e403b187_elektronnyiy_variant_lektsiiy

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям -заключительная оценка исследования крови, мокроты и

рентгенограмм.

Назначаются:

-постельный режим с периодической сменой положения тела в кровати, активным откашливанием мокроты - в течение всего периода общих симптомов;

-лечебное питание с увеличенным содержанием кисломолочных продуктов (особенно при назначении антибиотиков), добавлением морсов, фруктовых, ягодных, овощных соков и исключением жирных, трудноперевариваемых продуктов;

Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Первая доза антибиотика должна быть введена не позже 8 ч с момента установления диагноза; при задержке антибиотикотерапии повышается риск осложнений.

Антимикробная терапия в основном оральными препаратами. Ее назначают сразу же после диагностирования пневмонии до выявления возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам.

Выбор антибиотика осуществляется на основании характера клинико-рентгенологических проявлений пневмонии, эпидемиологических данных, удельного веса различных микроорганизмов в развитии пневмонии, результатов исследования мазков мокроты, окрашенных по Грамму, экономической эффективности лечения определенных антибактериальных препаратов, учета побочных действий антибиотиков , противопоказаний к их назначению.

Оральные антимикробные препараты для лечения "домашних пневмоний"

Пенициллины:

-ампициллин по 0,5-1,0 г 4 р. в день

-амоксициллин по 0,5-1,0 г 3 р. в день

-аугментин 375 мг 3 р. в день

-оксациллин 0,5 г 4 р. в день

Цефалоспорины:

-цефалексин 0,5 г 4 р. в день

-цедаклор 0,5 г 3 р. в день

-цефрадин 0,5 г 4 р. в день

-цефрадоксил 0,5 г 2 р. в день

Макролиды:

-эритромицин 0,5 г 4 р. в сутки

-азитромицин (сумамед) 0,5 г 1 р. в сутки

-кларитромицин 0,25 2 р. в сутки

-рокситромицин 150 мг 2 р. в сутки.

Фторхинолоны:

-ципрофлоксацин (ципробай) 250-500 мг 2 р. в сутки

-флоксацин (таревид) 200-400 мг 2 р. в сутки

Доксициклин (в первый день 0,2 г, затем 0.1 г 1 р. в день) Бактрим по 2-3 таблетки 2 р. в день после еды.

Эффективность назначенного антибиотика проверяется в течение 2-3 суток. При улучшении состояния больного (нормализация температуры и уменьшение других проявлений болезни) в случае бактериальной пневмонии лечение продолжается еще 3-4 дня. Лечение микоплазменной и хламидийной пневмонии проводится в течение 10-14 дней (5 дней при назначении эритромицина), т.е. продолжительность антимикробного лечения "домашней" пневмонии неизвестной этиологии должна быть не менее 14 дней.

При неэффективности антибактериальной терапии через 3 суток его заменяют на препарат резерва с учетом верификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

-Симптоматическая терапия: либексин, тусупрекс и другие противокашлевые препараты при частом непродуктивном кашле, отхаркивающие и бронхолитические средства для улучшения отделения мокроты и нормализации бронхиальной проходимости.

-Физиотерапия (после нормализации температуры показана индуктотермия, микроволновая СВЧ терапия, электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия для рассасывания пневмонического очага).

3. Экспертиза трудоспособности

Сроки лечения на больничном листе при:

Бактериальных пневмониях:

Легкая форма - 20-21 день Средней тяжести - 25-30 дней Тяжелая форма - 65-70 дней.

Пневмонии без уточнения возбудителя:

Те же нормативы.

Гриппозная пневмония:

Легкая форма - 24-25 дней Средней тяжести - 26-30 дней Тяжелая форма - 65-70 дней

Противопоказанные виды и условия труда:

-тяжелый физический труд; -работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады

температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов.

Средняя продолжительность ВН больных, проходящих лечение в поликлинике (стационаре на дому) 20-25 дней.

Пневмония бактериальная: легкая форма- 20-21 день, средней тяжести – 25-30 дней, тяжелая форма-65-70 дней.

При благоприятных условиях труда (отсутствие сквозняков, повышенной влажности, колебаний температуры выписка на работу осуществляется в более ранние сроки. Пациент при этом обязательно освобождается от дополнительных нагрузок.

При легком течении болезни – минимальный срок постельнодомашнего режима – 15 дней, а общие трудопотери, включающие период реконвалесценции – 21-22 дня.

