Дисфункция гастроинтестинальной эндокринной системы

Гастроинтестинальные гормоны оказывают регулирующее

влияние на различные функции желудочнокишечного тракта, в

том числе секреторную и моторную функции желудка (см. гл.

≪Хронические гастриты≫).

Влияние гастроинтестинальных гормонов на функции желудка

представлено на рис. 11.

Гастроинтестинальные гормоны оказывают многогранное

влияние на функцию желудка, на соотношение защитных и агрес-

сивных факторов. Поэтому логично предполагать значимость дис-

функции гастроинтестинальной эндокринной системы в патогене-

зе язвенной болезни (В. М. Успенский, 1982; П. К. Климов, 1987).

Научные исследования в этом отношении еще не завершены.

Таким образом, в развитии язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки имеет значение нарушение соотношения аг-

рессивных и защитных факторов с преобладанием первых. Реали-

зации этого дисбаланса способствуют дисфункция парасимпатиче-

ского и симпатического отделов вегетативной нервной системы,

нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-

периферические эндокринные железы и гастроинтестинальной

эндокринной системы (рис. 12).

Патогенез язвенной болезни по я. Д. Витебскому

В основе развития язвенной болезни по Я. Д. Витебскому

(1975) лежат хроническое нарушение дуоденальной проходимости

(ХНДП) и дуоденальная гипертензия. Различают следующие фор-

мы ХНДП:

• артериомезентериальная компрессия (сдавление 12-перстной

кишки мезентериальной артерией или мезентериальными

лимфоузлами);

• дистальный перидуоденит (в результате воспалительного и

рубцового поражения связки Трейтца);

• проксимальный периеюнит;

• проксимальный перидуоденит;

• тотальный рубцовый перидуоденит.

При субкомпенсированной ХНДП (истощение моторики

-перстной кишки и повышение в ней давления) развивается

функциональная недостаточность привратника, антиперистальти-

ческие движения 12-перстной кишки, эпизодический сброс дуоде-

нального щелочного содержимого с желчью в желудок. В связи с

необходимостью его нейтрализации повышается продукция соля-

120 Болезни органов пищеварения

ной кислоты, этому способствует активация желчью гастринпро-

дуцирующих клеток и увеличение секреции гастрина. Кислое же-

лудочное содержимое поступает в 12-перстную кишку, вызывая

развитие вначале дуоденита, затем язвы 12-перстной кишки.

При декомпенсированной ХНДП (истощение моторики

12-перстной кишки, дуоденальный стаз) наблюдаются постоянное

зияние привратника и заброс дуоденального содержимого в желу-

док. Нейтрализоваться оно не успевает, в желудке доминирует

щелочное содержимое, развивается кишечная метаплазия слизи-

стой оболочки, проявляется детергентное действие желчи на за-

щитный слой слизи и формируется язва желудка. По данным

Я. Д. Витебского, хроническое нарушение дуоденальной проходи-

мости имеется при язвенной болезни желудка у 100%, при язвен-

ной болезни 12-перстнойкишки — у 97% больных.

Патоморфология

Язва желудка располагается обычно на малой кривизне в пре-

пилорическом и пилорическом отделах, реже — в кардиальной и

субкардиальной зонах. В 12-перстной кишке язва чаще располо-

жена в верхней (бульварной) части, реже — внебульбарно.

Как правило, язвы имеют округлую форму и размеры от не-

скольких миллиметров до 5-6 см. Дно язвы гладкое, может быть

шероховатое, края приподняты, плотные. Глубина язвы различна,

иногда она доходит до серозного слоя, который в области язвы

утолщается и нередко спаян с рядом расположенными органами —

печенью, сальником, поджелудочной железой, поперечной обо-

дочной кишкой.

В периоде обострения в области дна язвы развивается некроз,

на поверхности некротических масс располагается фибринозный

налет, слизистая оболочка вблизи язвы гиперемирована, отечна,

зона некроза окружена грануляционной тканью.

Заживление язвы сопровождается уменьшением зоны гипер-

емии, отека, размеров язвы и в дальнейшем образованием рубца.

