей терапии).

3. Патогенетическая терапия

Для местного воздействия на воспаленные ткани периодонта широко используется гепариновая мазь. Гепарин — антикоагулянт прямого действия — оказывает влияние на экссудативную фазу воспаления, уменьшая проницаемость сосудов и улучшая трофику тканей. Гепариновую мазь смешивают с измельченной таблеткой трихопола (к смеси можно добавить для увеличения адгезии солкосерил дентальную адгезивную пасту) и наносят па десневой край под повязку на 2-4 час

Собственные наблюдения больных с БПП свидетельствую о целесообразности использования глюкокортикостероидов в виде официналвных мазей (гидрокортизоновой, дексаметазоновой). Применение этих мазей в комбинации с гепарином и солкосерилом под повязку способствует значительному уменьшению воспаления и отека тканей десны.

Пациентам с БПП, особенно при назначении антибиотиков, учитывая современные данные о негативном действии антибиотиков на витаминный баланс в организме, рекомендуется использовать поливитаминные препараты.

Витамин С влияет на образование коллагена и тем самым способствует уплотнению сосудистой стенки, уменьшению экссудации, созданию благоприятных условий для активности остеобластов. Витамин Р также повышает окислительно-восстановительные процессы в организме и способствует накоплению аскорбиновой кислоты в тканях. Препарат "Аскорутин" назначают по 0,1 г 3 раза в день после еды в течение 1 мес.

Препарат "Имудон" (фирма "СОЛВЕЙ ФАРМА", Франция) приготовлен из смеси лизатов штаммов, наиболее частых бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в полости рта, представляя собой поливалентный комплекс антител — сухую вакцину. Препарат стимулирует защитные свойства слизистой оболочки рта за счет усиления фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов, увеличения содержания в слюне лизоцима, стимуляции образования иммунокомнетентпых клеток, количества секреторного иммуноглобулина А.

Пациентам с БПП препарат "Имудон" назначают после ПГПР и кюретажа в виде таблеток для рассасывания по 6-10 таблеток в день в течение 10 дней.

4. Шинирование подвижных зубов

Временное шинирование подвижных зубов, предусматривающее равномерное распределение жевательного давления, имеет большое значение при лечении этого заболевания.

Временные шины используют па небольшой срок от 1-2 недель до 1-2 лет. При этом они должны соответствовать следующим требованиям:

- надежно фиксировать зубы;

- легко накладываться и сниматься с поверхности зубов; не препятствовать проведению МП ВТ и хирургического лечения;

— не травмировать ткани периодонта, язык и щёки;

— отвечать гигиеническим требованиям и не иметь ретенционных пунктов для задержки остатков пищи;

— быть биологически инертными;

— отвечать требованиям эстетики (Жулев Е.Н., 2003).

Для шинирования подвижных зубов в практике чаще всего используют следующие виды временных шин, изготовленных непосредственно в полости рта:

— пластмассовые шины из композитов;

— лигатурные шины, облицованные композитом;

— проволочные балочные шины по режущему краю фронтальных зубов или жевательной поверхности премоляров и моляров;

— попарное шинирование зубов П-образными скобками, располагающимися парапульпарно в созданных на апроксимальных поверхностях полостях.

Шинирование зубов с применением материалов на основе органической матрицы-полиэтилена ("Ribbond" и "Connect", "Kerr", США), а также неорганической матрицы- стекловолокна (" GlasSpan", "Splint-it"CLUA и "Fiber Splint", Швейцария) и жидких фотополимеров позволяет достигнуть положительных результатов, которые стойко сохраняются па протяжении 1,5-2 лет

5. Функциональное избирательное пришлифовывание

В отличие от ТФП, где эта процедура показана пациентам в возрасте свыше 25 лет, при агрессивных формах периодонтита выраженные супраконтакты (особенно в участках усиленной деструкции) следует устранять в любом возрасте, а полностью методику пришлифовывания целесообразно проводить, начиная с 18-20 лет.

6. Кюретаж периодонтальных карманов

На заключительных фазах I этапа проводят более тщательную местную обработку ПК кюретаж. После удаления поддесневого зубного камня и кюретажа па десневой край накладывают смесь гепариновой мази с трихополом и хлоргексидином. Для фиксации гепариновой пасты используют "Диплен-пленки" или периодонтальные повязки типа "Voco-Рak". Через 1 неделю после закрытого кюретажа оценивают состояние тканей периодонта.

7. Коррекция мягких тканей преддверия полости рта

При отсутствии гноетечения из ПК, кровоточивости при зондировании, качественной гигиене полости рта проводят хирургическое устранение местных травматических факторов — по показаниям — вестибулопластику и френулопластику. Противопоказаниями для проведения вестибулопластики являются: истонченная слизистая оболочка, предрасположенность к образованию рубцов. Своевременно проведенная вестибулопластика является профилактикой возникновения рецессии перед выполнением ортодонтического лечения.

8. Хирургическое устранение периодонтальных карманов

Второй этан лечения больных с БПП предусматривает хирургическое устранение ПК с помощью проведения лоскутных операций (но Видман-Нейману или Рамфьерду), гингивэктомии и открытого кюретажа.

Задачи хирургических вмешательств заключаются в более тщательном удалении поддесневых зубных отложений, в обработке корневых поверхностей, и, в конечном итоге, в устранении ПK как основного источника прогрессирующей деструкции тканей периодонта, в создании условий для регенерации кости и связочных структур периодонта.

9. Проведение ортодонтического лечения у пациентов с БПП показано:

— при наличии клинико-рентгенологических данных, подтверждающих стабильность ремиссии без признаков активации процесса,

— при убыли костной ткани не более 1/2 длины корней,

— при поддержании адекватной гигиены полости рта.

10. Ортопедическое лечение в зависимости от состояния тканей периодонта может предшествовать хирургическому этапу или проводиться после него. Необходимо отметить, что у пациентов с БПП подвижность, перемещение и выпадение зубов нарушает не только функциональное равновесие в полости рта, но и отражается на здоровье пациента в целом. И зависимости от тяжести поражения опорно-удерживающих тканей зубов при ортопедическом лечении пациентов с БПП могут использоваться как съемные, так и несъемные ортопедические конструкции. Шинирование съемными конструкциями может проводиться как при интактных зубных рядах, так и при частичной потере зубов (Жулев Е.Н., 2003).