Пневмония средней степени тяжести требует постельнодомашнего режима на 21-22 дня, общие трудопотери – около 28 дней.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных) пациенты должны находиться под диспансерном наблюдением участкового терапевта во второй группе диспансерного наблюдения (II группа - практически здоровые) в течение 6 месяцев. Первое обследование назначают через один месяц, второе – через 3 месяца, третье – через 5 месяцев после выписки из стационара (круглосуточного или дневного). Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С- реактивный белок, сиаловые кислоты, фибригоген. Во время третьего посещения делается рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией пациент переводится в первую группу диспансерного наблюдения (I группаздоровые ). При наличии отклонений от нормы пациент остается во II группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий.

Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные, выписанные к труду с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями крови, наблюдаются во второй группе диспансерного учета в течение года с посещением врача через 1,3,6 и 12 месяцев после выписки с больничного листа (с полным клиническим и лабораторным обследованием). По показаниям назначается консультация фтизиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в первую диспансерную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного рисунка) - остаются во второй группе диспансерного учета.

Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Основные профилактические мероприятия заключаются в следующем:

- Изменение жизненных стереотипов и закаливание организма (здоровый образ жизни, физическая активность);

-эффективное лечение острого и хронического бронхита; -своевременное и эффективное лечение назофарингеальных

очагов хронической инфекции; -тщательная санация полости рта;

-правильная и своевременная диспансеризация больных, перенесших пневмонию;

-устранение факторов, вызывающих раздражение и повреждение дыхательных путей;

-прекращение курения; Важным мероприятием противорецидивной профилактики

является санаторно-курортное лечение (санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма). Противорецидивный комплекс включает в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, поливитаминотерапия, адаптогены (элеутерококк, настойка Женьшеня циклами по 15-20 дней); у больных с частыми рецидивами – иммуномодуляторы, санация носоглотки, УФО грудной клетки, гальванизация.

Профилактика пневмонии:

В настоящее время существует вакцина для профилактики пневмококковой инфекции, которая является причиной до 75% расшифрованных случаев внебольничной пневмонии у взрослых и до 94% у детей.

Вакцина выпускается в форме индивидуальной щприц-дозы(доза 0,5 мл). В ее составе: очищенные капсульные полисахариды Streptococcus pneumoniae 23 серотипов – по 25 мкг. Вводится внутримышечно или подкожно однократно.

Повторная вакцинация возможна через 3 года. Специфические противопоказания отсутствуют. Обеспечивает защиту от всех форм пневмококковой инфекции на срок до 6 лет после однократной прививки (от пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхита). В 3 раза снижает число случаев пневмонии в группах риска.

Группы риска, подлежащие первоочередной вакцинации против пневмококковой инфекции:

1.Все пациенты старше 65 лет; 2.Пациенты с хронической соматической патологией (хронической

сердечной недостаточностью, ХОБЛ, хроническими заболеваниями печени, СД при наличии сердечно-сосудистых поражений); 3.Пациенты с удаленной или нефункционирующей селезенкой;

4. Больные с иммунодефицитом: пациенты с ВИЧ-инфекцией, лейкозом, лимфомой, болезнью Ходжкина, злокачественными новообразованиями, ХПН, нефротическим синдромом, получающие иммуносупрессорную терапию; 5.Лица в организованных коллективах, проживающие в учреждениях

длительного ухода: контингенты домов престарелых. Домов ребенка, школ-интернатов, военнослужащие; 6. Дети, инфицированные микобактерией туберкулеза.

Лекция 9. Суставной синдром в практике терапевта поликлиники(на примере .остеоартроза)

Остеоартроз (ОА) - самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

Этиология и патогенез ОА

1.Старение. С возрастом хрящ становится менее эластичным и утрачивает свою сопротивляемость нагрузке. Это не значит, что у всех людей в старости развивается артроз. Но при наличии других предрасполагающих факторов, с возрастом риск заболеть повышается.

2.Врожденные особенности.

-В настоящее время широко распространен синдром дисплазии соединительной ткани (врожденная слабость соединительной ткани, проявляющаяся гиперподвижностью суставов, ранним развитием остеохондроза, плоскостопием). При несоблюдении определенного двигательного режима, это состояние может приводить к развитию артроза в молодом возрасте.

- Другая довольно частая врожденная аномалия - полный или неполный вывих тазобедренного сустава, который, если он неправильно вправлен или неверно лечился, приводит с возрастом к тяжелой форме остеоартроза тазобедренного сустава.

