Патогенез хронического вирусного гепатита в

Как указывалось выше, сам вирус гепатита В не цитопатогенен

в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изме-

нений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и вы-

раженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных ме-

ханизмов; активизации соединительной ткани в печени и процес-

сов активации перекисного окисления липидов.

А. Изменения в гепатоцитах, происходящие в фазе репликации вируса

После того, как вирус гепатита В проник в кровоток, он с по-

мощью белков pre-Sl и S2 проникает в гепатоцит, где происходит

фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается боль-

шое количество новых вирусных частиц.

В ходе фазы репликации вируса происходит изменение гепато-

цитов, в ряде случаев появляются ≪мутантные гепатоциты≫, т.е. на

поверхности гепатоцитов появляются как вирусные, так и вирус-

индуцированные неоантигены.

В ответ на это развивается иммунный ответ организма с по-

вреждением гепатоцитов, что и определяет форму хронического

гепатита.

304 Болезни органов пищеварения

Б. Характер и выраженность иммунного ответа организма

При ХГ вирусной этиологии развиваются иммунные реакции,

степень выраженности которых во многом зависит от генетиче-

ских особенностей иммунного ответа, а также от особенностей

HLA-системы; в частности наличие HLA Bg предрасполагает к

более выраженному иммунному ответу.

В гепатологии долго обсуждается вопрос относительно основ-

ного вирусного антигена, экспрессированного на мембране гепа-

тоцитов и служащего мишенью для цитотоксических эффекторных

Т-лимфоцитов. Кандидатом на эту роль может быть любой анти-

ген вируса гепатита В. Долгое время таким антигеном считался

HBsAg.

В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при

хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, на который направ-

лены цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая кле-

точная цитотоксичность. Наряду с этим огромную роль играет

второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпо-

нентом HBcAg.

Основным видом иммунопатологической реакции, развиваю-

щейся по отношению к гепатоцитам, является гиперчувствитель-

ность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg.

Развитие того или другого варианта ХГ зависит от выраженно-

сти ГЗТ, а также от соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов,

принимающих участие в этой реакции.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется

слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепати-

та В. При ХПГ имеется некоторое снижение функции Т-хелперов,

сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация им-

муноцитов к антигенам вируса и печеночному липопротеину, ги-

пофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных килле-

ров (NK). При этом создаются условия для персистирования виру-

са гепатита В (недостаточное образование противовирусных анти-

тел), отсутствуют выраженные аутоиммунные процессы (низкая и

преходящая сенсибилизация к специфическому печеночному ли-

попротеину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выражен-

ного синдрома цитолиза (функция Т-киллеров и NK не повыше-

на).

При хроническом активном гепатите В (ХАТ) имеется сниже-

ние функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация

Т-лимфоцитов к вирусным антигенам и печеночному специфиче-

скому липопротеину, усиленная продукция антител к ним, повы-

шение функции Т-киллеров и NK. Эти обстоятельства создают

условия для развития активного иммуновоспалительного процесса

в печени, выраженного синдрома цитолиза. При ХАГ с высокой

активностью иммунный ответ напряжен, РГЗТ очень выражена,

развиваются значительные некрозы печеночной ткани.

Хронический гепатит 305

При этом наблюдается выраженная макрофагальная клеточная

реакция, направленная на усиленную резорбцию некротизирован-

ных гепатоцитов. Однако полной элиминации вируса не происхо-

дит.

При ХАТ с высокой активностью развиваются также обширные

иммунокомплексные реакции: васкулиты (венулиты, капилляриты,

артериолиты, артерииты) (рис. 18). Эти васкулиты развиваются в

различных органах и тканях в связи с экстрапеченочной реплика-

цией вируса гепатита В и иммунокомплексным поражением сосу-

дов. Отражением этих реакций являетсяразвитие при ХАТ артри-

тов, полимиозита, синдрома Щегрена, миокардита, фиброзирую-

щего альвеолита.

Репликация HBV в печени и вне ее

(в лимфоидных и нелимфоидных тканях)

Иммунный ответ на образование циркулирующих и

клеточных (тканевых) антигенов HBsAg, HBcAg,

HBeAg; нарушение иммунологической функции

лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV

Реакции ГЗТ.

лимфомакрофагальная

инфильтрация,

гранулематоз

Мутации генома

HBV, появление

мутантов,

избегающих

иммунного надзора

Иммунокомплексные

реакции: васкулиты

(венулиты,

капилляриты,

артерииты)

Рис. 18. Патогенез поражения органов и тканей при инфицировании

вирусом гепатита В (3. Г. Апросина, В. В. Серов, 1993).

Таким образом, при ХАГ-В патологический иммунный ответ

обусловливает повреждение гепатоцитов (выраженный синдром

цитолиза), приводит к мутации HBV (т.е. к возникновению вируса

мутанта, который не может быть элиминирован и поэтому под-

держивает деструкцию гепатоцитов) и развитию иммунокомплекс-

ной патологии, обусловливающей внепеченочные проявления

ХАГ-В.

В. Выраженность аутоиммунных механизмов

Аутоиммунные реакции имеют наибольшее патологическое

значение при хроническом аутоиммунномгепатите, однако играют

большое значение и при хроническом вирусном гепатите В.

Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов

является дефицит Т-супрессорной функции, что может быть вро-