e403b187_elektronnyiy_variant_lektsiiy

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, проявляющийся совокупностью симптомов, объединенных общим патогенезом. В основе ХСН – нарушение функции миокарда. ХСН является конечной стадией многих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Наиболее частые причины ХСН: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, повторные тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, саркоидоз, ожирение, болезни щитовидной железы и анемия.

Частота ХСН в популяции составляет от 0,5 до 2%. Среди лиц в возрасте старше 75 лет распространенность ХСН достигает 10%, т.е. отмечается 10-кратное увеличение частоты сердечной недостаточности с возрастом. Предполагается, что в России имеется не менее 6 млн. больных с ХСН, и их число ежегодно возрастает на 500000 новых пациентов [1].

Прогноз у больных с ХСН весьма неблагоприятный даже при оптимальной терапии. В течение первых 2 лет после появления симптомов ХСН умирают 40% больных, через 5 лет - около 60%. Летальность пациентов с выраженной сердечной недостаточностью достигает 60% в течение 1 года. От 1/3 до 2/3 больных с ХСН умирают внезапно из-за развития опасных желудочковых нарушений ритма. Около 1% общего бюджета здравоохранения составляют затраты на лечение ХСН, причем 60–70% приходится на оплату стационарного лечения. Частота повторных госпитализаций пожилых больных с ХСН остается высокой, достигая 26–47% в течение 3–6 мес после выписки из больницы, что ведет к существенным экономическим потерям [2].

Классификация. Традиционно выделяют левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность. Чаще нарушается одновременно функция левого и правого желудочков сердца. После внедрения эхокардиографии (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ в клиническую практику появилась возможность диагностировать

систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка (СДЛЖ и ДДЛЖ). СДЛЖ связана с нарушением сокращения и опорожнения желудочка, а ДДЛЖ обусловлена медленным наполнением и расслаблением ЛЖ в результате снижения податливости стенки. В большинстве случаев клиническая картина ХСН зависит от систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Однако у 30–40 % больных с ХСН сократимость миокарда не изменяется, и фракция выброса (ФВ) на ЭхоКГ не снижена, а причиной кардиальной симптоматики является изолированная ДДЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ развивается раньше при большинстве заболеваний сердца, чем нарушение систолической функции.

В настоящее время в клинической практике широко используется классификация сердечной недостаточности Нью-Йорской

кардиологической ассоциации, согласно которой выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от выраженности клинических симптомов, в первую очередь одышки и толерантности к физической нагрузке.

IФК – бессимптомная доклиническая дисфункция ЛЖ без ограничения физической активности. Обычная нагрузка не ведет к одышке и сердцебиению. ФВ снижена.

IIФК – легкая степень ХСН с незначительным ограничением физической активности. В состоянии покоя самочувствие не нарушено.

IIIФК – ХСН средней тяжести со значительным ограничением физической активности.

IVФК – ХСН тяжелая, физическая активность практически невозможна.

Всостоянии покоя уже есть симптомы сердечной недостаточности.

Воснове классификации – функциональный момент и оценивается только степень потери трудоспособности, а не тяжесть поражения сердца.

Вполиклинике при первичном обследовании ХСН

диагностируется ошибочно у 50 – 60% больных. Чаще имеет место гипердиагностика.

Критерии диагностики ХСН в поликлинике. Патогномоничных симптомов ХСН не существует. Также нет одного какого-либо инструментального показателя, который бы достоверно указывал на наличие сердечной недостаточности. В первую очередь надо исключить болезни легких, печени и почек.

Наиболее частыми клиническими признаками ХСН являются

одышка при физической нагрузке, утомляемость, отеки и сердцебиение. Одышка при нагрузке и венозная гиперволемия в

легких на рентгенограмме служат важными симптомами

левожелудочковой недостаточности. Для правожелудочковой

недостаточности характерны периферические отеки, увеличение печени, набухание вен шеи в горизонтальном направлении.

Для диагностики ХСН, кроме выявления клинических признаков, необходимо сделать анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, исследовать креатинин и электролиты, снять ЭКГ. ЭхоКГ – обязательный метод для диагностики причин ХСН, механизмов ее развития, оценки степени тяжести и контроля за ходом лечения. У большинства больных с ХСН сердечный выброс снижен. В отдельных случаях, например при ХСН в результате тиреотоксикоза или анемии, сердечный выброс может быть высоким. ЭхоКГ в сочетании с допплер-ЭхоКГ позволяет выявить бессимптомные варианты дисфункции ЛЖ, а также хроническое легочное сердце на ранних стадиях. Одышка и признаки застоя могут наблюдаться как при СДЛЖ, так и при ДДЛЖ. Снижение фракции выброса меньше 45% свидетельствует о СДЛЖ независимо от наличия или отсутствия

симптомов сердечной недостаточности.