3.Травмы. Развитию артроза могут способствовать сильные одномоментные травмы, сопровождающиеся ушибом, переломом, вывихом, повреждением связочного аппарата сустава, или повторяющаяся микротравматизация сустава.

4.Сопутствующие заболевания. Артроз чаще развивается у людей с нарушениями обмена веществ, эндокринными расстройствами (у больных сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы), у женщин в климактерическом периоде. Различные нарушения кровообращения в конечностях, такие как варикозная болезнь вен, атеросклероз, так же способствуют развитию артроза.

5.Ожирение – важнейших фактор риска развития

симптоматического У лиц с индексом массы тела 30–35 в 4 раза возрастает частота развития ОАКС, по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела. Каждые 5 кг лишней массы тела обладают 40% риском развития ОАКС.И, напротив, снижение массы тела на каждые 5 кг приводит к уменьшению клинической симптоматики.

6.Варусное и вальгусное положения коленного сустава

сочетаются с 4-кратным увеличением прогрессирования поражения медиальных и латеральных составляющих коленного сустава, как и феморопателлярного.

7.Профессиональные факторы:

-повторяющиеся механические стрессы, например у докеров, фермеров и представителей других специальностей, перемещающих тяжелые грузы.

-работа, связанная с длительным состоянием коленей в согнутом положении или коленопреклонением. Примером может служить развитие артроза коленного сустава у шахтеров, артроз локтевых и плечевых суставов у работающих с отбойным молотком; При этом стрессовая нагрузка особенно усиливается на коленные суставы при сочетании с ожирением.

-микротравматизация является причиной развития артроза мелких суставов кистей у секретарей - машинисток, ткачих, артроз голеностопных суставов у балерин и т.д.

-профессиональные виды спорта – бег, прыжки в высоту, в длину, игра в футбол, занятия боксом, поднятие тяжестей и др.

8.Гормональные нарушения (Дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин).

9. Генетическая предрасположенность: Женский пол, дефекты коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов. Доказано, что предрасположенность к узелковой форме артроза с поражением многих суставов передается по наследству. У женщин, мать которых страдала этой формой артроза, риск заболеть повышен.

10.Биохимические и иммунологические нарушения.

-ОА развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между синтезом компонентов матрикса хондроцитами и их деградацией. На ранних стадиях хрящ толще, чем нормальный, но при прогрессировании остеоартроза суставная поверхность истончается. Хрящ становится мягче и разрыхленнее. Могут появляться глубокие язвы, простирающиеся до кости, нередко только в одной части сустава - области, несущей нагрузку. Однако, даже если хрящ в остальных областях может выглядеть интактным, он биохимически и метаболически не нормален. Обмен матрикса хряща - это процессы синтеза и деградации, которые находятся в равновесии у здоровых

лиц.

Клиника ОА

1.Боль в суставе.

Чаще всего при остеоартрозе в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник.

Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, которые являются основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

Интенсивность боли может быть различной - от резко выраженной, ограничивающей подвижность сустава, до умеренной, возникающей лишь при определенных движениях.Боль усиливается при нагрузке сустава и уменьшается в покое (механический ритм болей). Боль после отдыха или в течение ночи является чертой тяжелого заболевания.

Причиной сильной боли, как правило, является реактивное воспаление сустава (так называемый синовит) или воспаление окружающих сустав тканей (мышц, сухожилий, сумок, связок). Воспаление в суставе возникает за счет того, что кусочки разрушенного хряща попадают в суставную полость и раздражают синовиальную оболочку сустава. Боли в этих случаях становятся более интенсивными, могут отмечаться в покое, начинаться уже во время первых шагов и существенно укорачивать дистанцию, которую пациент ранее проходил без боли.

Воспалительная боль возникает в покое во 2-ой половине ночи, отмечается утренняя скованность, (чувство «вязкости геля»), может быть ощущение «заклинивания» сустава, особенно при движении по лестнице. Интенсивность боли может меняться в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности воздуха) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

При отсутствии воспаления, в начальных стадиях артроза болевой синдром выражен незначительно. Боль возникает только при выраженных нагрузках на сустав, таких как длительная фиксация сустава в одном положении (сидение в неудобной позе), длительная ходьба или бег, ношение тяжелых сумок. Эти боли проходят после небольшого отдыха с расслаблением суставов. В далеко зашедших стадиях артроза, болевой синдром практически постоянен.

