Медицинская паразитология Чебышев

флора кишечника, его ферментативная активность. Определенную роль играет сенсибилизация организма хозяина антигенами гельминта.

Течение нередко бессимптомное или субклиническое. В клинически выраженных случаях больных беспокоят боли в животе, неустойчивый кашицеобразный стул, снижение аппетита, тошнота, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение памяти, судорожные мышечные подергивания, в редких случаях эпилептиформные припадки. Нередко выявляют недостаточность витаминов РР, С, В2, снижение массы тела, иногда гипохромную анемию, умеренную эозинофилию, увеличение СОЭ. Описаны аллергические проявления в виде крапивницы, зудящей сыпи, вазомоторного ринита, конъюнктивита, отека Квинке. На фоне инвазии возможно обострение язвенной болезни.

Диагностика. Диагноз гименолепидоза ставят при выявлении яиц гельминта в фекалиях. Используют методы Калантарян, Фюллеборна, Като. При малой интенсивности инвазии можно применять метод провокации (целесообразно в условиях инфекционного стационара из-за опасности пациента как источника инвазии для окружающих).

Профилактика. Необходимо соблюдение правил личной гигиены.

Дипилидиум, или цепень собачий, тыквовидный (Dipylidium caninum). D. caninum вызывает дипилидиоз - зоонозный биогельминтоз, характеризующийся аллергизацией организма и нарушением функций пищеварительного тракта.

Морфология. Цепень собачий (огуречный, тыквовидный) -цестода беложелтого цвета длиной 20-50 см, шириной до 3 мм. Передняя часть тела тонкая, кзади стробила постепенно утолщается. Членики удлиненные. Задние зрелые членики имеют форму огуречного семени. На сколексе, достигающем 0,35 мм в диаметре, расположены четыре овальные присоски и булавовидный втягивающийся хоботок, вооруженный 4-8 поперечными рядами крючьев, общее число которых достигает 90.

В члениках средней части стробилы содержится парный гермафродитный половой аппарат. Шарообразные семенники (150-200) разбросаны по всей проглоттиде. По бокам каждого членика немного кзади от середины располагаются половые бугорки, на которых открываются половые отверстия. Парные трубчатые яичники находятся в задней части членика, позади половых отверстий. Конечные созревшие проглоттиды заполнены извитой (пет-

листой) маткой с большим числом овальных капсул, в каждой из которых содержится от 3 до 30 яиц с онкосферами. Онкосферы вооружены шестью крючьями. Благодаря красноватому оттенку оболочек яиц зрелые членики имеют розовый цвет. Размеры яиц - 26 X 50 мкм, онкосфер - 25 X36 мкм.

Биология развития. Оторвавшиеся от стробилы членики обладают самостоятельной подвижностью и активно выходят во внешнюю среду, где разрушаются и высвобождают яйцевые капсулы, заполненные яйцами. Капсулы накапливаются в перианальных складках, рассеиваются во внешней среде, попадают в подстилки для животных, на их шерсть, в щели пола.

Жизненный цикл цепня собачьего связан со сменой двух хозяев.

Окончательными хозяевами служат хищные плотоядные животные: собака, кошка, лисица, волк, шакал, песец, енот и др. Человек вследствие случайной инвазии может оказаться факультативным хозяином. Промежуточными хозяевами являются блохи, власоеды и др.

Яйцевые капсулы цепня собачьего, выделившиеся с калом окончательного хозяина, проглатываются власоедами и личинками блох. В организме личинок онкосфера не претерпевает никаких изменений. Формирование цистицеркоида начинается лишь в куколке и завершается во взрослой особи блохи. Развитие от онкосферы до цистицеркоида длится в среднем 1830 сут.

Собаки и другие окончательные хозяева заражаются при проглатывании инвазированных цистицеркоидами власоедов и блох, что обычно происходит при самоочищении от этих паразитов. Попавшие в тонкую кишку окончательного хозяина цистицеркоиды прикрепляются к слизистой оболочке и через 15-20 дней достигают половой зрелости.

Эпидемиология. Источником инвазии служат собаки и кошки. Человек заражается при случайном проглатывании инвазированных власоедов и блох этих животных. Чаще болеют дети младшего возраста, которые более тесно контактируют с ними. Люди, не имеющие непосредственного контакта с животными, заболевают очень редко, так как яйца гельминта весьма неустойчивы во внешней среде и погибают через 1-2 сут.

У облигатных хозяев (собак и кошек) дипилидиоз встречается во всех географических зонах. Среди людей повсеместно регистрируют спорадические случаи.

Патогенез и клинические проявления. Патогенез сходен с патологическими процессами, развивающимися при инвазии цепнем карликовым.

При инвазиях единичными паразитами болезнь обычно протекает бессимптомно. При интенсивной инвазии клиническая картина весьма разнообразна. Возможны снижение аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, понос, метеоризм, боли в животе, нарушение сна. Во время активного выползания члеников, которое может происходить в любое время суток, больные жалуются на зуд в перианальной области, раздражительность, изредка регистрируют гипохромную анемию.Осложнения не встречаются.

Диагностика. Диагноз ставят при обнаружении в свежих фекалиях подвижных розовых члеников цепня собачьего, а при копроовоскопическом исследовании - капсул и яиц этого гельминта.

Профилактика. Профилактика предусматривает соблюдение правил гигиены при содержании домашних собак и кошек, уничтожение их эктопаразитов, периодические лабораторные исследования кала животных, при необходимости - их дегельминтизацию. Большое значение имеет санитарно-гигиеническое воспитание с целью привить (особенно детям) навыки личной гигиены и обращения с собаками и кошками, которое исключило бы заражение дипилидиозом.

Рис. 3.27. Поперечный срез сколекса Diphyllobothrium latum.

Лентец широкий (Diphyllobothrium latum). D. latum вызываетдифиллоботриоз - биогельмин-

тоз с хроническим течением, характеризующийся нарушением функций верхнего отдела пищеварительного тракта, а при тяжелом течении - развитием анемии.

Морфология. Возбудители дифиллоботриоза - лентец широкий и ряд так называемых малых лентецов (12 видов). Практическое значение малых лентецов невелико, а их распространение ограничено небольшими географическими зонами. Лентец широкий - наиболее крупный из гельминтов, паразитирующих в организме человека. Его длина может достигать 2-10 м, в редких случаях - 15-20 м.

Сколекс продолговатой овальной формы (3-5 мм), сплющен с боков, имеет две щелевидные присоски, расположенные на спинной и брюшной узких сторонах головки (рис. 3.27).

Шейка узкая, короткая, длиной до 10 мм. Стробила насчитывает до 4000 проглоттид; они короткие, но широкие, белые с легким серым оттенком. Первые молодые проглоттиды очень короткие, их ширина значительно превышает длину. По мере созревания проглоттиды постепенно удлиняются и в задней части стробилы имеют почти квадратную форму.

В каждом гермафродитном членике (начиная с 60-70-го) имеется множество шарообразных семенников, разбросанных в паренхиме. Семявыносящие канальцы собираются в семяпровод, который переходит в семяизвергающий канал, заканчивающийся копулятивным органом - циррусом, окруженным мышечной сумкой - бурсой.

Женская часть полового аппарата состоит из парного яичника, лежащего вблизи заднего края членика по бокам от тельца Мелиса, парных фолликулярных желточных желез, расположенных в боковых частях членика. Яйцеклетки, желточные клетки и секрет железы Мелиса поступают в оотип. В него открывается также семяприемник - внутренняярасширенная часть влагалища. В оотипе происходит оплодотворение яйцеклеток и начинается формирование яиц, которые затем попадают в матку. Сильно извитая и заполненная яйцами матка образует характерную розетковидную фигуру. Женская и мужская половые системы открываются в половую клоаку, позади которой находится самостоятельное отверстие матки.

Матка содержит большое количество яиц, которые выделяются в просвет кишечника. При паразитировании в кишечнике одной особи лентеца во внешнюю среду в течение суток с калом выделяется более 2 млн яиц. Яйца широкоовальные, размером 68-75 X 45-50 мкм, серовато-желтого цвета, с гладкой двухконтурной оболочкой, на одном полюсе яйца находится крышечка, а на противоположном - небольшой бугорок, несколько сдвинутый с продольной оси. Яйцо заполнено большим количеством крупнозернистых желточных клеток.

Биология развития. Цикл развития лентеца широкого связан со сменой трех хозяев (рис. 3.28; 3.29). Яйца лентеца выделяются из кишечника человека еще незрелыми, и их развитие происходит в воде. При благоприятных условиях (температура воды 10-20 °С, содержание кислорода не менее 2,0-1,5 мг/л) через 2-3 нед в яйце развивается шарообразная, покрытая ресничками личинка (корацидий), снабженная тремя парами крючьев. Под воздействием света и механического раздражения крышечка созревшего яйца открывается, корацидий выходит из него и свободно плавает с помошью ресничек. При отсутствии условий, стимулирующих открывание крышечки, корацидии могут сохранять жизнеспособность в яйце при 10-20 °С до 6 мес. Продолжительность жизни корацидия в воде в зависимости от ее температуры составляет 1-12 дней.

Дальнейшее развитие личинки происходит в организме заглотивших ее первых промежуточных хозяев - различных видов веслоногих рачков родаCyclops идр.

Рис. 3.28. Жизненный цикл D. latum.

1- окончательный хозяин;

2- яйцо; 3, 4 - корацидий; 5 - процеркоид в теле циклопа; 6 - плероцеркоид в тканях рыбы.

Рис. 3.29. Стадии жизненного цикла D. latum. а - яйцо; б - корацидий; в - процеркоид в теле циклопа; г - процеркоид; д - плероцеркоид.

Вкишечнике этих рачков корацидий сбрасывает ресничный покров. Вышедшая онкосфера с помощью крючьев проникает через кишечную стенку в полость тела рачка, где в течение 2-3 нед развивается до второй личиночной стадии - процеркоида. В теле одного рачка иногда формируется до 20 процеркоидов длиной 0,5-0,7 мм, у которых на заднем шаровидном конце тела имеются 3 пары зародышевых крючьев.

Проглоченные различными планктоноядными рыбами и мальками хищных рыб инвазированные рачки перевариваются, а процеркоиды пробуравливают кишечную стенку и мигрируют в различные органы рыбы. У щук и налимов процеркоиды располагаются во внутренних органах и мышцах, у окуней и ершей - всегда в мышцах.

Втечение 4-5 нед процеркоиды продолжают свое развитие и превращаются в личинку последней стадии - плероцеркоид. Его длина - 0,6-3 см, реже 5 см; тело нечленистое, на переднем его конце находятся две щелевидные бороздки (ботрии).

Если инвазированную плероцеркоидами рыбу съедает более крупная хищная рыба, плероцеркоиды проникают через стенку ее кишечника и накапливаются в тканях. Такие рыбы служат для личинок лентецов резервуарными хозяевами. Интенсивность заражения резервуарных хозяев может быть очень высокой. Так, при высоком уровне заражения хищных рыб интенсивность инвазии щук достигает 238 личинок, а у налимов - 256 личинок на одну особь.

Попадая в желудочно-кишечный тракт окончательного хозяина, плероцеркоид прикрепляется

кслизистой оболочке начальной части тонкой кишки. Через 14-30 дней паразит достигает стадии половозрелой особи (мариты) и начинает выделять яйца. Весь цикл развития продолжается 1525 нед. Число яиц очень велико и может достигать 2 млн в 1 г фекалий. Продукция огромного числа яиц компенсирует гибель большинства личи-

нок на первых стадиях цикла развития. В кишечнике человека обычно обитает одна, иногда несколько особей лентеца широкого, но отмечены случаи паразитирования 100 особей и более. Продолжительность жизни широкого лентеца может достигать 20 лет и более.

Эпидемиология. Источником инвазии является главным образом больной дифиллоботриозом человек. Эпидемиологическое значение других окончательных хозяев весьма ограничено, так как численность больных домашних, а тем более диких животных очень низкая. Кроме того, длительность жизни широкого лентеца в организме большинства животных гораздо меньше, чем у человека. У человека она составляет более 10 лет, у собак и диких плотоядных не превышает 1,5-2 лет, поэтому широкий лентец, паразитирующий в организме человека, за свою жизнь выделяет гораздо больше яиц, чем лентец, находящийся в организме животных.

Главную роль в качестве источника инвазии играют наиболее поражаемые дифиллоботриозом профессиональные группы населения: рыбаки, работники речного флота, рыбных промыслов и рыбоконсервных заводов, а также члены их семей, для которых рыба является одним из основных продуктов питания.

Факторы и пути передачи возбудителя многообразны. Распространению яиц широкого лентеца способствует их довольно длительное сохранение во внешней среде.

Яйца лентецов попадают в водоемы различными путями: при спуске в воду неочищенных или плохо очищенных сточных вод, сбросе фекалий с пароходов и других видов водного транспорта, стирке белья и т. д. Большое значение имеет также загрязнение фекалиями дорог, проложенных в зимнее время по льду рек и озер. Особенно интенсивно фекалии смываются в водоемы талыми водами и при затоплении прибрежных зон во время половодья весной.

В России известно не менее 25 видов рыб - дополнительных хозяев D. latum. Основную роль в циркуляции возбудителя играют щука, окунь, налим, ерш. Заражение личинками дифиллоботриид чаще происходит на стадии мальков, так как они в основном питаются планктоном и, следовательно, могут заглатывать инвазированных циклопов. Взрослые хищные рыбы заражаются при поедании инвазированных мальков и более мелких рыб, поэтому хищные рыбы играют большую роль в качестве фактора передачи, чем планктоноядные. Наиболее пораженной рыбой (в некоторых очагах до 100 %) является, как правило, щука, поэтому икра щуки, которую во многих районах население очень часто употребляет в пишу свежей, слабопросоленной, служит одним из основных факторов передачи дифиллоботриоза. Определенное значение имеет свежая икра налима и других рыб, а также сами рыбы, если их употребляют в свежезамороженном (строганина) или свежезасоленном виде. Некоторые малые лентецы используют в качестве дополнительных хозяев и лососевых рыб.

При благоприятных условиях среды могут формироваться природные очаги широкого лентеца, в которых дефинитивными хозяевами служат дикие рыбоядные животные.

По мере освоения местности человеком природные очаги преобразуются в синантропные или смешанные, их характер определяется главным образом факторами социального порядка. К таким факторам относятся санитарное состояние населенных пунктов, от которого зависит степень загрязнения водоемов фекалиями, хозяйственная деятельность населения, его привычки и традиции, режим питания, в частности доля рыбопродуктов в рационе, способы кулинарной обработки рыбы.

Интенсификации очагов дифиллоботриоза и созданию новых очагов способствует также гидростроительство, приводящее к изменению режима водоемов и созданию в прибрежных зонах водохранилищ условий, благоприятных для циркуляции личинок дифиллоботриид.

Новые синантропные очаги дифиллоботриоза могут формироваться не только на базе природных очагов, но и путем заноса инвазионного материала из эндемичных районов (течение рек, миграция рыб, водный транспорт, миграция населения и т. д.).

Патогенез и клинические проявления. Патогенное действие широкого лентеца на организм человека обусловлено рядом факторов: его механическим воздействием на слизистую оболочку кишечника, нейрорефлекторным влиянием, токсико-аллергическими реакциями, а также развитием эндогенного дефицита витамина В12 и угнетением биосинтеза фолиевой кислоты.

Прикрепляясь к слизистой оболочке тонкой кишки, лентецы ущемляют ее своими ботриями, что приводит к местному изъязвлению, некротизации и атрофии. При множественной инвазии паразиты могут вызвать механическую непроходимость кишечника.

Механическое и, возможно, токсическое раздражение нервных окончаний в кишечнике приводит к нарушению функций различных органов пищеварительной системы. При дифиллоботриозе возможно развитие эпилептиформных судорог. Еще С. П. Боткин указывал, что симптомоком-

плекс эпилепсии при дифиллоботриозе развивается в результате раздражения гельминтами нервов кишечной стенки.

При длительном паразитировании вследствие потребления лентецом большого количества питательных веществ, особенно витаминов (В12, С, фолиевой кислоты и др.), могут развиться нарушения питания и гиповитаминоз.

При тяжелом хроническом течении болезни продукты обмена веществ лентецов часто приводят к изменению микрофлоры кишечника хозяина, в результате чего наблюдается почти полное прекращение биосинтеза фолиевой кислоты кишечными бактериями. Поскольку витамин В12 во взаимодействии с фолиевой кислотой и внутренними факторами обеспечивает кроветворную функцию, его недостаток может привести к развитию В12-дефицитной анемии. Риск авитаминоза В12 и анемии увеличивается в зависимости от близости прикрепления паразита к началу тонкой кишки.

Во многих случаях дифиллоботриоз протекает бессимптомно.

При более выраженных клинических проявлениях больные жалуются на слабость, головную боль, снижение работоспособности, иногда возникают одышка, головокружение, сердцебиение.

Осложнения. Это прежде всего развитие В12-дефицитной анемии. При множественной инвазии возможна кишечная непроходимость.

Диагностика. В клинической диагностике дифиллоботриоза, особенно в его очагах, большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (сведения об употреблении в пищу недостаточно прожаренной или просоленной рыбы, указания на отхождение фрагментов гельминтов и др.). Окончательный диагноз ставят при обнаружении в кале яиц гельминта или фрагментов стробилы. Поскольку в кале содержится большое количество яиц, их обычно обнаруживают даже методом нативного мазка. В 70-80 % случаев пациенты сами замечают отхождение фрагментов паразита с каловыми массами.

Дифиллоботриоз дифференцируют от других гельминтозов, сопровождающихся анемией (анкилостомидозы, трихоцефалез).

Прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика. Для предотвращения загрязнения открытых водоемов яйцами широкого лентеца необходимо исключить сброс в них канализационных сточных вод, в том числе судовых сточных вод, сточных вод рыбных холодильников и рыбоперерабатывающих предприятий, благоустроить и привести в должное санитарное состояние прибрежные населенные пункты и зоны.

Существенное значение в профилактике дифиллоботриоза имеет тщательная кулинарная обработка рыбы и икры.

Обеззараживание рыбы от личинок лентецов достигается при определенных режимах замораживания. Рыбу, содержащую личинок лентецов, можно также обеззараживать методом посола. Обеззараживание дальневосточных лососей от личинок производят всеми способами промышленного посола согласно инструкциям при достижении 5 % массовой доли соли в

мясе спинки рыбы.

Если невозможно обеспечить режимы замораживания или посола, гарантирующие обеззараживание рыбной продукции, ее следует использовать в пищу только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическими инструкциями. Горячее и холодное копчение, вяление, сушка, а также изготовление консервов в соответствии с технологическими инструкциями обеззараживают рыбу от личинок лентецов.

Эффективная профилактика и борьба с дифиллоботриозом невозможны без широкой санитарнопросветительной работы среди населения эндемичных зон, особенно групп повышенного риска.

Эхинококк (ЕсЫпососсш granulosus). Выделяют два заболевания, вызываемые разными ви-

дами рода ЕсЫпососсш: гидатидозный (цистный) эхинококкоз (возбудитель - личиночная стадия Е. granulosus) иальвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз) (возбудитель - личиночная ста-

дия Alveococcus multilocularis) (рис. 3.30).

Гидатидозный эхинококкоз - хроническое паразитарное заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже в легких и других органах, множественных кистозных образований.

Биология развития. Половозрелая форма Е. grапиlоsus - цестода

Рис. 3.30. Половозрелые особи эхонококка и альвеококка.

A - Echinococcus granulosus; Б - Alveococcus multilocularis.

Рис. 3.31. Жизненный цикл E. granulosus.

длиной 2-7 мм - состоит из головки с четырьмя присосками и двойной короной крючьев, шейки и 2- 6 члеников. Последний членик заполнен маткой, содержащей яйца (онкосферы). Половозрелые формы гельминта паразитируют в тонкой кишке рыси, кошки, льва, собаки, волка, шакала и других животных семейства псовых. Личиночная стадия Е. gramihsusпредставляет собой кисту, заполненную жидкостью. Стенка кисты состоит из двух оболочек: наружной (хитиновой) и внутренней (зародышевой). Зародышевая оболочка образует выводковые капсулы, в которых формируются сколексы. Из сколексов развиваются дочерние пузыри, а в них - внучатые. Ткани хозяина формируют вокруг кисты фиброзную оболочку. Личиночная стадия паразитирует в организме домашних и диких млекопитающих (овца, олень, лось, корова и др.).

Основными источниками инвазии для человека являются собаки, реже - другие представители семейства псовых (рис. 3.31). Зрелые членики паразита и онкосферы выделяются с фекалиями инвазированных животных. Промежуточный хозяин, в том числе человек, заражается через рот при контакте с инвазированными собаками, а также через загрязненные яйцами паразита предметы быта, немытые овощи и фрукты, землю, траву.