Клиническая картина неосложненной язвенной болезни

Предъязвеняый период

У большинства больных развитию типичной клинической кар-

тины заболевания со сформировавшейся язвой желудка или

12-перстной кишки предшествует предъязвенный период

(В. М. Успенский, 1982). Предъязвенный период характеризуется

появлением язвенноподобной симптоматики, однако, при этом во

время эндоскопического исследования не удается определить ос-

новной патоморфологический субстрат заболевания — язву. Боль-

ные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной

области натощак (≪голодные≫ боли), ночью (≪ночные≫ боли), через

1.5-2 ч после еды, изжогу, отрыжку кислым.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстнои кишки 121

Г е н е т и ч е с к и е факторы

Увеличение массы обкладочных

клеток

Повышенное освобождение гастрина

в ответ на прием пищи

Повышение уровня пепсиногена I в

сыворотке крови

Дефицит ингибитора трипсина

Расстройства моторики гастродуоде-

нальной зоны

Группа крови О (I)

Положительный резус-фактор

≪Статус несекретора≫

Дефицит фукомукопротеидов

Наличие HLA-антигенов BS, В15,

В35

Нарушение выработки IgA

\f \ f

Внешние в о з д е й с т в и я

Алиментарные

Вредные привычки

Лекарственные средства

Helicobacter pylori

Нервно-психические воздействия

Т

Нейроэндокринная регуляция

| Кора головного мозга |

| Гипоталамус |

Парасимпатическаясистема

(блуждающий нерв)

Факторы

агрессин

Соляная

кислота

Пепсин

Нарушение

эвакуаторной

деятельности

желудка

Дуодено-

гастральный

рефлюкс

Симпатико-адреналовая

система

Периферические

э н д о к р и н н ы е железы

Щитовидная железа

Паращитовидные железы

Поджелудочная железа

Надпочечники

Половые железы

Гастроинтестинальные

гормоны

Гастрин Бомбезин. Соматостатин.

Вазоактивный интестинальный поли-

пептид. Гастроинтестинальный поли-

пептид. Секретин.

Субстанция Р. Нейротензин.

Мотилин. Энкефалины.

Факторы

защиты

Образование

слизи

Секреция

бикарбонатов

Должный

кровоток

Регенерация

эпителия

Простаглан-

дины

Иммунная

защита

Нарушение равновесия между

факторами агрессии и защиты

УсилениеЬ Ослабление

Язва

Рис. 12. Этиология и патогенез язвенной болезни

(Ф. И. Комаров, А. В. Калинин, 1995).

5 Зак 340

122 Болезни органов пищеварения

При пальпации живота отмечается локальная болезненность в

эпигастрии, преимущественно справа. Определяются высокая сек-

реторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное со-

держание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами

пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускорен-

ная эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку (по

данным ФЭГДС и рентгеноскопии желудка).

Как правило, у таких больных имеется хронический хеликобак-

терный гастрит в пилорическом отделе (см. гл. ≪Хронический гаст-

рит≫) или гастродуоденит.

Не все исследователи согласны с выделением предъязвенного

периода (состояния). А. С. Логинов (1985) предлагает именовать

больных с вышеописанным симптомокомплексом группой повы-

шенного риска по язвенной болезни.

Типичная клиническая картина

Субъективные проявления

Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенно-

сти, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличи-

ем сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в

любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболе-

вания являются болевой и диспептический синдромы.

Болевой синдром

Боль является основным симптомом язвенной болезни и ха-

рактеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигаст-

ральной области, причем при язве желудка — преимущественно в

центре эпигастрия или слева от срединной линии,при язве

12-перстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии

справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблю-

дается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее

(в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом

случае следует проводить тщательную дифференциальную диагно-

стику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным

выполнением электрокардиографического исследования. При ло-

кализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине

или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи

различают боли ранние, поздние, ночные и ≪голодные≫. Ранними

называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интен-

сивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в те-

чение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержи-

мого постепенно исчезают.

Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних

отделах желудка.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 123

Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные —

ночью, голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после

того, как больной снова покушает,выпьет молоко. Поздние, ноч-

ные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в

антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не на-

блюдаются ни при каком другом заболевании.

Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хро-

ническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные — при

раке поджелудочной железы.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интен-

сивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные.

Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные

Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении

язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с ост-

рым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна перио-

дичность появления боли. Обострение язвенной болезни продол-

жается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза

ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли

их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема

антацидов, молока, после еды (≪голодные≫ боли), часто после рво-

ты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюда-

ется весной и осенью. Эта ≪сезонность≫ боли особенно характерна

для язвы 12-перстной кишки.

Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

• раздражением соляной кислотой симпатических нервных окон-

чаний в области дна язвы;

• моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пи-

лороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением дав-

ления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);

• спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой

оболочки;

• снижением порога болевой чувствительности при воспалении

слизистой оболочки.