Хронический гепатит

Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный вос-

палительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев

(Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-

Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цир-

роза печени при хроническом гепатите не нарушается архитекто-

ника печени.

Хронический гепатит является широко распространенным за-

болеванием. По данным А. Ф. Блюгера и Н. Новицкого (1984)

распространенность хронического гепатита составляет 50-60 боль-

ных на 100 000 населения. По данным С. Н. Соринсона (1997)

хронический гепатит встречается у 596 взрослого населения.

Этиология и патогенез

Перенесенный острый вирусный гепатит

Самая частая причина хронического гепатита — перенесенный

острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена воз-

можность хронизации четырех из семи форм острых вирусных

гепатитов — В, С, D, G.

Перенесенный острый вирусный гепатит В

Перенесенный острый вирусный гепатит В (ОВГ-В) — одна из

наиболее частых причин хронического вирусного гепатита.

По данным ВОЗ в мире насчитывается до 300 000 000 носите-

лей вируса гепатита В (HBV). Согласно данным С. В. Жаворонка

(1990), в республике Беларусьпроживает около 3 млн. человек,

инфицированных вирусом гепатита В. Ежегодно вновь инфициру-

ется около 64 тысяч человек (В. И. Вотяков и соавт., 1996).

Острый вирусный гепатит В переходит в хронический вирус-

ный гепатит приблизительно в 5-10% случаев (С. Н. Соринсон,

1997).

Критерии угрозы трансформации острого вирусного гепатита В

в хронический (С. Н. Соринсон, 1987, 1997):

• наличие сопутствующей дельта-инфекции;

• предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение

иммунного ответа при болезнях печени, крови, диффузных бо-

лезнях соединительной ткани, лечении глкжокортикоидами;

• тяжелое течение острого вирусного гепатита В;

• затяжное течение острого вирусного гепатита В (более 3 меся-

цев);

• рано проявляющаяся и устойчивая гипергаммаглобулинемия;

• сохранение в крови HBsAg более 60 дней и HBeAg более 2 ме-

сяцев, антител к HBcAg класса IgM более 45 дней;

Хронический гепатит 297

• высокое содержание в крови HBV-ДНК (определяется методом

полимеразной цепной реакции);

• наличие в крови ЦИК больше 10 ед;

• монотонно низкие концентрации анти-НВе без тенденции к

увеличению титра;

• устойчивое снижение количества Т-лимфоцитов в крови;

• наличие HLA В^, 835, By (предрасполагают к ХПГ), Bg (пред-

располагает к ХАТ);

• увеличение содержания в крови антигена pre-SI и повышение

коэффициента pre-SIAg/HBsAg (этот критерий особенно важен

у больных с HBVe(-), т.е. инфицированных мутантным штам-

мом, утратившим способность синтезировать HBeAg).

Основными путями передачи вируса гепатита В являются па-

рентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, пе-

реливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от

матери к плоду.

При инфицировании вирусом гепатита В возможны различные

исходы (Sherlock, 1989) (рис. 16).

≪Здоровое

носительство≫

Фульминантный | j Безжелтушный

Летальный исход |

Рис. 16. Исходы инфицирования вирусом гепатита В.

Примечания:

I. Отсутствие ответа обусловлено наличием иммунитета к вирусу гепатита В.

2 ≪Здоровое носительство≫ — HBsAg определяется в большом количестве, но некроз гепатоци-

тов отсутствует.

Острый вирусный гепатит В проявляется в безжелтушной, жел-

тушной или в фульминантной формах. После разрешения ОВГ-В

через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.

298 Болезни органов пищеварения

Переход процесса в хронический вирусный гепатит сопровождает-

ся HBsAg-емией. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) мо-

жет эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого

может развиться рак печени.

Строение вируса гепатита В

Вирус гепатита В представляет собой сферическое образование

диаметром 42-45 нм, имеет внешнюю липопротеиновую оболочку

и внутреннюю часть — нуклеокапсид или сердцевину (core) виру-

са.

Внешняя оболочка вируса располагается в цитоплазме инфи-

цированного гепатоцита и содержит белки-антигены: поверхност-

ный (superficialis) HBsAg и антигены рге-Sl, pre-S2. HBsAg часто

обнаруживается в плазме крови больных хроническим гепатитом в

виде сферических частиц диаметром 22 нм, а также в виде нитча-

тых структур размером 16-25 нм.

По антигенной характеристике выделяют 4 основных субтипа

HBsAg: adw, adr, ayw, ayr в зависимости от содержания одной об-

щей группоспецифической детерминанты а и двух из четырех суб-

типовых детерминант d, у, w, r.

На наружной оболочке вируса гепатита В в зоне, предшест-

вующей области HBsAg, расположены белки-антигены pre-Sl и>

pre-S2. Эти антигены играют огромную роль в механизме взаимо-

действия вируса гепатита В с гепатоцитами.

Внутренняя часть вируса гепатита В (нуклеокапсид) проникает

в ядро гепатоцита и содержит следующие компоненты:

• HBcAg (HBcoreAg) — сердцевинный антиген, локализуется

исключительно в ядрах гепатоцитов и не обнаруживаетсяв

крови;

• HBprecoreAg (HBeAg) — локализуется в нуклеокапсиде вируса

рядом с HBcAg, представляя секретируемую растворимую его

часть; допускается существование двух вариантов HBeAg —

HBeAgl и HBeAg2, отличающихся по степени связи с HBcAg,

HBeAg циркулирует в крови;

• HBxAg — информация о его значении пока недостаточна;

предполагается, что он может быть индуктором толерантности

организма к вирусу гепатита В (С. Д. Подымова, 1998);

• HBpol — маркер синтеза ДНК-полимеразы;

• геном вируса гепатита В — HBV-ДНК — кольцевая двухнитча-

тая молекула ДНК; одна нить (цепь) на 30% короче другой.

Недостающая часть ДНК достраивается из нуклеотидов хозяи-

на с помощью ДНК-полимеразы;

• фермент ДНК-полимераза.

В геноме вируса гепатита В (ДНК) содержатся следующие ге-

ны, кодирующие синтез антигенов:

• ген pre-S/S — кодирует синтез HBsAg, а также pre-Sl и pre-S2;

Хронический гепатит 299

• ген С — кодирует синтез HBcAg и HBeAg;

• ген X — кодирует синтез HBxAg, регулирует экспрессию ви-

русных генов и процесс репликации HBV;

• ген Р — ген полимеразы, в основном кодирует HBpol-маркер,

а также принимает участие в кодировании HBcAg.

В организме больного вирусным гепатитом В ко всем вирус-

ным антигенам (HBcAg, HBeAg, HBsAg, pre-Sl, pre-S2, HBxAg,

Hbpol) вырабатываются антитела: анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs,

анти-pre-Sl, анти-рге-82, анти-НВх, анти-HBpol. Данные антиге-

ны и антителак ним представляют собой комплекс специфиче-

ских маркеров HBV. Определение этих маркеров имеет диагности-

ческое, прогностическое и эпидемиологическое значение. Значе-

ние определения в крови анти-НВх и анти-HBpol пока еще недос-

таточно известно.

Строение вируса гепатита В схематично представлено на

рис. 17.

Рис. 17. Схема строения вируса гепатита В.