Клинические признаки ХСН имеют ограниченное значение для определения тяжести состояния и прогноза. Отсутствует прямая связь ФВ и показателей диастолической функции ЛЖ с клинической картиной и с функциональным классом ХСН.

Одна и та же величина ФВ у разных больных может быть при разной степени тяжести ХСН, которая зависит от поражения других органов и систем. Тяжесть поражения и снижение сократительной способности миокарда не коррелирует прямо с ФК сердечной недостаточности, величиной ФВ или другими показателями ремоделирования ЛЖ.

Больные с ХСН состоят на диспансерном учете у врача общей практики, терапевта поликлиники, на которых лежит основная ответственность за своевременную диагностику и выбор адекватной терапии. Практически все лечение больных с ХСН проводится в поликлинике. Госпитализируются, в основном, больные с тяжелой ХСН и высоким риском развития гипотонии при уровне натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л и назначении более 80 мг фуросемида в сутки; пациенты с ХСН, рефрактерной к фармакотерапии и для трансплантации сердца.

Лечение ХСН. Перед назначением медикаментозной терапии больному с сердечной недостаточностью даются советы по изменению образа жизни. Целесообразна организация «школы» больного с ХСН. Рекомендуется ограничить прием жидкости до 1–1,2 л и поваренной соли до 2–3 г в сутки. Питание должно быть дробным и малыми порциями. Диета с низким содержанием жиров – до 10–20 % общей калорийности пищи. Со злостными курильщиками проводятся беседы о необходимости сокращения числа выкуриваемых сигарет, прекращении курения. Больного следует обучить приемам медитации, расслабления и контролю за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и дыхания.

Показаны аэробные дозированные физические нагрузки

больным с легкой и умеренной ХСН I-III ФК. Рекомендуются: ходьба 4– 5 раз в неделю и занятия ЛФК. Уже на ранних стадиях ХСН, кроме нарушения центральной гемодинамики, снижается периферическое кровообращение скелетных мышц, развиваются атрофия и слабость скелетной мускулатуры со снижением толерантности к физической нагрузке. Все эти изменения усугубляются при соблюдении постельного режима и развитии детренированности. Также снижается кровоснабжение и развивается дисфункция печени и почек. Уже при I ФК ХСН возникает легочная гипертензия и дыхательная недостаточность. Физические тренировки уменьшают активность симпатической нервной системы, улучшают периферическое кровообращение, стимулируют скелетную мускулатуру, что способствует повышению качества жизни пациентов с ХСН.

Впрогрессировании ХСН ведущую роль играет длительная

гиперактивация тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатико-адреналовой системы, что ведет к вазоконстрикции, задержке жидкости в организме, стимуляции роста кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов, чрезмерному накоплению коллагена и, как следствие, ремоделированию сердца и сосудов.

Наполнение ЛЖ в период диастолы изменяется с возрастом в процессе прогрессирования заболевания или под влиянием лечения.

У40% лиц пожилого возраста с ХСН выявляется ДДЛЖ. С возрастом увеличивается жесткость аорты, артерий и миокарда из-за разрушения внутренних эластических волокон и активации синтеза коллагена, повышается систолическое и пульсовое давление, развивается гипертрофия ЛЖ, ухудшается его расслабление и наполнение в фазе диастолы. Указанные механизмы являются

причиной значительного увеличения частоты ХСН у лиц пожилого и старческого возраста. В этих условиях снижение нагрузки на миокард является лучшим методом профилактики и лечения ХСН.

Современные подходы к медикаментозному лечению ХСН направлены на основные патогенетические механизмы этого синдрома, а не только устранение симптомов. Конечные цели терапии – продление жизни и выживаемости больных, сохранение трудоспособности и качества жизни, профилактика жизнеопасных осложнений, замедление прогрессирования заболевания и сокращение частоты госпитализаций. В настоящее время негликозидные инотропные средства не используются для длительной терапии больных с ХСН, так как увеличивают летальность пациентов с ХСН, хотя показатели гемодинамики улучшаются.

Вмногоцентровых исследованиях показано, что длительное

применение антиаритмических препаратов I и III класса

(новокаинамид, ритмилен, ритмонорм, амиодарон и др.) увеличивает

риск смерти больных с ХСН в связи с проаритмическим действием. Наименьшим проаритмическим свойством обладает амиодарон, который длительное время использовался как препарат выбора для лечения аритмий у больных с ХСН. Однако, в проведенных многочисленных исследованиях не доказано положительное влияние амиодарона на прогноз и риск внезапной смерти пациентов с ХСН. Использование даже небольших доз амиодарона (200 – 300 мг/сут) ведет к частым выраженным экстракардиальным побочным эффектам. Таким образом, антиаритмические препараты I класса и амиодарон не следует назначать больным с ХСН и нарушениями ритма сердца .

Для длительной эффективной фармакотерапии ХСН рекомендуется пять основных классов лекарственных средств:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сердечные гликозиды, диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ) и антагонисты альдостерона. Все перечисленные препараты улучшают симптоматику при сердечной недостаточности, но только

применение ИАПФ, β-АБ вместе с антагонистами альдостерона достоверно снижают риск смерти и улучшают прогноз больных с ХСН. ИАПФ служат препаратами выбора и рекомендуются всем больным с симптоматической ХСН независимо от ее причины и тяжести проявлений.

В нашей стране применяются, в основном, каптоприл, эналаприл, гидрофильные ингибиторы АПФ (лизиноприл), ирузид (комбинированный препарат: эталонный лизиноприл 20 мг + гипотиазид(12,5 мг или 25 мг) и периндоприл (престариум). Последний обладает определенными преимуществами: не вызывает выраженной гипотензии после приема первой дозы с опасностью развития инсульта, инфаркта миокарда; крайне редко его прием сопровождается появлением сухого кашля. Препарат назначают 1 раз в сутки, начиная с 2 мг, с быстрым, через 4 – 6 дней достижением поддерживающей дозы 4 мг/сут. Все перечисленные характеристики позволяют считать периндоприл (престариум) весьма удобным для использования в амбулаторной практике.

ИАПФ вмешиваются в интимные механизмы патогенеза ХСН, снижают в тканях уровень ангиотензина II (АII), альдостерона и норадреналина, предупреждают дальнейшее развитие поражения миокарда и других органов. Однако, в процессе длительного приема наблюдается эффект ускользания от влияния ИАПФ в результате действия компенсаторных механизмов. Так, существуют другие пути синтеза АII, без участия ангиотензинпревращающего фермента. Например, в сердце 80% АII образуется с помощью специфических протеаз-химаз. Также существуют другие пути синтеза альдостерона и норадреналина, независимые от АII. В результате синтез АII, альдостерона и норадреналина возвращается к исходному уровню, что ведет к дальнейшему снижению ФВ и прогрессированию сердечной недостаточности [3].

Результаты исследования механизмов действия ИАПФ послужили теоретическим обоснованием для включения

антагонистов альдостерона и β-АБ в комплекс терапии ХСН.

Добавление альдактона (верошпирона) в низких дозах 12,5–50 мг/сут к ИАПФ ведет к дополнительному кардиопротективному эффекту без выраженных побочных реакций, что позволяет снизить риск внезапной сердечной смерти у больных с ХСН. Гиперальдостеронизм характерен для пациентов с ХСН, а антагонисты альдостерона снижают активность ренин-ангиотензин- альдостероновой системы и нормализуют электролитный профиль. Гиперкалиемия при этом практически не наблюдается, и в редких

случаях при многолетнем приеме спиронолактона развивается гинекомастия.

Традиционной считалось, что β-АБ противопоказаны при ХСН из-за отрицательного инотропного действия. Однако опасения развития сердечной недостаточности при длительном применении β- АБ оказались преувеличенными. Создавая миокардиальную разгрузку, β-АБ позволяют включиться в сократительный процесс тем участкам миокарда с жизнеспособными кардиомиоцитами, которые находились в состоянии гибернации или «спячки» из-за недостатка кислорода.

Для фармакотерапии ХСН доказана эффективность и используются только три β-АБ: бисопорол до 10 мг/сут, метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата от 12,5 до 200 мг/сут и неселективный β-АБ с дополнительным вазодилатирующим действием – карведилол по 3,125–6,25 мг/сут. Кардиоселективный атенолол не рекомендуется в настоящее время для лечения больных с ХСН, поскольку его эффективность достоверно не доказана. β-АБ должны назначаться всем больным с ХСН, если нет противопоказаний для этого класса лекарств.

Комбинация ИАПФ с низкими дозами β-АБ и антагонистов альдостерона оптимизирует взаимодействие нейрогормональных систем, играющих ведущую роль в развитии ХСН. При этом дополнительно снижаются смертность от прогрессирования сердечной недостаточности и число госпитализаций больных по сравнению с монотерапией ИАПФ.

