e403b187_elektronnyiy_variant_lektsiiy

неторопливо, тщательно разжевывая, небольшими порциями. Нежелательно садиться к столу сразу после тяжелой физической работы, психоэмоционального перенапряжения. В этих случаях пищеварительная система не способна выделять достаточное количество пищеварительного сока. И плохо обработанная пища будет лишь раздражать стенки желудка и кишечника, способствуя развитию воспаления. Другое дело, что скорость развития этого воспалительного процесса определяется как состоянием организма конкретного человека, так и наследственностью.

В течение последних десятилетий широко обсуждается роль бактерии Helicobacter pylori в возникновении язвенной болезни. В настоящее время доказательств того, что под воздействием Helicobacter pylori образуется язва – нет, но доказано, что она является причиной развития гастрита выходного отдела желудка. Кроме этого, присутствие Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка человека, страдающего язвенной болезнью, с одной стороны, поддерживает в ней хроническое воспаление, а с другой – провоцирует гиперсекрецию желудочного сока, что неизбежно приводит к частому рецидиву язвы.

Исследования последних лет показали, что Helicobacter pylori медленно в течение 3-10 лет способна изменять структуру слизистой желудка в сторону формирования атрофического гастрита, на фоне которого в ряде случаев происходит перестройка слизистой по типу кишечной метаплазии и в дальнейшем дисплазии. Последнее же состояние слизистой квалифицируется как

«предраковое» состояние.

Теоретически лечение Helicobacter pylori–ассоциированного гастрита должно проводиться во всех случаях его выявления, но практически предлагаемое на сегодня лечение (блокатор секреции + два мощных антибиотика) является само по себе достаточно агрессивным и не всегда легко переносимым для организма человека. Поэтому в настоящее время на основании результатов научных исследований разработаны четкие международные рекомендации по лечению Helicobacter pylori–зависимых заболеваний.

Показаниями для эрадикации Helicobacter pylori являются:

•Наличие у пациента язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения или ремиссии.

•Атрофический гастрит.

•Состояние после резекции желудка по поводу рака.

•МАLТома желудка.

•Лечению подлежат лица, являющиеся ближайшими родственниками больных раком желудка.

•Пациенты, пожелавшие избавиться от Helicobacter pylori, после

подробной консультации с врачом.

Международными исследованиями также регламентируются лечебные схемы эрадикации. В настоящее время эффективным является применение блокатора секреции и двух антибиотиков в стандартных дозировках в течение 7-14 дней. При этом выбор антибиотиков и время проведения лечения осуществляется врачом с учетом особенностей каждого клинического случая.

Несколько слов о способах заражения Helicobacter pylori. Бактерию в небольшом количестве можно обнаружить в слюне и испражнениях больного. На сегодняшний день известно, что инфекция не является высоко контагиозной, однако может передаваться бытовым способом. Например: мать – носитель Helicobacter pylori, облизывает упавшую у младенца соску и вкладывает ее в рот ребёнка. Есть данные о передаче бактерии с помощью поцелуев, а также через немытые после посещения туалета руки.

Диагностика язвенной болезни, в том числе

ассоциированной с Helicobacter pylori. В настоящее время «золотым» стандартом является эндоскопическое исследование, при помощи которого можно не только провести визуальную диагностику состояния слизистой оболочки, но и взять ее микрочастицы для гистологического исследования, в частности, для обнаружения признаков атрофического гастрита и Helicobacter pylori. Другие способы диагностики этой бактерии (уреазный дыхательный тест, ПЦР в кале, серологическая диагностика и их модификации) также находят широкое применение, но только в тех случаях, когда интерес представляет только обнаружение самой Helicobacter pylori, без исследования состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки. Например, для скрининговой диагностики или контроля эрадикации Helicobacter pylori.

Рентгенологический метод исследования: прямой признак язвенной болезни – "симптом ниши" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указующего перста", конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки)

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Лечение язвенной болезни. Современный уровень развития фармакологии позволяет в большинстве случаев добиваться быстрого рубцевания язвы. Но хороший результат лечения определяется не только и не столько быстротой исчезновения клинических проявлений болезни и скоростью рубцевания язвенного дефекта, сколько

отсутствием такого же быстрого рецидива язвы после окончания курса лечения. Это объясняется тем, что каждое обострение

язвенной болезни сопряжено с угрозой

различных ее осложнений, таких как кровотечение, образование многочисленных рубцов на слизистой оболочке, что приводит к развитию стеноза. Лечение этих осложнений во многих случаях является хирургическим. Хорошим клиническим

эффектом консервативного лечения считается ремиссия язвенной болезни в течение 5 лет.

Общие принципы лечения

Терапия ЯБ включает комплексное воздействие на этиологические и патогенетические факторы, осложнения и сопутствующие заболевания, преимущественно на снижение факторов агрессии.

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1)купировать симптомы (при их наличии)

2)рубцевание язвенного дефекта в контрольные сроки

3)профилактировать осложнения и рецидивы заболевания

4)улучшение качества жизни пациентов

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1.ЯБ осложненная;

2.ЯБ тяжелого течения, неэффективность лечения;

3.Тяжелые сопутствующие заболевания;

4.Выраженная клиническая картина обострения;

5.Необходимость приема НПВС, ГКС на фоне обострения;

6.Повреждения высокого риска по ФГДС (видимые сосуды на дне и краях язвы);

7.Множественные язвы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

1.Сохранение симптомов в течение 1 - 2 недель после эрадикационной терапии;

2.Необходимость постоянного приема НПВС и/или ГКС;

3.Неэффективность схем эрадикационной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ХИРУРГА

1. Сохранение симптомов более 7 -14 дней на фоне адекватного лечения.

Традиционное лечение при ЯБ должно включать в себя прекращение курения и приема алкоголя, диетическое питание, антигеликобактерную и антисекреторную терапию, нормализацию режима труда и отдыха больных, санаторно-курортное лечение.

ДИЕТА

Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

•минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка;

•уменьшение моторной активности;

•связывание соляной кислоты и ферментов.

Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо

ирыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки.

При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов.

Впериод обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока

исливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка.

При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов разрешаются продукты питания, которые оказывает щажение нейросекреторного

аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Такой рацион малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней).

Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого начала разрешается пищевой рацион, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка (острые приправы, крепкие бульоны, экстрактивные блюда, консервированные продукты, мягкий хлеб, блины, алкогольные напитки).

Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышенное количество белка и витаминов в пищи.

В фазе ремиссии наиболее оправдан пищевой рацион, несколько обогащенный белковыми продуктами, с ограничением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка.

МЕДИКАМЕНТОНАЯ ТЕРАПИЯ

1.Первая составляющая терапии — проведение эрадикации при выявлении H. pylori.

Курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного язвенной болезнью вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается пилорический геликобактер в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Эрадикация бактерии приводит к более быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания в течение года и вероятность осложнений.

В настоящее время сохранена тройная схема первой линии, содержащая ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (в дозе 500 2 раза в день). При этом сочетание кларитромицина с амоксициллином признано более предпочтительным, чем сочетание кларитромицина с метронидазолом, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при последующем назначении в случае необходимости квадротерапиию.

Терапия первой линии (продолжительность 7 –14 дней):

•ИПП в стандартной дозе 2 раза в день;

•кларитромицин 500 мг 2 раза в день;

•амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии второй линии – курс квадротерапии. В качестве терапии второй линии используется схема из 4 препаратов, содержащая блокатор протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в день), препарат висмута (в обычной дозировке), метронидазол (в суточной дозе 1,5 г) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г):

Терапия второй линии (продолжительность 7 – 14 дней):

•ИПП в стандартной дозе 2 раза в день;

•коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг ´ 4 раза;

•тетрациклин 500 мг ´ 4 раза в день;

•метронидазол 500 мг ´ 3 раза в день.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). Методом диагностики на данном этапе становится дыхательный тест или морфологический метод диагностики.

2.Вторая составляющая терапии — подавление кислотнопептического фактора. При обострении заболевания важно удерживать определенный уровень рН, поскольку заживление дефекта слизистой оболочки при язве двенадцатиперстной кишки в среднем происходит за 3 – 4 недели, язве желудка — за 4 – 6 недель при условии, что удается поддерживать в течение суток рН в желудке > 3 не менее 18 часов.

Выполнение этого правила невозможно без применения антисекреторных препаратов (ИПП и блокаторов Н2 – рецепторов гистамина):

–блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин/квамател по 20 мг 2 р/сут, ранитидин 150-300 мг 2 р/сут),

–ИПП (омепразол по 20 мг 2 р/сут в 8 ч и 20 ч);

После окончания комбинированной эрадикационной терапии лечение антисекреторными препаратами продолжается еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв.

3.Третья составляющая терапии — цитопротекция, что реализуется назначением средств, стимулирующих синтез простагландинов, бикарбонатов, нормализующих моторику и микроциркуляцию. Выбор препарата (препараты висмута, антациды, спазмолитики, прокинетики и пр.) определяется конкретной клинической ситуацией. Например, в отсутствии инфицирования H. pylori основу терапии составляет выбор препаратов, максимально

подавляющих факторы агрессии при обязательном назначении цитопротективных средств.

Антацидные, адсорбирующие и обволакивающие средства. Помимо противокислотного действия антациды уменьшают

пептическую активность желудочного сока путем создания высокого рН внутрижелудочного содержимого и адсорбции пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и ДПК, устраняя спастические сокращения привратника.

Выделяют всасывающие антациды, которые вступают в реакцию нейтрализации с соляной кислотой и дают быстрый, но непродолжительный эффект.

Из всасывающихся антацидов наиболее часто принимают натрия бикарбонат (1-2 чайные ложки внутрь, запивая водой), магния оксид (1/4 чайной ложки или 1 грамм внутрь, запивая водой) и смесь Бурже (натрия бикарбонат - 8 г., натрия фосфат - 4 г и натрия сульфат - 2 г на 0,5 л воды; пить глотками в течение дня.).

Невсасывающиеся антациды обладают умеренными, хорошими обволакивающими, а также адсорбирующими свойствами. Их принимают внутрь в следующих дозировках: альмагель, флатугель, алюминия гидроксид, малдрокс – по 1-2 дозированные ложки, фосфалюгель - по 1 упаковке 4 раза в день через час после еды и перед сном, гавискон и гастал - по 1-2 табетки через час после еды 3-4 раза в день. При появлении или усилении запоров к этим препаратам добавляют магния оксид по 0,5-1.0 г 1-2 раза в день.

Комбинированные препараты (викалин, викаир. ротер) назначают по 2-3 таблетки на прием 3 и более раз в день через час после еды и на ночь.

Щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, ессентуки № 4 и др.) принимают в дегазированном виде при комнатной температуре по ½ - 1 стакану через час после еды и на ночь.

Средства, оказывающие местное защитное действие (образующие пленку).

Сукральфат (ульцермин. Антепсин и т.д.) является алюминиевой солью сульфата сукрозы. Препарат не растворим в воде и почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его назначают по 1 г 2-3 раза в день внутрь за час до еды (или через 2 часа после еды) и на ночь. Сукральфат обладает способностью покрывать язвенный дефект защитным слоем, уменьшает активность пептина и его контакт с язвой, снижает повреждающее действие агрессивных веществ, желчных кислот, алкоголя и др. на слизистую оболочку.

Коллоидный висмута субцитрат (де-нол, дуозол. ВСР) представляет трикалиевую дицитратную соль висмута. Де-нол, соединяясь с белками и аминокислотами, освобождающимися в язвенном и эррозивном дефектах, образует вокруг них и над ними

нерастворяющийся преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутной пленкой. Под этой пленкой, являющейся защитной оболочкой, происходит физиологический процесс репаративной регенерации. Де-нол мало изменяет внутрижелудочную кислотность, но существенно снижает активность пепсина, повышает содержание простогландинов, в слизистой оболочке желудка, угнетает деятельность пилорического геликобактера. Назначают де-нол в таблетках (по 2 таблетки по 2 раза в день за 30 мин. до еды), либо в жидком виде (по 5-10 мл с добавлением 15 мл воды). Курс лечения - месяц. В течение этого времени язвы рубцуются у 85% больных.

Средства тканевого действия (стимулирующие репаративные процессы) - назначаются больным с дефицитом массы тела и с плохим заживлением дуоденальных язв. Считают, что они усиливают синтез нуклеиновых кислот и белка в клетках, восстанавливая тем самым нарушенную регенерацию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Солкосерил - улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, благоприятно воздействует на окислительные процессы, стимулирует регенерацию эпителиальных клеток, увеличивает выработку желудочной слизи. Назначается по 2-4 мл в/м ежедневно, в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение месяца.

Средства, ускоряющие опорожнение желудка и релаксирующие гладкую мускулатуру:

1.Средства, ускоряющие опорожнение желудка: метоклопрамид (реглан, церукал, имперал, паспертин), мотилиум - оказывают противорвотное действие, ускоряют опорожнение желудка, устраняют спазм привратника, синхронизируют сокращения антрального отдела желудка и ДПК, усиливают моторику ДПК и проксимального отдела тощей кишки. Назначают 2-3 раза в день внутрь до еды.

2.Средства, релаксирующие гладкую мускулатуру: папаверин, но-шпа, дюспаталин.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Противорецидивное лечение должно осуществляться не менее 5 лет после последнего обострения.

Сцелью противорецидивной терапии назначается:

•ежедневные поддерживающие (половинные) дозы блокаторов протонного насоса;

•схемы прерывистой поддерживающей фармакотерапии – поддерживающее самолечение" или терапия "по требованию", когда больные сами определяют необходимость приема препаратов исходя из своего самочувствия;

• "терапия выходного дня" – больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы по воскресенье включительно.

Показания к поддерживающей фармакотерапии

антисекреторными препаратами:

•язвенная болезнь без обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori;

•неэффективность двух схем эрадикационной терапии

•осложненное течение заболевания (при наличии в анамнезе перфорации язв);

•вынужденный прием НПВС.

При легком и средней степени тяжести течении язвенной болезни применяется сезонная профилактика весной и осенью: антисекреторный препарат на месяц в соответствующей дозе на ночь, на 7–10 дней антацид.

По показаниям проводится терапия «по требованию»: один из антисекреторных препаратов в полной терапевтической дозе на 5–10 дней, до купирования симптоматики, затем в половинной дозе ещё на 7–10 дней. Одновременно назначается антацид на 5–7 дней, затем – сукральфат (вентер 0,5-1 г 4 р/сут) в течение 5–7 дней.

При тяжелом течении болезни применяется перманентная

поддерживающая терапия (от нескольких месяцев до 5–7 лет): один из антисекреторных препаратов на ночь, при необходимости с проведением эрадикационных антигеликобактерных циклов 2–3 раза в год.

Экспертиза трудоспособности

Восстановление трудоспособности зависит от профессии больного и темпов заживления язвы, достижения клиникоэндоскопической ремиссии («розовый рубец»), купирования осложнений заболевания.

Средние сроки нетрудоспособности при редких рецидивах (1 раз в 1 – 3 года) – 3 – 4 недели, при частых рецидивах (2 раза в год и чаще) – 5 недель, при тяжелом, с непрерывными рецидивами, течении или наличии осложнений – 1,5 – 2 месяца.

При легкой форме ЯБ в период клинической ремиссии противопоказаны работы, связанные с постоянным физическим перенапряжением, сотрясением тела, травматизацией подложечной области, контактом с промышленными ядами, парами щелочей и кислот, частыми командировками и разъездами, препятствующими соблюдение режима питания. Необходимые ограничения в трудовой деятельности могут быть определены по заключению ВК. При этой форме все больные трудоспособны, инвалидность не наступает.

Трудовые возможности больных с часто рецидивирующей формой язвенной болезни в фазе ремиссии резко ограничены по отношению ко многим видам труда (тяжелый физический труд, постоянная умеренная физическая нагрузка, производственные интоксикации, ночные смены и дежурства, работа, связанная со стрессовыми ситуациями, разъезды и командировки).

Трудовое устройство по предписанию ВК при язвенной болезни средней тяжести не всегда представляется возможным, что является основанием для направления на МСЭК и установления III группы инвалидности.

При тяжелом течении язвенной болезни с осложнениями и выраженными функциональными нарушениями, обусловливающими полную утрату трудоспособности на длительное время, устанавливают II группу инвалидности.

Инвалидность I группы определяется в случаях злокачественного перерождения язвы с метастазированием процесса.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение разрешается больным не ранее чем через 2-3 месяца после перенесенного обострения.

Больные язвенной болезнью подлежат направлению в специализированные санатории гастроэнтерологического профиля, расположенные на бальнеологических курортах с питьевыми водами, а также с использованием грязи торфолечения.

Основные гастроэнтерологические курорты - это Ессентуки (источники № 4 и № 7), Железноводск, Дарасун (Читинская область), Дорохове, Боржоми и другие.

Больные язвенной болезнью могут находиться также в местных санаториях для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Диспансеризация

Больные наблюдаются участковым терапевтом наблюдает в III группе «Д» учета в первый год после обстрения 4 раза в год, далее не реже 3 раз в год при обязательных консультациях гастроэнтеролога 1 раз в год. ФГДС проводят ежегодно в течение первых 3 лет после обострения. Биохимический анализ крови (сахар, креатинин, мочевина, АсТ, АлТ, ЩФ, Б/н), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма и уреазный дыхательный тест – не реже 1 раза в год. Общеклинический анализ крови – 2 - 3 раза в год.

Лекция 14. Заболевания желчевыводящих путей в практике терапевта поликлиники.