Вопрос 3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний тканей периодонта при вич-инфекции, спиде

ВИЧ-инфекция - вирусная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим необратимым поражением иммунной системы, лимфаденопа-тией, комплексом клинических симптомов, развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и 100% летальностью от оппортунистических инфекций. В патогенезе СПИД лежит разрушение иммунной системы организма человека, главным образом за счет уменьшения числа и изменения функции лимфоцитов СД4-Т-хелперов.

Поражения тканей периодонта у ВИЧ-инфицированных пациентов описаны многими авторами, однако сведения об их частоте и тяжести клинических проявлений достаточно противоречивы. Глубокие поражения периодонта встречаются у 9 % ВИЧ-серопозитивных пациентов и развиваются быстрее, чем у серонегативных. Специфические изменения в полости рта описаны у 80 % больных, имеющих выраженные клинические проявления, и у 50 % ВИЧ-инфицированных. Язвенно-некротический гингивит встречается у 6~8 % больных. По данным многих авторов, ключевым фактором в их развитии является курение. ВИЧ-инфекция в полости рта характеризуется многообразием клинических симптомов. У большинства больных — это прежде всего оппортунистические инфекции с проявлениями на слизистой оболочке полости рта и в периодонте. Герпетические поражения имеют классические симптомы, но шейные лимфатические узлы обязательно увеличиваются, становятся напряженными, высыпания в полости рта появляются через 1—2 дня после повышения температуры тела с обязательной локализацией на десневом крае и прикрепленной десне и с обширными поражениями слизистой оболочки. Это, как правило, группа пузырьков на фоне катарального гингивита, которые быстро вскрываются с образованием обширных, резко болезненных сливных эрозий. Характерным для герпетической инфекции при ВИЧ-инфекции является поражение твердого неба. Вирусные бородавки, или очаговая эпителиальная гиперплазия, наблюдаются у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов. Они имеют обычный вид при локализации на десне, а на неороговевающей слизистой оболочке выглядят как плоские высыпания розового цвета овальной формы, разного размера, приподнятые над уровнем слизистой, безболезненные. В углах рта ножка у них длинная и они больше напоминают папилломы. Множественные остроконечные кондиломы, локализующиеся на десне, у ВИЧ-инфицированных больных имеют поверхность, сходную по строению с цветной капустой, что является типичным для них признаком. Такие же изменения возможны на слизистой половых органов; частота этого типа вирусных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов очень велика. Опоясывающий лишай при ВИЧ-инфекции характеризуется односторонним поражением ветвей тройничного нерва и имеет классические клинические симптомы. Их особенностью является длительная (до 1—2 месяцев) иррадирующая зубная боль от премоляров верхней к премолярам нижней челюсти, при этом зубы могут быть интактными. Через 4 дня после повышения температуры и появления болей в ретромолярной области и краевой десне у зубов мудрости появляются пузырьковые высыпания, затем обширные эрозии, покрытые белым налетом, резко болезненные. Слизистая оболочка в этой области и десна отечны, гиперемированы, резко болезненны при малейшем дотрагивании. При ВИЧ-инфекции воспалительные изменения в десне могут быть вызваны разными причинами. Это прежде всего влияние микрофлоры зубной бляшки, состав которой может быть идентичным ее составу у здорового человека. Вместе с тем у ВИЧ-инфицированных обнаружены антитела к вирусам, следовательно, гингивит может иметь вирусное происхождение. Большое количество грибов в зубном налете, периодонтальных карманах и в тканях десны, неэффективность традиционных методов лечения гингивита дают основания судить о значительной роли грибов в развитии патологии периодонта у ВИЧ-инфицированных. Одним из атипичных проявлений патологии периодонта у этого контингента больных является эритематозный гингивит, характеризующийся непрерывной полоской эритемы шириной не менее 1 мм по всему десневому краю. Десна кровоточит при чистке зубов или спонтанно. Возможны точечные или диффузные покраснения прикрепленной десны. Такой гингивит отличается упорным, длительным течением, не поддающимся терапии. Возможно развитие язвенно-некротического гингивита, имеющего классическую клинику. Очаги некроза у больных СПИДом сопровождаются развитием абсцессов с обилием грануляционной ткани, обширных некротических язв, часто на небе, с твердыми краями и глубоким воронкообразным, углубляющимся в сторону кости дном. Поражения периодонта при ВИЧ-инфекции характеризуются быстрой деструкцией круговой связки зуба и кости с образованием глубоких интерпроксимальных карманов, секвестрацией межзубных перегородок и значительным некрозом мягких тканей десны. Такие изменения сопровождаются «локализованной в челюсти» или «глубокой ноющей» болью, чередованием участков тяжелого поражения периодонта с абсолютно здоровыми. Существует мнение, что тяжесть воспалительных изменений, глубина резорбции костной ткани межзубных перегородок зависят от предшествовавших ВИЧ-инфицированию клинических проявлений периодонтита, возраста больных, а также от получаемой ими лекарственной терапии — противовирусной, противомикробной, антифунгальной. Опухолевые процессы в полости рта при СПИДе локализуются чаще в области твердого неба и десны. Это сосудистая злокачественная опухоль — саркома Капоши. Сначала появляются резко болезненные пурпурно-красные пятна, которые быстро увеличиваются в размерах, становятся синюшными и узловатыми, изъязвляются. На десне возможно развитие лимфомы, которая выглядит плотным, эластичным образованием, часто красноватого или слабо-фиолетового цвета, иногда с язвенной поверхностью.