Диуретики показаны всем больным с ХСН и клинически выраженной симптоматикой.

Чтобы избежать чрезмерного диуреза, развития гипокалиемии и желудочковых аритмий, диуретики следует назначать регулярно в невысоких дозах. Для лечения легкой и умеренной сердечной недостаточности используют тиазидные диуретики 2–3 раза в неделю; при тяжелой ХСН – петлевые диуретики: фуросемид ежедневно или 2–3 раза в неделю в дозе не более 120 мг/сут. Диуретики назначают в комбинации с ИАПФ и (или) антагонистами альдостерона. Если больной принимал уже диуретик, то его следует отменить перед назначением ИАПФ из-за опасности гипотензии. Тиазидные диуретики противопоказаны при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин и при уровне креатинина в сыворотке крови больше 2 мг%.

Из числа сердечных гликозидов широко назначается дигоксин

в дозе 0,375 мг/сут, который показан всем больным с ХСН и мерцательной аритмией. При ХСН и синусовом ритме дозу дигоксина снижают до 0,25 мг/сут, а лицам пожилого возраста – до 0,125 мг/сут. Возможен однократный прием дигоксина. Не следует начинать лечение ХСН сразу с назначения гликозидов, так как возможно развитие экстрасистол, что нередко необоснованно трактуется, как

гликозидная интоксикация. Гликозиды уменьшают содержание калия в кардиомиоцитах и увеличивают возбудимость миокарда. Для профилактики нарушений сердечного ритма и преодоления исходного гиперальдостеронизма с гипокалигистией (или даже гипокалиемией) перед применением дигоксина больным следует назначить альдактон (верошпирон) 50–75 мг/сут на 2–3 дня.

Если нельзя по каким-либо причинам назначить ИАПФ, то используются периферические вазодилятаторы – гидралазин с нитросорбидом. При этом симптоматика ХСН улучшается, но выживаемость больных достоверно не изменяется. Антагонисты рецепторов АII и блокаторы кальциевых каналов не рекомендуются для длительного лечения ХСН, поскольку их положительное влияние на прогноз не доказано. Блокаторы кальциевых каналов длительного действия (амлодипин, фелодипин) в комбинации с ИАПФ, дигоксином и диуретиком снижают смертность больных при заболеваниях сердца неишемической этиологии – дилатационной кардиомиопатии,

Критерии эффективности лечения больных с ХСН: положительная динамика основных симптомов сердечной недостаточности и улучшение функционального класса на одну ступень и более, стабилизация клинического состояния больного и массы тела, исчезновение отеков и снижение потребности в диуретиках, повышение толерантности к нагрузке, улучшение показателей гемодинамики, повышение ФВ и уменьшение степени дилатации ЛЖ.

Следует отметить, что увеличение продолжительности жизни

больных с ХСН не связано прямо с улучшением показателей

гемодинамики. На отдаленный прогноз и выживаемость влияют многие другие факторы независимо от величины сердечного выброса. Это, прежде всего, прогрессирование заболеваний, являющихся причиной сердечной недостаточности.

Для повышения выживаемости больных с ХСН необходимо активное лечение основного и сопутствующих заболеваний. Нет единого мнения о необходимости профилактического лечения больных с бессимптомным доклиническим вариантом ХСН. Также отсутствуют общепринятые методы терапии ДДЛЖ.

Следует уделять главное внимание профилактике сердечной недостаточности. Для этого важно своевременное выявление и диспансерное наблюдение пациентов с артериальной гипертензией, особенно с семейной ГБ и гиперлипидемией. Весьма актуальна физическая и социальная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда.

Лекция 7. Затяжной субфебрилитет в практике терапевта поликлиники

Клинические состояния, при которых лихорадка является основным или единственным признаком, принято обозначать как лихорадки неясного генеза . Анализ литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки и произвольном использовании термина ЛНГ некоторыми клиницистами без учета степени повышения температуры, ее длительности и других признаков. Это, в свою очередь, затрудняет выработку стандартного подхода к диагностическому поиску. Так, Роберт. Б.Тейлор (1992) предложил следующие критерии лихорадки неясного происхождения: длительность заболевания более 3 недель; лихорадка интермиттирующего или непрерывного типа; лихорадка, документированная медицинскими работниками; отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования; лихорадка проявляется повышением температуры тела выше индивидуальных норм (обычно выше 37,5 град.С) .

По определению Петерсдофа и Бисона(1991), лихорадка неизвестного происхождения – это неоднократные подъемы

температуры тела выше 38,3 град.С в течение более 3 недель, если их причина остается невыясненной после недельного обследования больного в стационаре.

Дьюрек и Стрит (1991) предложили подразделить лихорадку неизвестного происхождения на классическую, больничную, лихорадку у всех больных с нейтропенией и лихорадку у ВИЧинфицированных . По их мнению, классическая лихорадка НП –

это неоднократные подъемы температуры выше 38,3 град С в течение более 3 недель, если их причина остается невыясненной после 1 недели тщательного амбулаторного наблюдения, либо третьего его визита к врачу, либо 3-х суток обследования в стационаре.

Больничная лихорадка НП - если у больного в момент госпитализации не было признаков инфекции ( в том числе и инкубационного периода), а в больнице температура повторно поднимается выше 38,3 град.С . Для постановки данного диагноза в больнице требуется как минимум 3 суток обследования, в том числе 2 суток инкубации посевов. Возможны такие причины лихорадки, как нераспознанная больничная инфекция, катеторная инфекция, повторная ТЭЛА, заражение вирусными инфекциями при переливании крови и ее компонентов, побочное действие лекарственных средств, скрытые очаги .

Лихорадка неизвестного происхождения у больных нейтропенией (11). При количестве нейтрофилов менее 500 мкл-1 (или ожидаемом падении до этого уровня в пределах 1-2 суток) диагноз

лихорадки НП ставят, если температура неоднократно повышалась выше 38,3 градусов С, а причину не удалось определить в течение 3 суток обследования (в том числе 2 суток инкубации посевов). Больные с нейтропенией подвержены очаговой бактериальной и грибковой инфекции, бактериемии, катеторной инфекции ( в том числе септическому тромбофлебиту), инфекции перианальной области. Причинами лихорадки у них часто бывают кандидоз и аспергиллез, возможны также герпес и цитомегаловирусная инфекция. При нейтропении инфекции протекают гораздо быстрее и тяжелее, и промедление с лечением недопустимо.

Лихорадка неизвестного происхождения у ВИЧ-инфицированных. При ВИЧ-инфекции диагноз лихорадки НП ставится, если температура неоднократно поднималась выше 38,3 град, а причину не удалось определить в течение 4 недель при амбулаторном обследовании и в течение 3 суток (включая 2 суток, необходимые для инкубации посевов) – при стационарном обследовании. Причины лихорадки НП у ВИЧ-инфицированных многообразны: сама ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, инфекция, вызванная Micobacterium avium-intracelluare, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, пневмоцистоз, салмонеллез, криптококкоз, гистоплазмоз, лимфомы. У этих больных нередко бывает лекарственная лихорадка.

Таким образом, существует своеобразный синдром ЛНГ, отличающийся от других случаев повышения температуры тела. К синдрому ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ.

Выделение больных с ЛНГ служит, прежде всего, практическим целям, способствует выработке у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся классической ЛНГ. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов.

Верификация инфекционно-воспалительной природы ЛНГ

должна, по-видимому, обязательно включать микробиологические и серологические методы обследования для исключения бактериальной (туберкулез, пиелонефрит, холангит, остеомиелит, сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление) и вирусной инфекции (цитомегаловирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, ассоциированных со СПИДом состояний (микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.). Это

требует проведение исследования активности щелочной фосфатазы, ПЦР, тщательного ультразвукового исследования и проведении ретроградной холангиографии (для исключения обтурационного характера холангита). Для исключения остеомиелита обязательно рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета и компьютерная томография, радиоизотопное сканирование костей с помощью 99Тс и других изотопов.

Диагностика онкологической причины ЛНГ должен включать: во - первых, неинвазивные методы обследования (ультразвуковые, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс); во – вторых, радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органов брюшной полости; в третьих, пункционные биопсии; в четвертых, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую лапаратомию; в пятых, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, о - фетопротеина (первичный рак печени), СА 19–9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы).

Диагностический поиск системных заболеваний позволяет подтвердить или исключить у больного с классической ЛНГ такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.). Этому способствует выявление у пациента высокочувствительных признаков ОРЛ (молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител); РА (утренняя скованность, продолжающаяся около часа в течение последних 6 недель; припухлость трех и более суставов в течение 6 недель; припухлость запятных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 недель; симметричность припухания суставов; типичные рентгенологические изменения суставов: эрозии, околосуставной остеопароз; подкожные ревматоидные узелки; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови); СКВ ( LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4х109/л, тромбоцитов - до 100х103/л, лимфопения в двух и более пробах крови); неспецифический аортоартериит (преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин,