Раздел 9.

Государственная политика в сфере здравоохранения.

План.

1. Проблемы.

2. Нормативно-правовая база преобразований.

3. Конкретные направления реформы.

Опасная дезинтеграция государственных институтов России в конце XX века, системный экономический кризис привели к упадку социальной сферы. За чертой бедности оказалась фактически треть населения.

По данным Федеральной службы государственной статистики число россиян за период с 1992 г. по 2006 г. уменьшилось вследствие естественных причин на 11,2 млн. человек. Однако в результате положительного миграционного прироста население реально сократилось только на 5,1 млн. человек и на 1 января 2006 года составило 142,8 млн. человек. Но вклад миграционного компонента в рост населения практически неуклонно сокращается — в 2003 - 2005 годах он компенсировал чуть более 10% естественной убыли⁴⁵.

Репродуктивное поведение современной российской женщины (семьи) сориентировано в основном на рождение одного ребенка. В 2002 г. по сравнению с 1989 г. доля женщин, родивших только одного ребенка, повысилась на 19 %, тогда как имевших трех и более детей сократилась на треть. Суммарный показатель рождаемости на протяжении последних лет не превышает 130 родившихся на 100 женщин, т.е. на 40 % ниже уровня, необходимого для простого численного замещения поколений родителей поколениями их детей (в 1989 г. показатель рождаемости был 201).

Кроме изменений в репродуктивном поведении населения‚ все большее влияние на ситуацию с рождаемостью оказывает уровень репродуктивного здоровья населения. В 2004г. около 78 % женщин, закончивших беременность, имели различные патологические состояния: анемию, поздний токсикоз, болезни почек, болезни системы кровообращения и т.д. Доля нормальных неосложнённых родов в 2000-2004 гг. не превышает трети. На репродуктивный потенциал и уровень репродуктивного здоровья женщин существенное влияние оказывает распространенность абортов. В 2004 г. их было зарегистрировано 1,8 млн. (соответственно 45,5 на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет), что в 1,2 раза превысило количество родов. Состояние здоровья населения определяет жизнеспособность будущих поколений. В 2004 г. родилось больными или заболело в первые дни жизни 40 % новорожденных детей⁴⁶. Всероссийская диспансеризация показала, что численность здоровых детей (2005 г) составляет 32,1 %, имеющих функциональные отклонения ─ 59,1 %, с хроническими заболеваниями ─ 16, 2 %⁴⁷.

Одной из самых болевых медико-демографических проблем социального развития современной России остается высокий уровень смертности населения. Уровень смертности остается самым высоким в Европе (16,1 умерших на 1000 населения в 2005 г.). Из-за этого ежегодные показатели естественной убыли в России (- 5,9 на 1000 населения в 2005г.) многократно выше, чем в Германии (-1,8) и Италии (-0,7).⁴⁸

Уровень смертности населения адекватно отражается в показателе ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В 2005г. ее показатель у мужчин составлял 59 лет, т.е. был на 1 год меньше возраста, определенного законодательством для выхода на пенсию, у женщин — 72 года (максимальные значения показателя продолжительности жизни имели место в 1986-1987гг., у мужчин —64,9 года, у женщин —74,6 года). Сегодня Россия по продолжительности жизни у мужчин отстает от США, Франции, Японии на 15,4-19,5 лет (40 лет назад отставание было всего на 2-3 года), у женщин эта разница достигает 7,6-13,1 лет.⁴⁹

Улучшения ситуации со смертностью не происходит во многом из-за положения, сложившегося в области здравоохранения. Долговременное массовое накопление неблагоприятных изменений в общественном здоровье населения, неудовлетворительное развитие социальной сферы и состояние базовой медицины, недоступность высокоэффективных средств лечения для подавляющего большинства населения страны не способствует снижению заболеваемости населения, что, в свою очередь, только усугубило негативные процессы в смертности.

На протяжении многих десятилетий неблагополучную ситуацию со смертностью населения в РФ определяет динамика умерших в рабочих возрастах. Только за 2000-2005 гг. смертность трудоспособного населения увеличилась на 22%. В развитых странах преждевременная смертность населения в 4-2 раза ниже, чем в России. Около 80% преждевременно умирающих в рабочих возрастах — мужчины, при этом уровень их смертности в 4 раза выше, чем у женщин. Среди причин смерти на первом месте — внешние причины. В 2005 г. от несчастных случаев, отравлений и травм погибло более 202 тыс. мужчин. Показатели смертности у мужчин в рабочих возрастах в настоящее время практически соответствуют уровню, сложившемуся в Российской империи еще в конце XIX века. При сохранении в дальнейшем современного уровня возрастной смертности почти половина мужчин не доживет до пенсионного возраста.⁵⁰ Эти цифры свидетельствуют о том, что развернувшиеся в стране после 1990 года социальные, демографические и экономические процессы могут привести к национальной катастрофе.

По данным социологического опроса, проведённого Центром «Левада» в августе 2005 года, 68% опрошенных определённо заявили, что они не удовлетворены системой здравоохранения России, а 75% заявили, что не могут получить при необходимости хорошее медицинское обслуживание. При этом 69 % вынуждены отказываться от лечения и лекарств, ввиду нехватки денежных средств.⁵¹

Низкая эффективность отечественной системы здравоохранения во многом результат того, что в последнее время она была ориентирована на развитие стационарной медицинской помощи в ущерб первичным догоспитальным медицинским услугам. Это приводило к многолетней ориентации на экстенсивное развитие отрасли, к упору на дорогостоящую стационарную помощь, на которую расходовалось до 80 % ассигнований. Результатами этого структурного перекоса стали недостаточная обеспеченность медицинских учреждений участковыми врачами, низкая оснащенность поликлиник диагностическим оборудованием. Эти факторы существенно снизили качество оказания первичной медицинской помощи, что привело к высокому уровню хронических и запущенных заболеваний. Кроме того, сказывалось: декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, отсутствие долгосрочной программы развития здравоохранения, недоступность медицинских услуг и неудовлетворенность их качеством. В сфере здравоохранения на одного жителя России в 2000 г. государством расходовалось 364 доллара, тогда как в Англии ─ 1833, в Германии ─ 2671, в Италии ─ 2049, в США ─ 4539 долларов.

2. Нормативно-правовая база.

Пути развития здравоохранения на среднесрочную перспективу очерчены в таких документах, как Основы законодательства о здравоохранении, принятые в 1993 г.; Концепция развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 г., утвержденная в 1997 г.; Концепция охраны здоровья населения РФ, принятая в 2000 г.

Новыми документами‚ во многом‚ впитавшими прежние задачи‚ стали: Приоритетный национальный проект «Здоровье» и «Демографическая Концепция развития РФ до 2025 г.»

2.1. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье"

Приоритетный национальный проект «Здоровье» включает в себя два ведущих направления: «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью». Всего по проекту запланировано расходов на сумму 228,2 млрд. руб., в т.ч. в 2006 г. - 107,7 млрд. руб., в 2007г. - 120,5 млрд. руб. Меры, направленные на развитие первичной медицинской помощи, призваны повлиять на своевременное выявление и предупреждение многих заболеваний.

Основные показатели по направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи».

1. Повышение уровня квалификации врачей участковой службы.

2. Снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до 1,1.

3. Сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели.

4. Обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи на 12120 машин.

5. Снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией на 1000 человек в год.

6. Снижение заболеваемости гепатитом В в 3 раза, краснухой в 10 раз.

7. Ликвидация врожденной краснухи.

8. Раннее выявление наследственных болезней не менее чем у 250 детей.

9. Снижение материнской смертности до 0,3 промилле (сегодня в 2007 г. в Екатеринбурге - 0,5 промилле‚ т.е. 5 из 10 тыс. женщин); младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми.

Реализация перечисленных мер позволила добиться некоторого позитивного перелома: за 2006 г. показатели младенческой смертности составили 7 промилле в Екатеринбурге, при 10,5 в Свердловской области, 11 по РФ ⁵².

10. Снижение частоты обострений хронических заболеваний на 30 %.

11. Снижение временной нетрудоспособности не менее чем на 20%.

Основные мероприятия по направлению:

1. Дополнительная подготовка в 2006 – 2007 годах 13 848 врачей. На эти цели предусматривается 0,5 млрд. рублей из федерального бюджета, в т.ч. на 2006 год - 0,2 млрд. рублей для подготовки 6446 врачей: 2720 участковых терапевтов, 2159 участковых педиатров и 1567 врачей общей практики (семейных врачей).

2. Повышение уровня оплаты труда участковых врачей – терапевтов и врачей – педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, работающих с ними, путем осуществления ежемесячных денежных выплат врачам в размере 10 тыс. рублей и медицинским сестрам - 5,0 тыс. рублей за выполнение ими государственного задания по оказанию медицинской помощи. В ходе осуществления национального проекта «Здоровье» приняты постановления Правительства Свердловской области о порядке денежных выплат работникам областных государственных учреждений здравоохранения, медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам-фтизиатрам, участковым, фельдшерам.

Можно подвести первые итоги: в 2007 г. средняя заработная плата участковых врачей Екатеринбурга достигла 22-23 тыс. рублей, у акушеров – гинекологов в роддомах -26-27 тыс., в женских консультациях ─ в районе 20 тыс. рублей⁵³. Но сегодня средняя укомплектованность врачами и медсестрами в больницах Екатеринбурга составляет только 55 %. Выше этот процент в поликлиниках ─ там, где за счет федеральной надбавки уровень зарплаты выше. Так штат участковых терапевтов в Екатеринбурге укомплектован на 61 %, а участковых педиатров ─ на 90 %⁵⁴.

3. Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом.

На 2006 – 2007 гг. предусмотрена централизованная закупка диагностического оборудования на сумму 29,7 млрд. рублей для оснащения не менее 11024 муниципальных поликлиник и закупка не менее 12120 машин скорой медицинской помощи (далее – СМП) на сумму 7,5 млрд. рублей, что позволит обновить 65% санитарного автотранспорта. Кроме того, в 2007 г. будут приобретены 480 современных импортных реанимобилей, в т.ч. для детей. В 2006 г. предусмотрено 14,297 млрд. рублей на оснащение 5512 поликлиник и 3,7 млрд. рублей на закупку 6722 машин скорой помощи. В первую очередь медицинским оборудованием и санитарным автотранспортом будут оснащаться муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения и станции СМП со слабой материально-технической базой.

4. Проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ - инфицированных.

Правительством РФ определён перечень лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. За 2 года будет обследовано 40 млн. человек и пролечено 30 тыс. ВИЧ - инфицированных. На эти цели на два года предусматривается 10,8 млрд. рублей, в т.ч. в 2006 году - 3,1 млрд. рублей, из них 1,6 млрд. рублей на лечение 15 тыс. ВИЧ – инфицированных и инфицированных вирусом гепатита С.

5. Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок.

6. Обследование новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром (расширение неонатального скрининга).

Неонатальный скрининг – массовое обследование новорожденных детей, один из эффективных способов раннего выявления наиболее распространенных врожденных и наследственных заболеваний, позволяющий обеспечить их своевременное лечение и остановить развитие тяжелых проявлений заболеваний (умственной отсталости, слепоты, карликовости и др.), ведущих к инвалидности. Всего на обследование в течение двух лет 2 млн. 300 тыс. новорожденных предусматривается 0,9 млрд. рублей. На 2006г. на эти цели предусмотрено 0,4 млрд. рублей для обследования 1 млн. новорожденных.

7. Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами. Главной задачей, поставленной при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, является выстраивание четкой структуры заболеваний населения, чтобы в дальнейшем определить направления совершенствования специализированной медицинской помощи, в т.ч. и по строительству центров высоких медицинских технологий. Диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение социально значимых заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России: онкологических, сердечно-сосудистых, опорно-двигательного аппарата, сахарного диабета, туберкулеза. В первую очередь подлежит диспансеризации население в возрасте от 35 до 55 лет, занятое в бюджетной сфере. В 2006 г. дополнительную диспансеризацию должны были пройти 4 млн. человек. В 2007 г. – 12 млн. человек. На проведение дополнительной диспансеризации в бюджете ФОМС предусматриваются 6,0 млрд. рублей, в т.ч. на 2006 г. - 2,0 млрд. рублей. Однако опыт 2006-2007 гг. показал: большинство граждан, прошедших диспансеризацию, жаловались на ее формальный характер.

Кроме этого, дополнительные ежегодные медицинские осмотры должны пройти 3568 тыс. работников, занятых на предприятиях с вредными или опасными производственными факторами в угольной промышленности, металлургии, транспорте и связи и др. В бюджете Фонда социального страхования РФ на 2006 г. предусматривается 1,9 млрд. рублей на оплату медицинских осмотров граждан, работающих в отраслях с вредными или опасными производственными факторами.

8. Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения‚ женщинам в период беременности и родов. В бюджете Фонда социального страхования РФ на 2006 г. предусмотрено выделение 10,5 млрд. рублей, из расчета 7,0 тыс. рублей на беременную женщину. Принципиально новым явлением стало увеличение размера пособия на ребенка: для работающих женщин размер пособия составляет 40 % от заработка в 2007 и 60 % в 2008 г. Оплата услуг женских консультаций по родовым сертификатам составила в 2006 г. 2 тыс. в 2007 г. -3 тыс. рублей, роддомам ─ с 5 до 6 тыс. рублей и еще одной тыс. (два корешка) за уход до года. Важным шагом стало введение с 2008 г. автоматической индексации стоимости названных пособий. Работа женских консультаций и роддомов поставлена в зависимость от качества ухода за женщинами. Общие изменения в этой сфере прослежены в таблице:

Таблица

Показатели рождаемости смертности и РФ 2000 ─2005 г.

Рождаемость на 1000 чел.
2000 г. ─ 8,7	2002 г. . ─ 9,8	2005 г. . ─ 10,5	2007 г. ─ 11,3
Младенческая смертность на 1000 чел.
2000 г. ─ 15,3	2002 г. ─ 13,3	2005 г. ─ 11,5
Смертность на 1000 чел.
2000 г. ─ 15,4	2002 г. ─ 16,3	2005 г. ─ 16	2006 г. ─ 15

Стабилизация показателей смертности; сокращение почти на треть младенческой смертности; увеличении более чем на четверть рождаемости - это‚ без сомнения‚ позитивные перемены.

Целью направления «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью» является повышение обеспеченности населения такой помощью к 2008 году на 45%.

Высокотехнологичная медицинская помощь – это мед. помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных мед. технологий высококвалифицированными медицинскими кадрами: операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Основные мероприятия по направлению:

1. Строительство 15 новых центров высоких медицинских технологий.

Новые центры планируется создавать вместимостью около 200 коек. При этом каждый центр будет осуществлять до 10 000 операций в год. На эти цели предусматривается 32,0 млрд. рублей, в том числе в 2006 году - 12,6 млрд. рублей на строительство 8 таких центров. Выбор мест для строительства определялся с учётом критериев: потребность населения в дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в регионе и территориально близких к нему субъектах РФ по профилю центра; наличие в субъекте РФ квалифицированных кадров (профильных специалистов и среднего медицинского персонала); возможности по организации догоспитального этапа и этапа долечивания после получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи; предложений субъекта РФ по землеотводу (площадь, наличие коммуникаций, удаленность от транспортных магистралей, железной дороги, аэропорта); предложений субъекта РФ по созданию жилищной и социально-бытовой инфраструктуры для сотрудников центра.

2. Увеличение к 2008 г. в 4 раза объема высокотехнологичной мед. помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета, у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь создаваемых центров высоких медицинских технологий. За 2 года будет пролечено 298 тыс. человек с применением высокотехнологичной медицинской помощи, на эти цели предусматривается 16,1 млрд. рублей.

И в этом направлении можно отметить положительные сдвиги. В настоящее время в Свердловской области функционируют 1170 школ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 377 школ - для больных бронхиальной астмой и 521 школа - для больных сахарным диабетом. За 6 месяцев 2007 г. обследовано более 27,4 тыс. новорожденных на 5 наследственных заболеваний. Проводилась дополнительная иммунизация населения против полиомиелита и гепатита В. Продолжается работа по профилактике распространения ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С. Обследовано на ВИЧ-инфекцию около 234,1 тыс. человек. По оперативным данным финансирование Губернаторской программы «Мать и дитя» на 01.07.2007 г. составило 462,5 млн. рублей за полугодие, а расходы на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования за тот же срок превысили 5485 млн. рублей (100,5%) По Губернаторской программе «Урологическое здоровье мужчины» ежеквартально в течение второго квартала обследовались более 7 тыс. человек. В полном объеме, в размере 253,6 млн. рублей осуществлено финансирование обеспечения бесплатными или со скидкой лекарственными препаратами лиц, страдающих социально-значимыми заболеваниями, по программе «Доступные лекарства».

Принятые меры позволили увеличить рождаемость в РФ с 1,215 млн. в 1999 г. до 1,6 млн. в 2007 г. или на треть. Тенденция к снижению численности населения стала ослабевать. Выросла за 2006 г. продолжительность жизни у мужчин: с 58,9 лет у мужчин до 60,4 года. И все-таки главные проблемы еще вперед: Демографическая концепция развития России предусматривает увеличение средней продолжительности жизни россиян с 66 до 70 лет.

Вопросы и задания к теме:

1. В чем причины затруднительности для большинства населения получения хорошего медицинского обслуживания?

2. Раскройте содержание термина «первичные догоспитальные медицинским услуги».

3. Приведете примеры изменения условий оплаты труда работников сферы здравоохранения в 2006 – 2008 гг. в конкретном районе.

4. Назовите основные тенденции изменения демографической ситуации в России в 2006 – 2007 гг.