При осмотре можно определить наличие синовита. Характерен выпот, иногда отчетливо определяющийся только в подколенной ямке. Для периартрита характерна пальпаторная болезненность по ходу и в местах прикрепления сухожилий в области коленного сустава, чаще всего с медиальной стороны, а также в области прикрепления

сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Эти источники болей достаточно четко документируются при ультразвуковом исследовании.

При воспалении окружающих сустав тканей (сухожилий, сумок), боль усиливается при выполнении определенных движений, имеются болезненные точки в области сустава, характерны "стартовые" боли (после периода покоя трудно начинать движение). При правильном лечении воспаление в суставе или окружающих тканях удается купировать, что сопровождается стиханием болевого синдрома, исчезновением ночных болей, улучшением подвижности сустава.

2.Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении. Возникает крепитация вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагмент суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

3.Увеличение объема суставов чаще связано с пролиферативными изменениями (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно харктерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Эти узелки являются костными выростами по краям суставов. В стадии образования они могут быть болезненными, кожа над ними может краснеть. Затем воспаление стихает, сохраняются безболезненные деформации суставов, функция кисти сохраняется удовлетворительной.

Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Развиваться артроз может в любых суставах. В зависимости от того, поражение каких суставов преобладает, различают несколько форм артроза:

1.Форма, при которой в основном поражаются мелкие суставы кистей и стоп. На пальцах образуются плотные узелки, так называемые узелки Гебердена или Бушара. При форме остеоартроза с преимущественным поражением суставов 1-х пальцев кистей, функция руки заметно ухудшается уже на ранних стадиях артроза.

2. Остеоартроз опорных суставов. К опорным суставам относятся коленные и тазобедренные суставы. Артроз коленных суставов называют гонартроз. Артроз тазобедренных суставов - коксартроз. И, наконец, существует форма остеоартроза с поражением сразу многих суставов, тогда говорят о полиостеоартрозе.

Для гонартроза характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании.

При коксартрозе вначале боли локализуются в колене, паху,

ягодице, а не в области бедра, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать даже при минимальных изменениях на рентгенограмме. При осмотре отмечается, постепенно нарастающее ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

. Локализованное поражение и отсутствие признаков общего воспаления отличает остеоартроз от системных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, хотя локальная воспалительная активность признается составной частью остеоартроза.

Основные симптомы и признаки ОА (цит. по P.Dieppe, K.Lim, 1998)

Спектр болезней, с которыми общепрактикующий врач должен проводить дифференциальный диагноз при болях немеханического ритма в коленном суставе, широк: ревматоидный, псориатический артрит, подагрф, реактивный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, инфекционный артрит, периартрит и др.

Диагностика ОА

В стандарт обследования пациентов с подозрением на ОА входит: -Сбор анамнеза и жалоб; -Визуальный осмотор костной системы, пальпация; -Общий анализ крови и мочи;

-Биохимические исследования: С-реактивныйбелок в крови, уровень общего кальция в крови, щелочная фосфотаза,РФ,концетрация мочевой кислоты, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы.

-При наличии жидкости в полости коленного сустава - исследование синовиальной жидкости.

- рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить ряд характерных признаков – сужение суставной щели, субхондральные кисти, субхондральный склероз, краевые остеофиты, развивающиеся как ответная реакция на возрастающую механическую нагрузку.

При гонартрозе для своевременного выявления изменений в суставе необходимо исследовать сустав в трех проекциях: фронтальной, боковой и аксиальной, что позволяет оценить медиальный, латеральный, феморопателлярный и феморотибиальный отделы сустава. Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование, в положении больного стоя, что помогает избежать неточностей в оценке степени сужения суставной щели и неровности ее поверхностей, что может выявляться при легком сгибании коленных суставов, снижая диагностическую

-Артроскопия, которая позволяет при гоноартрозе проанализировать состояние 6 основных зон коленного сустава: надколенника, трохлеарной области, латеральной и медиальной суставных поверхностей бедренной кости, латеральной и медиальной суставных поверхностей большеберцовой кости.

-Артросонография на дорентгенологической стадии ОАКС, которая является достаточно информативным методом диагностики клинического и субклинического синовита таких как уменьшение толщины хряща и изменения его структуры и позволяет оптимизировать лечебную тактику у конкретного пациента.

-В случае наличия болей, ограничения движений и отсутствия рентгенологических изменений необходимо провести компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Данные методики позволяют получить более детальную информацию о состоянии костной ткани (КТ), околосуставных мягких тканей (МРТ).

Рентгенологические стадии остеоартроза тазобедренных суставов

Стадия 1 характеризуется: