e403b187_elektronnyiy_variant_lektsiiy

сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях).

Диагностика прочих заболеваний в качестве возможной причины классической ЛНГ подразумевает под собой исключение разнообразных по своему происхождению заболеваний, имеющих атипичное течение, проявляющихся главным образом лихорадочным синдромом без четко выраженной органной симптоматики (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит); тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь), хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний.

Итак, в каждом конкретном случае ЛНГ врачом должен быть выработан индивидуальный алгоритм диагностического поиска, предусматривающий целенаправленное обследование с использованием наиболее информативных в данной ситуации методов. С этой целью необходимо на основании первичного осмотра и данных общепринятого (рутинного) лабораторного исследования выделить у каждого больного дополнительный клинико-лабораторный признак (суставной синдром, серозиты, анемия, лимфоаденопатия и другие признаки), который станет ключевым в расшифровке причины лихорадки неясного генеза и

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание альвеол, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств, физикальным данным, а также по инфильтративным, очаговым и сегментарным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония – это:

1.Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток)

2.Заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и

рентгенологическими признаками «свежих» очагово-

инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология внебольничной пневмонии у взрослых

•Streptococcus pneumoniae (30-95%);

•Haemophilus influenzae – палочка Пфейфера (5-18%);

•Mycoplasma pneumoniae(20-30%);

•Clamidia pneumoniae(2-8%);

•Legionella (2-10%);

•Escherichia coli, Klebsiella(<5%).

У молодых чаще причиной пневмонии является моноинфекция (микоплазма, хламидии); у лиц старше 60 лет – ассоциация возбудителей.

Причины отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов с ВП

1.Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов)

2.Идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала,

3.Трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микробавозбудителя»,

4.Распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью)

Все эти причины делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

У участкового терапевта подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.

Ориентировочная основа действия участкового терапевта по диагностике пневмонии

Для участкового терапевта опорными диагностическими

признаками пневмонии являются: 1.Повышение температуры тела, озноб; 2.Кашель (чаще с отделением мокроты);

Характер мокроты при пневмонии:

•«Ржавая» - при пневмококке;

•«Черносмородиновое желе» с запахом пригорелого мяса – при клебсиеллезе;

•«Малиновое желе» - при стафилококке;

•«Милиновый сироп» - при чуме;

•Трехслойная – при бронхоэктазах;

•«шоколадная» - при амебибиазе;№

•Гнилостная – при анаэробной флоре;

•С кровью – при ушибе легкого;

3.Плевральная боль; 4.Одышка;

5.Пальпаторно-перкуторные и аускультативные данные. При мелкоочаговой и очаговой пневмонии:

• голосовое дрожание и бронхофония усилены;

•жесткое дыхание;

•мелкопузырчатые влажные хрипы. При крупноочаговой и сливной пневмонии:

•притупление перкуторного звука;

•голосовое дрожание и бронхофония значительно усилены;

•дыхание жесткое или с бронхиальным оттенком

•мелкопузырчатые влажные хрипы.

6.Наличие диареи. Диарея при пневмонии вначале и в ходе болезни встречается при:

•Легионеллезе;

•Сальмонеллезе;

•Амебиазе.

7.Наличие кожных проявлений. Возможные кожные проявления при пневмонии встречаются:

•Красно-коричневые пятна Коплика – корь;

•Эритема на животе – брюшной тиф;

•Узловатая эритема – микоплазма, гистоплазма, бластомикоз;

•Экссудативная многоформная эритема – микоплазма;

•Герпес губ, крыльев носа – пневмококк.

8.Дополнительные методы исследования в условиях поликлиники:

•Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях

•Микробиологическое исследование мокроты (окраска по Грамму и посев мокроты)

•Клинический анализ крови

•ЭКГ

Очень часто в условиях поликлиники участковому терапевту (ВОП) не удается провести микробиологическое исследование мокроты. В этом случае участковому терапевту может помочь правильный анализ клинической ситуации при внебольничных пневмониях.

Клиническая ситуация при внебольничных пневмониях:

усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы); г) объективных критериев:

-легочной инфильтрации при рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях;

-идентификация возбудителя в мокроте (окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам);

-клинического анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ).

Клинические отличительные признаки крупозной пневмонии:

•Острое начало, озноб, рвота;

•Боль в грудной клетке при вдохе;

•Герпес на лице, цианоз;

•Одышка;

•Отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения;

•«Ржавая» или бурая, тягучая стекловидная мокрота;

•Картина острого живота при нижнедолевой локализации;

•Цикличность, стойко высокая температура тела, критическое падение температуры;

Отчетливость перкуторных и аускультативных данных: при крупозной пневмонии в начальной фазе (фазе накопления эксдата) перкуторно над очагом поражения определяется притупленотимпанический перкуторный звук, аускультативно выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация, иногда ограниченно сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения наблюдается резкое усиление голосового дрожания, появляется бронхофония, определяется тупой перкуторный звук, везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает; нередко выслушивается шум трения плевры. В фазе разрешения голосовое дрожание постепенно нормализуется, исчезает бронхофония; появляется крепитация (обильная, звучная, на большом протяжении), звучные мелкопузырчатые хрипы; бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, затем везикулярным.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляется гомогенность инфильтрации доли или сегмента легкого, отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы пораженной доли.

В периферической крови отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия. Наблюдается гиперфибриногенемия; олигурия, протеинурия, уробилинурия, цилиндурия. В мокроте высевается пневмококк.

Отличительные признаки очаговой пневмонии

•Аускультиативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом;

•Мелкопузырчатые хрипы;

•Крепитация на ограниченном участке;

•Сухие хрипы;

•Умеренный лейкоцитоз, лейкопения;

•Палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ;

Опорные диагностические признаки микоплазменной пневмонии:

•Цикличность с пиком каждые 3-5 лет;

•Наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского, молодого возрастов;

•Эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах;

•Начало с фарингита, трахеобронхита;

•Отсутствие перкуторных данных при наличии аускультативных;

•Шейная или генерализованная лимфаденопатия;

•Кожная сыпь;

•Гепатоспленомегалия;

•Рентгенологически определяется неоднородная преимущественно нижнедолевая инфильтрация;

•Медленный регресс (в течение нескольких недель) изменений в легких;

•В крови нормоцитоз или лейкоцитоз;

•Умеренное увеличение СОЭ;

•Признаки гемолиза, умеренный ретикулоцитоз.

Опорные диагностические признаки легионеллезной пневмонии:

•Земляные работы, строительство;

•Проживание вблизи водоемов;

•Контакты с кондиционерами;

•Групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах;

•Острое начало;

•Высокая лихорадка;

•Одышка, сухой кашель;

•Плевральные боли, цианоз;

•Преходящая диарея;

•Нарушение сознания;

•Миалгии, артралгии;

•Относительная брадикардия;

•Шум трения плевры;

•Длительная крепитация;

•Прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному;

•Длительное разрешение рентгенологических изменений;

•Лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ ( до 50-60 мм в час);

Опорные диагностические признаки хламидийной пневмонии:

•Контакт с птицами;

•Семейные или групповые вспышки остро лихорадочного заболевания;

•«Скудность» стетоакустических данных;

•Относительная брадикардия;

•Выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов;

•Лейкопения, у детей гиперлейкоцитоз; палочкоядерный сдвиг, эозинофилия; тенденция к анемии, тромбоцитопении; значительно ускорена СОЭ.

Опорные диагностические признаки клебсиеллезной пневмонии:

•Чаще болеют мужчины, злоупотребляющие алкоголем; длительно курящие и страдающие ХОБЛ;

•Мокрота откашливается с трудом, напоминает черносмородиновое желе с запахом пригорелого мяса;

•Скудное количество хрипов над участками тупости;

•Выраженная интоксикация;

•На коже и слизистых возможны геморрагии;

•Возможно поражение ЦНС;

•В 20 % случаев развивается желтуха;

•Быстро сливная пневмония;

•Чаще вовлекаются задние отделы верхней доли и верхние отделы нижней доли правого легкого;

•Рано картина «расползающегося» легкого;

•Выражена реакция корней и плевры;

Опорные диагностические признаки колибациллярной пневмонии:

•Наблюдается чаще у лиц со злокачественными опухолями, сахарным диабетом, сердечной и почечной недостаточностью, болезнями нервной системы;

•Возникновению способствует длительное лечение кортикостероидами, антибиотиками;

•Раннее проявление – коллапс;

•Картина нижнедолевой пневмонии с лихорадкой, кашлем;

•Рентгенологически - очаги сливной бронхо-пневмонии с поражением обоих легких; иногда полости абсцесса.

Опорные диагностические признаки стафилококковой пневмонии:

•Развивается у ослабленных больных, у новорожденных;

•Предшествует криминальный аборт, флегмона, остеомиелит;

•Мокрота типа «малинового желе»;

•Часто осложняется пиопневмотораксом, легочным кровотечением;

•«Стафилококковые буллы» на рентгенограмме.

Клинические особенности пневмонии у пожилых:

•Малая физикальная симптоматика;

•Неоднозначная трактовка выявляемых хрипов;

•Частое отстутсвие острого начала;

•Отсутствие болевого синдрома;

•Нарушения со стороны ЦНС;

•Одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечная недостаточность, анемия);

•Изолированная лихорадка;

•Снижение физической активности;

•Утрата навыков самообслуживания;

•Необъяснимые падения;

•Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний;

•Длительное рассасывание легочных инфильтратов (до нескольких месяцев).

•Иногда трех - пяти сегментах чаще правого легкого.

Осложнения пневмонии

Осложнениями пневмонии следует считать развитие патологического очага в бронхолегочной и других системах, не являющегося непосредственным проявлением пневмонии, но этиологически и патогенетически связанного с ней, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями.

Легочные осложнения пневмонии:

•Парапневмонический плеврит;

•Эмпиема плевры;

•Абсцесс и гангрена легкого;

•Множественная деструкция легких;

•Бронхообструктивный синдром;

•Острая дыхательная недостаточность.

Внелегочные осложнения пневмонии:

•Острое легочное сердце;

•Инфекционно-токсический шок;

•Миокардит, эндокардит, перикардит;

•Сепсис;

•Менингит, менингоэнцефалит, психозы;

•ДВС-синдром;

•Анемии.

2.Дифференциальная диагностика:

-с инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза (больные с туберкулезом предъявляют жалобы в меньшей степени, не могут указать сроки заболевания, интоксикация у них выражена меньше. Инфильтрат чаще отличается большей интенсивностью тени

и медленной динамикой, наличием "дорожки" к корню и старых знаков туберкулеза. Обнаружение БК в мокроте или промывных водах бронхов при бронхоскопии);

-с казеозной пневмонией (характеризуется острым началом, высокой температурой, выраженной интоксикацией, неэффективностью антибактериальной терапии, обнаружением БК в мокроте, характерными рентгенологическими изменениями);

-с опухолью легкого, так как возможна "пневмоническая маска", для которой характерна стойкая инфильтрация в легком, несмотря на проводимую терапию, особенно при наличии в анамнезе больного кровохарканья и повторных пневмоний, рецидивирующее течение пневмонии. Все эти проявления требуют онкологической настороженности и проведения томографии, бронхоскопии.

-пневмониями при системных васкулитах, которые характеризуются очаговыми или массивными затемнениями обычно в нижних долях, нередко с двух сторон, не имеют анатомических границ, часто с выпотом плевральным. Обращают на себя внимание суставной синдром, поражение кожи, почек, панцитопения, положительная динамика на фоне гормональной терапии;

-с инфарктом легкого, который характеризуется внезапным появлением болевого синдрома, нередко кровохарканьем, наличием возможных источников тромбоэмболии (тромбофлебит нижних конечностей, пороки сердца), отсутствие в начале болезни синдрома интоксикации, высокой лихорадки;

-отеком легкого, при котором процесс всегда двусторонний. Рентгенологически выявляется усиление и деформация легочного рисунка, затемнение без четких границ, распознающиеся в средних поясах легочных полей, ближе к корням, создающие картину бабочки.

-хроническими неспецифическими заболеваниями легких (с бронхоэктазами, хроническим бронхитом, хроническим абсцессом).

Ориентировочная основа действий врача по лечению больного.

1. Определение показаний для госпитализации:

а) возраст старше 70 лет; б) сопутствующие хронические заболевания: ХОБЛ, застойная

сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты; в) неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней; г) тяжелое течение:

-спутанность сознания

-возможная аспирация

-ЧД более 30 в мин.

-нестабильная гемодинамика

-септический шок.

-инфекционные метастазы

-многодолевое поражение

-абсцедирование

-лейкопения менее 4 109

-лейкоцитоз более 30 109

-анемия - гемоглобин менее 9 г/л

д) почечная недостаточность - мочевина более 7 мМоль/л е) социальные показания.

2. Организация лечения больных с домашней пневмонией

Средней степени тяжести - "в стационаре на дому" до исчезновения общих симптомов (нормализации температуры и исчезновения признаков интоксикации);

Легкой степени - в дневном стационаре поликлиники.

Согласно Приказа МЗ РФ № 300 ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ следующая:

1-й визит врача к пациенту:

-постановка диагноза на основании клинических критериев -определение степени тяжести заболевания и показаний для

госпитализации -если госпитализация не нужна, то назначение антибиотиков и

объективных методов обследования(рентгенография, микробиологический анализ мокроты), клинический анализ крови.

2-й визит (3-й день болезни):

-оценка рентгенографических данных и анализа крови -клиническая оценка эффективности лечения; улучшение

самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение(прекращение) кровохарканья и мокроты.

-при отсутствии эффекта от лечения и утяжелении состояниягоспитализация

-при удовлетворительном состоянии -замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.

3-й визит (6-й день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям -неэффективность лечения – госпитализация -нормализация состояния пациента – продолжение

антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от нормализации температуры

-оценка микробиологических данных -назначение повторных исследований мокроты, крови и

рентгенографии грудной клетки.

4-й визит (7-10 день болезни):