302 Болезни органов пищеварения

Следовательно, вирус типа ≪HBV минус HBeAg≫ более патоге-

нен, чем немутировавший тип HBV, возможно, это обусловлено

более высокой цитопатогенностью или большей эффективностью

цитоксических Т-лимфоцитов.

С. Д. Подымова (1996) указывает, что в настоящее время более

обоснована точка зрения, согласно которой ≪HBV минус HBeAg≫

обычно обнаруживают при отсутствии толерантности к вирусу, а

популяции немутировавшего (≪дикого≫) вируса преобладают при

наличии толерантности к нему. Неузнаваемость мутантных HBV

обусловливает неполноценность иммунного ответа, что меняет

течение и исход вирусного гепатита В (Thomas, 1995).

Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:

• выявление в крови HBeAg, HBcAblgM (коэффициент

HBcAbG/HBcAbM < 1.2), вирусной ДНК в концентрации

> 200 нг/л (определяется с помощью полимеразной цепной ре-

акции), ДНК-полимеразы и антигенов pre-S (характеризующих

функциональную активность альбуминчувствительности рецеп-

торов);

• выявление в гепатоцитах HBeAg и HBV-ДНК.

У 7-12% больных хроническим вирусным гепатитом В возмо-

жен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную

фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются НВеАЬ).

Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения пече-

ни и контагиозность больного.

Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не

только в печени — в гемопоэтических клетках-предшественниках

(в костном мозге); эндотелии; моноцитах, макрофагах лимфатиче-

ских узлов и селезенки, эндотелии сосудов почек; железистом

эпителии и фибробластах стромы желудка и кишечника; в стро-

мальных фибробластах яичек; нейроцитах и стромальных фиброб-

ластах периферических, нервных ганглиев; фибробластах дермы

(Malson et al, 1993). В 1995-1996 г. была показана репликация ви-

руса гепатита В в тканях сердца, легких, головного мозга, половых

желез, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез.

Внепеченочная репликация вируса гепатита В может быть при-

чиной развития разнообразных внепеченочных (системных) про-

явлений заболевания — хронической генерализованной инфекции

(В. В. Серов, 1997).

В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание)

фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК)

гепатоцита с последующим образованием преимущественно

HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако гене-

тический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в

большом количестве.

Хронический гепатит 303

Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепато-

циты, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лей-

коциты, сперматозоиды, клетки почек.

Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-

морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев

формируется состояние иммунологической толерантности к виру-

су, что приводит к купированию активности процесса и носитель-

ству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммун-

ного контроля.

Серологические маркеры фазы интеграции:

• наличие в крови только HBsAg или в сочетании с HBcAblgG;

• отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса;

• сероконверсия HBeAg в НВеАЬ (т.е. исчезновениеиз крови

HBeAg и появление НВеАЬ).

В последние годы установлено, что при гепатите В интеграция

генома вируса с геномом гепатоцита не облигатна, а факультатив-

на. У подавляющего большинства больных острым гепатитом В

она не развивается. В редких случаях хронизация HBV-инфекции

может протекать без интеграции с геномом инфицированных ге-

патоцитов. У таких больных регистрируется продолжающаяся ак-

тивная репликация HBV.