Часть I. Задачи Задачи по кардиологии

№ 1/к

Больная С.,59 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые, длительные, временами жгучие боли за грудиной и в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. Больной себя считает около 2-х лет. В анамнезе частые выкидыши.

Объективно: положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких влажные хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (7-е межреберье). На аорте негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также в 5-ой точке. Пульс быстрый, высокий, ЧСС 100. АД – 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голени.

Анализ крови: HB – 60 г/л., лейк. – 7200, СОЭ – 15 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – 0,033%, в осадке: единичные лейкоциты в п/зр. Реакция Вассермана положительная.

ЭКГ: левограмма, высокий R в V 4,5,6.

Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации. Резкое расширение восходящей аорты.

1. Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?

2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

3. Перечислите основные заболевания, с которыми необходимо проводить диф. диагноз.

4. Определите объем неотложной помощи.

№ 2/к

Больной Г.,66 лет, находится в отделении 3 дня, поступил с диагнозом гипертоническая болезнь с целью коррекции терапии. До госпитализации принимал гипотиазид, нитраты. Ночью состояние резко ухудшилось, жалобы на удушье, головную боль давящего характера в затылочной области, области сердца.

Объективно: дыхание клокочущее, ЧД – 30 в мин., аускультативно – множество влажных хрипов, ЧСС – 100 в мин., пульс напряжен, АД – 200/110 мм. рт. ст., выражен акроцианоз, кожные покровы влажные, лежать не может – задыхается, беспокоен. На ЭКГ – депрессия ST.

1. Ваш диагноз.

2. Оценка состояния.

3. Лечебная тактика.

№ 3/к

Больная, 56 лет, доставлена в приемное отделение больницы машиной «скорой помощи». Жалуется на сердцебиение, которое началось внезапно, на «стеснение в груди», потливость, нехватку воздуха, легкое головокружение. Два года назад перенесла инфаркт миокарда, ухудшение самочувствия связано с физическими нагрузками.

Объективно: больная возбуждена, бледна, тахипное до 26 в мин. Артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст., пульс около 200 в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны громкие, 2-ой тон усилен на легочной артерии.

1. С каким неотложным состоянием доставлена больная?

2. Назовите предварительный диагноз.

3. Какой метод исследования следует провести неотложно для подтверждения диагноза? Опишите ожидаемые результаты.

4. Неотложная терапия.

№ 4/к

Вы врач приемного отделения. Вечером Вы обратили внимание на звук в коридоре, похожий на падение чего-то тяжелого, вышли посмотреть и увидели лежащего на полу человека. Человек этот, мужчина около 40-45 лет, одет в пальто, шапку, сапоги. Лежит лицом вниз, руки раскинуты в стороны. Рядом мягкая сумка с продуктами.

Объективно: кожа и слизистые несколько цианотичны. Пульсация на шейных артериях отсутствует. Зрачок слегка расширен, реакция на свет замедлена, АД не определяется. Экскурсий грудной клетки нет. Дыхание не выслушивается. Трупных пятен нет. Мышечный тонус отсутствует, непроизвольное мочеиспускание. На болевые раздражители реакции нет. Кожа на ощупь теплая. Признаков внешних повреждений нет.

Объясните ситуацию.

Что Вы будете делать?

№ 5/к

Больной С., 39 лет, инженер, доставлен в клинику с жалобами на головокружение, обмороки, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. В 10-летнем возрасте перенес суставную атаку ревматизма. В последние 3-4 года стали беспокоить головокружения при ходьбе. Иногда обмороки. В последний год – боли в сердце и одышка при быстрой ходьбе. На работе при подъеме на лестницу внезапно появилось головокружение, было кратковременное потемнение в глазах, небольшие боли в сердце, сердцебиение. Доставлен скорой помощью с подозрением на инфаркт миокарда.

Состояние средней степени тяжести. Бледность кожных покровов. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Сердце увеличено влево до передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в 7-ое межреберье. При пальпации над грудиной определяется систолическое дрожание. 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон на аорте ослаблен. Систолический шум на аорте, где он более грубый и лучше выслушивается. Шум проводится на ключицы и сосуды шеи. Пульс – 52 в мин., ритмичен. АД – 100/85 мм. рт. ст. Живот без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R 1,2, V 4-6. Депрессия ST в avl,V4-6, двухфазный Т 1,2, avl, V4-6

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине и каков его патогенез?

2. Какие симптомы дополняют картину заболевания?

3. Поставьте предположительный диагноз.

4. В чем заключается профилактика приступов?

5. Какова должна быть неотложная помощь?

6. Определите план лечения.

№ 6/к

Больная, 46 лет, поступила в больницу с жалобами на сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ощущение дрожи во всем теле, тошноту. Шесть месяцев тому назад появилась сильная головная боль, головокружение, потемнение в глазах после психической травмы. Тогда была доставлена в больницу, где впервые обнаружено высокое давление (180/120). Находилась на стационарном лечении 8 дней и была выписана в удовлетворительном состоянии. В настоящее время при поступлении общее состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Пульс – 98 уд. в мин., АД – 190/120 на обеих руках. Границы сердца смещены влево на 1 см., тоны чистые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Анализы крови и мочи без патологии. После проведенной терапии в приемном покое через 2 часа самочувствие улучшилось, уменьшилась головная боль. Исчезли мушки перед глазами и дрожь в теле. АД снизилось до 160/100. Через 8 часов АД стало 140/90. Приступ закончился императивным позывом на мочеиспускание.

1. Назовите ведущий синдром в клинике данного заболевания.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие основные медикаментозные средства применяются для оказания неотложной помощи?

4. Каков механизм действия этих средств?

№ 7/к

Больной С. 60-ти лет поступил с жалобами на одышку в покое и при ходьбе, отеки голеней. Пять лет назад впервые стали беспокоить боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при ходьбе, подъеме, покое или после приема нитроглицерина. 2 года назад перенес ОИМ, после чего стала беспокоить одышка, вначале при ходьбе, а, в последнее время, и по ночам, появились отеки. Год назад лечился в стационаре, после выписки чувствовал себя удовлетворительно. Принимал периодически мочегонные. Состояние ухудшилось в последние два года.

Состояние средней степени тяжести. Положение ортопное. Цианоз губ. Отеки голеней. В легких – влажные хрипы в задне-нижних отделах. Сердце увеличено влево. Систолический шум на верхушке, 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент 2 тона на аорте. Пульс – 64 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/80 мм. рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, глубокий Q в avl, V4-6.

1. Ваш клинический диагноз?

2. План лечения: в стационаре, после выписки.

3. Какова неотложная терапия?

№ 8/к

У больного в состоянии шока АД 80/60 мм. рт. ст., анурия, холодные кожные покровы, на ЭКГ Q в 3, avf отведениях, здесь же подъем ST, АВ-блокада 2 степени (периоды Самойлова – Венкебаха). Центральное венозное давление – 200 мм. рт. ст.

1. Каков диагноз?

2. Терапия.

№ 9/к

К больной, 54 лет, вызван на дом участковый врач. Больная жалуется на сильные пульсирующие боли в голове, особенно в затылочной области, на головокружение, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, шум в ушах, онемение и слабость правой руки, давящую боль в области сердца, перебои в сердечной деятельности, на одышку при физической нагрузке. Семь лет назад во время перименопаузы впервые зарегистрировано повышение АД. Ухудшение связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием.

Объективно: больная повышенного питания, заторможена, речь невнятная, кожные покровы бледные. Частота дыхания – 20 в мин., дыхание везикулярное. Пульс – 60 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. АД – 250/140 мм. рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каковы экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из этого состояния?

№ 10/к

Больная 70 лет, доставлена в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на сильную слабость, одышку, тяжесть за грудиной, сухой кашель.

Из анамнеза известно, что 3 года назад перенесла инфаркт миокарда. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39 С, возникли боли в грудной клетке справа и редкий сухой кашель. Принимала аспирин. Через 4 дня температура нормализовалась, однако остались боли в грудной клетке при дыхании и боли за грудиной. Нарастала одышка. Появился кашель со скудной мокротой. Врач «скорой помощи» заподозрил повторный инфаркт миокарда и направил больную в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, положение ортопное, выражен цианоз губ, акроцианоз. В легких справа почти на всем протяжении укорочение перкуторного звука. Дыхание справа в верхнем отделе бронхиальное, здесь же выслушивается много мелкопузырчатых хрипов. Справа в нижнем отделе определяются незвучные влажные хрипы. Число дыханий – 40 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, пальпируется прекардиальная пульсация. Тоны сердца глухие. Пульс – 122 уд. в мин. АД – 70/50 мм. рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, незначительно болезненная при пальпации.

ЭКГ: синусовая тахикардия, в отведениях V1-4 зубец Q, подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST в V5,6, зубец Т в отведениях V5-6 отрицательный.

Анализ крови: Hb – 140 г/л., лейкоциты 10,1, СОЭ – 40 мм/ч. В нейтрофилах обнаружена токсическая зернистость.

1. Правилен ли диагноз врача «скорой помощи»?

2. О каком заболевании следует думать и каков предполагаемый диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать для подтверждения диагноза?

4. Назначьте больной лечение.

№ 11/к

45-летний больной обратился с жалобами на длительный малопродуктивный кашель, часто ночью. Противокашлевые препараты мало эффективны. В анамнезе заболеваний лёгких нет. Страдает артериальной гипертонией, по поводу которой принимает различные гипотензивные препараты. В течение последнего месяца получает каптоприл в суточной дозе 75 мг. При предыдущем обращении к врачу в связи с предполагающейся левожелудочковой недостаточностью был назначен фуросемид в суточной дозе 40 мг. При осмотре патологии не выявлено. АД – 150/95 мм. рт. ст. Рентгенологически: увеличение размеров сердца за счёт левого желудочка. Эхокардиография: гипертрофия и дилатация левого желудочка при нормальном сердечном выбросе. ОФВ1 – 80% от должного.

Какая (какие) рекомендация относительно ведения больного правильна?

Варианты: 1)увеличить дозу фуросемида;

2) отменить фуросемид;

3) отменить капотен.

Какие обследования необходимо провести?

№ 12/к

Больной М., 45 лет, поступил в больницу с жалобами на сильное сердцебиение, боли в сердце. Заболел остро: за 3 часа до поступления возник приступ болей за грудиной, вскоре появилось сердцебиение. Инъекции, сделанные врачом «скорой помощи», облегчения не принесли, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжёлое, больной бледен, небольшой цианоз губ, конечности холодные, тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс – 180 уд. в мин., слабый, без дефицита, АД – 80/60 мм. рт. ст.

ЭКГ: тахикардия – 180 уд. в мин., расстояния R-R одинаковые, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады левой ножки, выявляется автономный зубец Р. Лейкоциты крови – 14000.

1. Назовите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?

№ 13/к

50-летняя больная отмечает повышение температуры до 38-39 С с ознобами в течение 2 месяца после экстракции зуба. Лечение ампициллином дает временный эффект. Два дня назад доставлена в неврологическое отделение по поводу нарушения мозгового кровообращения. При осмотре выявляются точечная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей, тахикардия, экстрасистолия. НЬ – 100 г/л. Анамнез без особенностей.

Вероятный диагноз?

Наиболее информативные диагностические методы исследования в данной ситуации?

№ 14/к

68-летний мужчина в течение года жалуется на головокружения, обмороки, пошатывание при ходьбе, дважды наблюдались приступы мерцания предсердий. Частота сердечных сокращений – 52 в мин. АД – 160/70 мм рт. ст.

Наиболее вероятный диагноз?

Какие исследования могут быть использованы для уточнения диагноза?

Какую тактику лечения следует выбрать?

№ 15/к

Больной, 60 лет, поступил в реанимационное отделение с диагнозом инфаркта миокарда передней и боковой стенок левого желудочка. Диагноз установлен на основании изменений ЭКГ. Ранее, в процессе наблюдения, жалоб на боли в области сердца не предъявлял. Состояние удовлетворительное. Кожа и конъюнктивы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание нормальное везикулярное, хрипы не выслушиваются. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум, наиболее интенсивный – на аорте. Частота сердечных сокращений – 76 в минуту, АД – 180/80 мм рт. ст. Активность аминотрансфераз сыворотки – в пределах нормы. При сцинтиграфии миокарда с 99 Тс-пирофосфатом патологического накопления изотопа не выявлено.

ЭКГ: зубцы R в V 3,4 имеют соединительную волну J на нисходящем колене. Сегменты ST V1,2 приподняты на 2 мм., сегмент ST V3 – на 3 мм. Сегменты ST 1,2,aVL,V4-6 опущены, выпуклостью обращены кверху, переходят в несимметричные отрицательные зубцы Т. На протяжении последующих 2 лет наблюдения, характер изменений ЭКГ оставался тем же.

Выберите правильные ответы, относящиеся к изменениям ЭКГ.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

3. Каковы причины развития изменений ЭКГ?

№16/к

Больной, 18 лет, поступил в неврологический стационар для обследования по поводу последствий черепно-мозговой травмы. Направлен к терапевту для осмотра Жалоб, помимо относящихся к черепно-мозговой травме, нет. Перенесенных заболеваний не помнит. Состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и конъюнктивы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание нормальное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. В положении стоя тоны сердца ясные, ритм правильный, частота – 84 в минуту, шумы не выслушиваются; в положении лежа ритм неправильный, частота – 108 в минуту, АД – 110/80 мм рт. ст. Пульс в положении стоя – 84 уд. в мин., лежа – 108 уд. в мин., аритмичный. Язык чистый, влажный. Слизистая зева, миндалины без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Дизурических явлений нет.

Анализы крови и мочи без патологии.

Рентгеноскопия грудной клетки: патологии не выявлено. Анализ крови на глюкозу – 4,2 ммоль/л, ЭКГ: синусовая тахикардия (частота – 104 в минуту), синусовая аритмия.

Выберите правильные ответы, относящиеся к причинам колебаний ритма сердца и пульса.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза?

3. Каковы причины нарушения сердечного ритма и пульса?

№ 17/к

У 66-летнего больного артериальной гипертонией (АД – 190/110 мм. рт. ст.) при обследовании выявлены ИБС, стенокардия (II функциональный класс), атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты. Сахар крови 6,6 ммоль/л, холестерин 7 ммоль/л, триглицериды – 3 ммоль/л.

Какие метаболические изменения выявлены?

Какие препарат предпочтительны для лечения артериальной гипертонии у данного больного?

№ 18/к

50-летний больной доставлен в блок интенсивной терапии через 3 часа после развития сильного приступа загрудинных болей. ЧСС – 110 в 1 мин, АД – 100/70 мм. рт. ст. На ЭКГ подъем сегмента ST в I, aVL, V2 – V4. Больной беспокоен, встревожен, возбужден.

Перечислите спектр обязательных мероприятий.

№ 19/к

32-летний мужчина госпитализирован с жалобами на боли в сердце, перебои, обмороки, которые появились полгода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте. При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см.

Ваш предположительный диагноз?

Какие антиаритмические препараты целесообразно назначить больному?

№ 20/к

55-летний мужчина, страдающий ИБС, госпитализирован с приступом пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Врачом скорой помощи внутривенно введено 5 мг верапамила. При осмотре ортопноэ, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота сердечных сокращений – 170 в мин., АД – 80/50 мм рт.ст.

Предположительный диагноз?

Какое обследование необходимо назначить пациенту?

Какую тактику лечения следует выбрать?

№ 21/к

65-летнему больному, страдающему ИБС, стенокардией (функциональный класс II – III), артериальной гипертонией, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, нарушением сна в связи с учащением приступов стенокардии на фоне повышения АД (200/100 мм. рт. ст.), амбулаторно были назначены следующие препараты: а) нитроглицерин сублингвально при приступах стенокардии; б) нитромазь; в) нифедипин; г) атенолол; д) тазепам.

Приступы стенокардии стали реже, однако, активность больного оставалась ограниченной из-за появления болей в нижних конечностях при ходьбе.

Правильна ли тактика подбора препаратов?

Какой препарат мог бы способствовать этому?

№ 22/к

Молодая женщина 38 лет, отец которой умер в возрасте 45 лет от инфаркта миокарда, после обследования узнала, что у нее избыточная масса тела и повышен уровень холестерина в крови. В течение двух ме­сяцев активно занималась аэробикой и ограничила прием жирных про­дуктов. Повторное обследование у кардиолога показало, что кроме дис-липидемии, все другие данные физикального обследования оказались в пределах нормы: общий холестерин - 230 мг% (5,95 ммоль/л), холесте­рин липопротеидов низкой плотности - 130 мг% (3,4 ммоль/л), холесте­рин липопротеидов высокой плотности - 30 мг% (0,8 ммоль/л), триглице-риды - 250 мг% (2,8 ммоль/л). Рост больной - 166 см, масса тела - 80 кг.

Ваш диагноз?

Какие рекомендации должны быть даны?

№ 23/к

У молодого мужчины 35 лет во время профилактического осмот­ра врачом медсанчасти было обнаружено повышенное артериальное давление -160/104 мм рт. ст. При опросе он вспомнил, что несколько лет тому назад при случайном измерении артериального давления медсес­тра сказала, что оно не нормальное. Но так как самочувствие было хоро­шим, то к врачу по этому поводу он не обращался. Физикальное обсле­дование не выявило значимых отклонений от нормы. Больной имеет уме­ренную степень ожирения. Семейный анамнез отягощенный (у несколь­ких родственников из старшего поколения были инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения).

Ваш диагноз?

Какой должна быть тактика обследования больного?

Какую терапию Вы предлагаете?

№ 24/к

Мужчина 50 лет перенес инфаркт миокарда, протекавший без осложнений. Перед выпиской из стационара во время пробы с нагруз­кой на велоэргометре при частоте сердечного ритма 100 в 1 мин зареги­стрирована горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях V₄-V₆ на 2 мм.