1. Несъемные мостовидные протезы восстанав­ливают жевательную эффективность до (%):

1) 30; 2) 40; 3) 60; 4) 100.

2. Несъемные мостовидные протезы по способу передачи жевательного давления относятся к:

1. физиологическим;

2. полуфизиологическим;

3. нефизиологическим;

4. комбинированным.

3. Опорами несъемного мостовидного протеза могут быть:

1. коронки, полукоронки, вкладки;

2. вкладки, полукоронки, опорно-удерживающие кламмеры;

3. опорно-удерживающие кламмеры, штифтовые зубы, телескопические коронки;

4. телескопические коронки, опорно-удерживающие кламмеры, аттачмены.

Выберите все правильные ответы

4. При выборе конструкции мостовидного проте­за учитывают:

1. топографию дефекта зубного ряда;

2. состояние пародонта зубов-антагонистов;

3. величину дефекта зубного ряда;

4. абсолютную силу жевательных мышц;

5. состояние пародонта опорных зубов.

5. Применение несъемных мостовидных проте­зов возможно при наличии в зубном ряду де­фектов:

1. односторонних дистально неограниченных (концевых);

1. дистально ограниченных (включенных) в области пе­редних зубов;

2. двусторонних дистально неограниченных (концевых);

2. дистально ограниченных (включенных) в области бо­ковых зубов.

6. Противопоказания к изготовлению консольного мостовидного протеза:

1. подвижность опорных зубов;

2. дистально неограниченный (концевой) дефект;

3. большое количество опорных зубов;

4. прогенический прикус;

5. большая протяженность дефекта зубного ряда.

7. Промежуточная часть мостовидного протеза в области боковых зубов по отношению к десне:

1. прилегает к ней по всей поверхности;

2. касается в двух точках;

3. касается в одной точке;

4. не касается.

8. Одонтопародонтограмма дает возможность судить о:

1. состоянии костной тканей пародонта;

2. состоянии слизистой оболочки полости рта;

3. степени подвижности зубов;

4. наличии воспаления в пародонте.

9. Несъемный мостовидный протез состоит из:

1. промывной части;

2. опорных элементов и промежуточной части;

3. опорных элементов, промежуточной части и базиса;

4. телескопических коронок и тела.

10. Классификация мостовидных протезов по ме­тоду изготовления:

1. цельнолитые, полимеризованные, паяные;

2. паяные, пластмассовые, комбинированные;

3. комбинированные, металлические, неметаллические;

4. неметаллические, металлокерамические, фарфоро­вые;

5. фарфоровые, металлоакриловые, полимеризован­ные.

11. Классификация мостовидных протезов по ма­териалу изготовления:

1. цельнолитые, полимеризованные, паяные;

2. паяные, пластмассовые, комбинированные;

3. комбинированные, металлические, неметаллические;

4. неметаллические, металлокерамические, фарфоро­вые;

5. фарфоровые, металлоакриловые, полимеризован­ные.

Рекомендуемая литература.

1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтиче­ской стоматологии. - М.: Медицина, 1996.

2. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.

3. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.

4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.

5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стома­тология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.

6. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.

7. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.

8. Лекционный материал.

Тема занятия № 1: «Съемные пластинчатые протезы при частичном дефекте зубного ряда и полном отсутствии зубов. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. Определение централь­ной окклюзии.

Цель занятия: Изучить последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления пластинчатых про­тезов при дефектах зубных рядов. Научиться методике получения оттиска с челюсти при дефек­тах зубного ряда для изготовления пластинчатого протеза и отливки модели.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Оснащение занятия		Место про­ведения	Время (в мин.) 135
	материалы и оборудование	Учебные пособия и средств контроля
Организационный момент		Академический журнал	Практикум	10
Контроль исходного уровня знаний		Контрольные вопросы, задачи	Практикум	30
Теоретический разбор нового материала		Учебные занятия, модели	Практикум	80
Самостоятельная работа. Освоение студентами прак-дческих навыков	Стоматологи­ческое кресло		Практикум	115
Итоговый контроль		Контрольные задачи, заполнен­ные истории болезни	Практикум	20
Подведение итогов занятия преподавателем, коррек-ия ошибок, индивидуальная оценка знаний студен-эв. Задание на дом.		Методические указания к сле­дующему занятию	Практикум	15

Существующие конструкции съемных протезов можно разделить на две основные группы: съемные пластиночные и съемные опирающиеся (бю-гельные) протезы. По способу передачи жевательной нагрузки съемные зуб­ные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизи­стую оболочку, малоприспособленную к восприятию жевательного давления. Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают как бы промежуточное место между мостовидными и съемными пластиночными протезами, так как жева­тельная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и на па-родонт опорных зубов. Бюгельные протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться или к мостовидным, или к пластиночным зубным проте­зам.

В съемном пластиночном протезе различают следующие элементы:

1) базис протеза;

2) удерживающие или спорно-удерживающие кламмеры;

3) искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы.

В бюгельном протезе выделяют:

1) опорно-удерживающие кламмеры, замковые приспособления (аттачмены, или контрштанги;

2) седловидные части искусственными пластмассовыми или фарфоровыми зубами;

3) дугу (бюгель).

В цельнолитом бюгельном протезе функцию дуги часто выполняет мно­гозвеньевой кламмер или литая небная пластинка. Все металлические части бюгельного протеза: дуга, ее ответвления, опорно-удерживающие кламмеры, ограничители базиса — определяются общим названием «каркас протеза».

Базис съемного пластиночного протеза. Базисом съемного пластиноч­ного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой ук­репляют искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживаю­щие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен соответствовать микро- и макрорельефу тканей протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и количества и вида кламмеров. Чем больше со­шлось зубов на челюсти, тем меньших размеров должен быть базис, и наобо­рот, уменьшение количества сохранившихся зубов обусловливает необходи­мость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвиж­ности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше порог болевой чувствитель­ности, тем больше должна быть площадь базиса протеза.

Границы базиса пластиночного протеза располагаются только в преде­лах пассивно подвижных тканей. На верхней и нижней челюстях с щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсут­ствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на ниж­ней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и закан­чивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса обыч­но заканчивается у основания слизистого бугорка. При большой потере зубов и хорошо выраженном слизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при сохранных зубах базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и мо­ляров доходит почти до окклюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза всегда охватывает альвеоляр­ные бугры, а длина дистальной границы зависит от перечисленных выше фат ров. В одних случаях она увеличивается до максимальных размеров, т.е. до линии А, а в других может быть разумно уменьшена. В переднем отделе в области сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или вел чиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора.

Применение опорно-удерживающих кламмеров в съемном протезе на верхнюю челюсть при дистальных дефектах позволяет уменьшить границу базиса во фронтальном участке и исключить тем самым прилегание базиса к десневому краю.

Удерживающие и опорно-удерживающие кламмеры. Фиксация съем­ных протезов на челюстях представляет сложную биомеханическую пробле­му в задачу которой входит: удержать съемный протез от смещения в вертикальном и горизонтальном направлениях даже при самых неблагоприятных анатомических условиях для его ретенции и предотвратить вредное механи­ческое (побочное) воздействие съемных протезов на опорные зубы и подле­жащие ткани протезного ложа.

В настоящее время фиксация съемного протеза на челюсти осуществля­ется в основном с помощью механических приспособлений - кламмеров. По функции кламмеры делят на удерживающие и опорно-удерживающие. Пер­вые предназначены исключительно для фиксации протезов, и такие протезы передают вертикальную нагрузку на слизистую оболочку. Вторые не только фиксируют протезы на челюстях, но и позволяют распределить вертикальные и горизонтальные составляющие жевательного давления.

Удерживающие кламмеры разделяют на следующие группы: 1) по мето­ду изготовления - гнутые и литые; 2) по форме - круглые, полукруглые и ленточные; 3) по величине охвата зуба - одноплечие, двуплечие, перекидные и многозвеньевые; 4) по материалу изготовления - металлические и пласт­массовые.

В конструкции любого удерживающего кламмера определяют три ос­новных элемента: плечо, тело и отросток.

Плечо кламмера - часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба, в зоне между эква-

тором и десной. Плечо кламмера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять ее конфигурацию и обладать высокими упруго-прочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.

Тело кламмера - его малопружинящая часть. Она располагается, как правило, выше экватора зуба или на нем, на его контактной (боковой) по­верхности.

Отросток кламмера проходит под искусственными зубами и жестко со­единяет сам кламмер с базисом протеза.

При вертикальной нагрузке на пластиночный протез, вследствие того, что удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба, протез погружа­ется в подлежащие ткани на величину пропорционально степени податливо­сти слизистой оболочки протезного ложа. В участках с малоподатливой сли­зистой оболочкой это может создавать зоны повышенного жевательного дав­ления. При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опорных зу­бов, но в крайне нежелательном для его структурных элементов горизон­тальном направлении. Это может привести к развитию в них деструктивных атрофических процессов.

Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с удержи­вающими кламмерами можно в определенной степени нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и оптимального количества кламме­ров. В зависимости от класса дефекта зубного ряда по Кеннеди кламмерная линия может проходить в поперечном, диагональном, сагиттальном направ­лениях. Последнюю следует признать наименее благоприятной, так как при ней возможны опрокидывание протеза и функциональная перегрузка опор­ных зубов. Оптимальным способом фиксации съемных протезов можно счи­тать двустороннее расположение кламмеров, причем на верхней челюсти же­лательно диагональное расположение кламмерной линии, а на нижней - по­перечное.

Если топография дефекта зубного ряда позволяет, то в конструкцию пластиночного протеза вводят три и даже четыре удерживающих кламмера.

Более совершенным типом кламмера, осуществляющим одновременно все три функции (опорную, стабилизирующую и ретенционную), является опорно-удерживающий кламмер. Вариантов таких кламмеров много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники. Наиболее распростра­ненным является кламмер Аккера. На его примере разберем основные со­ставляющие элементы этих видов кламмеров и их функциональную значи­мость.

Опорно-удерживающий кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух плечей и тела. В плече кламмера в свою очередь различают стабилизи­рующую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более длин­ная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не подвергается внешней деформации. Ретенционная часть более короткая и характеризуется высоки­ми упруго-прочностными показателями.

Окклюзионная накладка кламмера располагается в межбугорковой бо­розде и предназначена для удержания протеза от погружения в подлежащие ткани и передачи вертикальной нагрузки на опорные зубы. Распределение вертикальной нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой, а так­же ее целенаправленное перераспределение между опорными зубами явля­ются наиболее значимыми функциями этого элемента. Испытывая значитель­ное воздействие внешних сил, окклюзионная накладка должна быть жесткой за счет всего поперечного и вертикального сечения. Не следует увлекаться чрезмерным истончением ее поверхности, так как это может привести к бы­строй поломке.

Стабилизирующая часть плеча располагается с вестибулярной и оральной сторон зуба. В силу своей жесткости она препятствует смещению зуба при дей­ствии сил, направленных под углом или горизонтально, и одновременно пре­пятствует смещению протеза в горизонтальном направлении.

Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней челюсти над экватором, а у зубов нижней челюсти - под экватором. Обладая высокими пру­жинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуществляя надежную ретенцию протеза от вертикаль­ного смещения.

Увеличивая количество спорно-удерживающих кламмеров, меняя их кон­структивные особенности и топографию расположения на зубах, можно почти исключить вредное механическое влияние съемных протезов на опорные зубы и ткани протезного ложа.

При лечении частичной вторичной адентии съемными протезами располо­жение спорно-удерживающих кламмеров в протезе, их количество и способ со­единения с базисом или каркасом (жесткое или лабильное) диктуется, прежде всего, топографией дефекта или дефектов в зубном ряду.

Дуга (бюгель). Для соединения отдельных элементов бюгельного про­теза (базисов и спорно-удерживающих кламмеров) применяют металличе­скую дугу. Она может быть изготовлена из металлической пластинки (гнутой) или отлита из металла одновременно с фиксирующими петлями базиса и спорно-удерживающими кламмерами. Соединяющая дуга должна быть жест­кой и не деформироваться при действии жевательного давления. На нижней че­люсти дугу располагают с оральной стороны на середине расстояния от дна по­лости рта до шеек зубов; от слизистой оболочки она должна отстоять на 1-2 мм. Это делается для того, чтобы в момент погружения протеза в податли­вые ткани дуга не травмировала слизистую оболочку и уздечку языка. В от­дельных случаях, например, если пространство между дном полости рта и десневым краем очень незначительное, функцию соединяющей дуги может вы­полнить многозвеньевой оральный кламмер.

Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки. В зависимости от топографии дефектов зубного ряда дугу

располагают в переднем, среднем или заднем, а) отделе твердого неба, от сли­зистой оболочки она отстоит на 1,0-1,2 мм. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструкцию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой.

Небные пластинки имеют значительно большую ширину, чем дуги. Они могут покрывать до половины площади твердого неба, но толщина их незна­чительна - 0,3-0,35 мм, и на поверхности обязательно воспроизводят рельеф сли­зистой оболочки неба - складки неба.

Необходимо отметить, что, помимо перечисленных функций, соединяю­щая дуга играет важную роль в перераспределении жевательного давления. Искусственные зубы. Для возмещения утраченных зубов в базисы пласти­ночных и опирающихся протезов укрепляют искусственные зубы. Их изгота­вливают из пластмассы, фарфора. Наибольшее распространение в настоящее время получили пластмассовые зубы, которые соединяются с базисом проте­за при полимеризации пластмассы. Однако у таких искусственных зубов сравнительно быстро истираются окклюзионные поверхности, что приводит к потере функциональной и эстетической ценности съемного протеза или к более тяжелым осложнениям, например к снижению высоты нижнего отдела лица. Лучшим следует признать применение фарфоровых зубов, которые по своей твердости приближаются к эмали естественных зубов и успешно противостоят процессу истирания. По способу крепления различают крампонные и диаторические фарфоровые зубы. Крампонами снабжена группа передних зубов, а жевательные имеют отверстия. Во время полиме­ризации базиса пластмасса прочно охватывает крампоны или заходит в от­верстия, чем и достигается удержание зубов в базисе.

К настоящему времени разработано множество конструкций литых опорно-удерживающих кламмеров. Фирмой Неу систематизированы и выде­лены основные типы.

Литые кламмеры Нея состоят из системы литых, опорных, взаимопо­добранных и измеренных кламмеров. Благодаря этому можно получить не­обходимую форму кламмера, в т. ч. и без опоры. Следует только определить их положение, смоделировать и отлить из кобальтохромо-молибденового сплава. Можно отливать кламмеры полностью, как одну часть вместе с осно­вой протеза (цельные и литые протезы).

Литые кламмеры Нея состоят из тех же составных частей, что и опор­ные и удерживающие кламмеры, а именно, отростка, опоры, верхнего и ниж­него плеча.

Отросток кламмера предназначен для фиксации в основе протеза. Верх­нее плечо, расположенное над экватором коронки, плотно охватывает и ста­билизирует зуб, если плечо достаточно жесткое. Нижнее плечо кламмера расположено ниже экватора зуба, т. е. на участке его ретенции и удерживает протез. Оно должно обладать определенной эластичностью при пере­движении по наибольшей выпуклости зуба. Опора кламмера, как отросток и

верхнее плечо, должна быть достаточно жесткой, так как она переносит же­вательные силы с протеза на зуб с кламмером.

Место опоры кламмера необходимо препарировать и сформировать углубление шириной 1,5 мм и глубиной 1 мм, которое сразу же следует тща­тельно отполировать и покрыть раствором фтора с целью профилактики кариеса. Если в процессе препарирования углубления будет обнажен дентин, необходимо нанести металлическую пломбу и в ней сформировать углубле­ние. Целесообразно также покрыть зуб специально сформированной корон­кой. Это особенно важно для пациентов, склонных к кариесу.

При наличии сохранившихся зубов часто встречается миграция зубов, их наклон. Это приводит к тому, что оси этих зубов расположены непарал­лельно. Также ортогнатическии прикус характеризуется неравномерным рас­положением осей зубов. В связи с этим нельзя обеспечить одно общее на­правление всем кламмерам протеза. Во избежание этого недостатка исполь­зуют параллелометр, с помощью которого определяют общее направление.

Необходимо, чтобы каждый кламмер имел два или хотя бы одно место ретенции. С помощью параллелометра можно определить только наиболь­шую окружность (выпуклость) зуба с кламмером, что обеспечивает равно­мерное введение кламмера (ортопедический экватор). Определение разме­ров литых кламмеров обеспечивает не только общее направление наложе­ния протеза, но и то, что все кламмеры по направлению к экватору будут иметь одинаковую силу эластичности (оттягивания). Эти силы зависят от уп­ругости участка, на котором деформируется (отгибается) нижнее плечо клам­мера в процессе преодоления экватора коронки. Эластичность нижнего плеча коронки зависит от его толщины, длины и использованного сплава металлов. Приизмерениях стремятся к тому, чтобы все кламмеры имели одинаковые пружинящие части. Определив общее направление наложения и расположе­ние ортопедического экватора, с помощью диска измеряют нижнюю выпук­лость зуба. Измерительный диск определяет пружинящую часть нижнего эластичного плеча кламмера. Диск накладывают так, чтобы измерительный штифт опирался на ортопедический экватор, а диск контактировал с зубом в нижней части выпуклости. Место соприкосновения диска с зубом определяет точку, на которой должна располагаться вершина нижнего плеча кламмера. Если выпуклость коронки зуба плоская, то тем глубже должно проникать нижнее плечо кламмера по направлению желательной пружинящей части. Поскольку эластичная деформация нижнего плеча зависит от его длины, не­обходимо использовать диски большего размера, чем при коротких плечах. Наименьший диск имеет ширину 0,25 мм, средний - 0,5 мм, большой - 0,75 мм. Величина измерительного диска зависит от вида материала кламмеров. Ранее их изготовляли из сплава золота и платины, в настоящее время обычно используют сплав кобальта, хрома и молибдена, так как он более твердый. При измерениях используют наименьшие или средние диски, так как боль­шие диски могут способствовать возникновению чрезмерно больших сил, от­тягивающих кламмер. Система Нея не учитывает длину плеча кламмера. Но-вые системы измерения принимают во внимание, кроме длины, сечение, пружинящую часть нижнего плеча и т. н. модуль Е сплава, из которого изго­товлен кламмер.

Следует отметить, что не существует одного универсального диска, при­меняемого при разных наклонах зубов с кламмерами. Выбирая форму клам-мера, необходимо учитывать наклон зуба и направление расположения ос­тальных кламмеров протеза.

Кламмер I типа - это трсхплечий кламмер. Его ретенционная часть, т. е. нижнее плечо, расположено на стороне, противоположной опоре кламмера. Кламмер Нея I типа используют в случае, когда зуб, граничащий с протезом, имеет ретенционное поле с вестибулярной стороны и полости рта. Это на­блюдается при вертикальном расположении зубов в лунке, или при наклоне зубов от седловидной части протеза.

ЛИТЕРАТУРА

Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1965. - С. 107-111; 116-129.

Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Меди­цина, 1978.-С. 110-127; 154, 172.

Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Ме­дицина, 1984.-С. 140-159; 173-202; 202-224.

Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.; Ме­дицина, 1984.-С. 140-159; 173-202; 202-224.

Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. - М.: Медицина, 1981.-С. 107-128.

Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985.-С. 116-128.

Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1978. - С. 195-198; 225-267; 1967 - С. 232—234; 237-242.

Курлядский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.; Медицина, 1977. -С.175-194; 207-224; 229-235.

Материаловедение в стоматологии / Под ред. А.И. Рыбакова. - М.: Меди­цина, 1984. - С. 169-227.

Тема занятия № 2: «Клинические и лабораторные этапы изготовления цельнолитных каркасов бгогельных проте­зов»

Цель занятия: Изучить клинические лабораторные методы изготовления базиса и каркаса бюгельного протеза.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Материальное оснащение		Место дейст­вия	Время (в мин.)
	оборудование, инструменты, аппаратура	Средства обучения, пособия
Организационный момент		Определение цели занятия, план за­нятия	Практикум	10
Контроль исходного уровня знаний	Гипсовые модели, фантомы, схемы, диапозитивы, табли­цы	Контрольные вопросы	Практикум	30
Теоретический разбор нового материала	Схемы, слайды, фантомы, рентгенограммы	Схема ЛДС и ООД	Практикум	80
Самостоятельная работа студентов. Освоение студентами практических навыков			Практикум	115
тоговый контроль	Схемы, записи, пародонто-грамма	Задачи для контроля результатов ус­воения	Практикум	20
одведение итогов занятия преподавателем, кор-гкция ошибок, индивидуальная оценка знаний гудентов. Задание на дом.	Список литературы	Лекции, книги	Практикум	15

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕ­НИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

1. Основные элементы бюгельного протеза.

2. Назначение линии обзора.

3. Расположение опорных и удерживающих элементов кламмера на опорном чубе.

4. Границы базиса пластинчатых протезов.

5. Виды кламмеров.

6. Клиника дефектов зубных рядов.

7. Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных протезов с двусто­ронней опорой при дефектах зубных рядов.

8. Симптомы клиники дефектов зубных рядов.

9. Характеристика дефектов зубного ряда и классификация их по Кеннеди,

Бетельману, Гаврилову .Показания и противопоказания к ортопедическому лечению больных с

дефектами зубных рядов несъемными протезами с двусторонней опорой.

11.Принципы конструирования несъемных протезов с двусторонней опорой.

12.Последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления пластинчатых протезов при дефектах зубных рядов.

13.Особенности получения оттисков при дефектах зубных рядов, требования к ним.

14.Оттискные материалы, применяемые для получения оттисков при дефек­тах зубных рядов, их свойства, назначение, состав и технология использо­вания {стомальгин, сиэласт-03, стене).

15.Модель, ее получение, назначение, требования к модели.

16. Вопросы функциональной анатомии зубочелюстной системы:

- зубы и зубные ряды: строение, факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов; окклюзионные кривые, окклюзионная плоскость;

- артикуляция и окклюзия, виды окклюзии, прикус, виды прикуса, характе­ристика ортогнатического прикуса;

- височно-нижнечелюстной сустав, особенности его строения и функция;

- строение лица взрослого человека: антропометрические закономерности,

тип лица, высота нижнего отдела лица.

17,Цель и задачи этапа определения и фиксации центральной окклюзии при лечении больных пластинчатыми протезами.

18.Окклюзия, виды. Признаки центральной окклюзии.

19.Функциональное состояние зубочелюстной системы при дефектах зубных рядов и сохранности антогонирующих зубов в трех функционально-ориентировочных группах.

20.Высота нижнего отдела лица в состоянии центральной окклюзии при на­личии антагонирующих зубов и их отсутствие.

21.Последовательность этапов при определении и фиксации центральной окклюзии.

22.Назначение воскового базиса с прикусным (окклюзионным) валиком в оп­ределении и фиксации центральной окклюзии. Требования, предъявляе­мые к восковому базису с прикусным валиком.

23.Определение и фиксация центральной окклюзии при наличии антагони-рующих зубов.

24.Этапы определения и фиксации центральной окклюзии при отсутствии антагонирующих зубов.

25. Антропометрический метод определения (конструирования) высоты ниж­него отдела лица в состоянии центральной окклюзии.

26.Анатомо-физиологический метод определения (конструирования) высоты нижнего отдела лица в состоянии центральной окклюзии.

27.Положение физиологического покоя нижней челюсти, признаки, способы определения.

28.Методы определения центрального положения челюстей в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (функциональный, насильственный, инст­рументальный).

29.Фиксация центральной окклюзии.

30.Проверка правильности определения и фиксации центральной окклюзии.

31. Цель нанесения ориентиров на прикусном валике.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Бюгельные протезы по конструкции и технологии изготовления делятся на паяные, состоящие из спаянных вместе отдельных элементов, и цельно-литые.

Клинические этапы изготовления паяных и цельнолитых бюгельных отезов мало чем отличаются друг от друга и имеют много общего с тако­выми при изготовлении пластиночных протезов.

Остановимся на некоторых особенностях клинических этапов изготовле­ния бюгельных протезов и на процессе параллелометрии.

Суммарно процесс изготовления цельнолитого бюгельного протеза складывается из следующих этапов:

1) получение диагностических моделей и их изучение;

2) сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зу­бов для расположения окклюзионных частей кламмеров;

3) получение слеп­ков и рабочих моделей из супергипса;

4) определение центральной окклюзии;

5) изучение рабочей модели в параллелометре;

6) нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели;

7) дублирование модели при помо­щи гидроколлоидной массы;

8) получение огнеупорной модели;

9) воспро­изведение рисунка каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели;

10) моделирование каркаса бюгельного протеза;

11) создание литниковой си­стемы и процесса литья;

12) отделка каркаса бюгельного протеза;

13) про­верка каркаса бюгельного протеза в полости рта;

14) моделирование во­сковых базисов и постановка искусственных зубов; 15) замена восковых ба­зисов на пластмассу;

16) отделка и полировка бюгельного протеза;

17) на-ржение бюгельного протеза на челюсть.

Технология паяных бюгельных протезов проще, так как отпадает необ­ходимость в проведении ряда технических этапов, таких, как дублирование модели, получение огнеупорной модели, создание сложных литниковых сис­тем.

Получение диагностических моделей и их изучение. Методики получения слепков и гипсовых моделей аналогичны тем, которые описаны выше.

На диагностических моделях можно увидеть то, что в полости рта при смыкании зубов заметить невозможно: соотношение язычных и небных бу­горков, выраженность вторичных деформаций зубных рядов, блокирующие пункты при различных движениях нижней челюсти, величину резцового пе­рекрытия и, наконец, наличие места для окклюзионных частей кламмера или перекидных элементов. При отсутствии места на моделях отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов опорно-удерживающего кламмера, то последние или будут нару­шать окклюзию зубных рядов, или будут слишком истончены, что и приведет к быстрой поломке их.

Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов. Начинать сошлифовывание целесообразно с бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будут располагаться окклюзионные накладки или перекидной элемент. Величину сошлифовывания контролируют окклюзионными движениями нижней челюсти.

Допустимо и углубление естественных фиссур зубов, где предполагают разместить окклюзионные накладки, а также сошлифовыиание зоны перехода жевательной поверхности в апроксимальную для размещения перекидных элементов опорно-удерживающих кламмеров.

Сошлифованные участки твердых тканей зубов необходимо тщательно отполировать при помощи резинового круга с применением мягких полиро­вочных паст и фторлака.

После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели из су­пергипса.

Получение слепков и рабочей модели. Важное значение для получе­ния точного литья каркаса бюгельного протеза имеет исходная гипсовая мо­дель. Поэтому к слепкам предъявляют особые требования. В настоящее вре­мя для получения слепков используют в основном эластичные альгинатные слепочные материалы (стомальгин, эластик и т. д.), которые позволяют полу­чить точное отображение опорных зубов (коронка, шейка), межзубных про­межутков, альвеолярных отростков и мягких тканей. Необходимо отметить, что при снятии гипсовых слепков во избежание искажения формы коронки опорных зубов при выведении слепка из полости рта не следует делать над­резы над опорными зубами.

Для изготовления бюгельного протеза важно иметь прочные, не поддаю­щиеся истиранию, модели челюстей. В таких моделях части, подвергающие­ся нагрузке, давлению, трению (в основном опорные зубы), изготавливают из супергипса, легкоплавкого металла, зубоврачебного цемента, амальгамы, а остальные — из обычного медицинского гипса.

Гипсовую модель лучше отливать на специальном вибростолике; она должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, хо­рошо высушена. Желательно, чтобы высота основания модели была не менее 1,5 см.

Определение центральной окклюзии. Методика определения цен­тральной окклюзии и центрального соотношения челюстей не отличается от описанной выше.

Изучение рабочей модели в параллелометре. Для определения пути введения и наложения на челюсть бюгельного протеза и зон расположения стабилизирующей (окклюзионной) и ретенционной частей опорно-удерживающих кламмеров на опорных зубах рабочие модели изучают в па­раллелометре.

В настоящее время разработаны два метода изучения модели с примене­нием параллелометра: 1) метод определения среднего угла наклона про­дольных осей зубов, выбранных в качестве опоры, и 2) метод наклона модели или логический метод. Первый метод трудоемок и предопределяет только вертикальный путь наложения бюгельного протеза на челюсть. Его лучше применять при изгото­влении паяных бюгельных протезов с двумя опорно-удерживающими кламмерами.

При изготовлении цельнолитого бюгельного протеза с тремя и более опорно-удерживающими кламмерами целесообразно использовать второй -логический метод. Он основан на изменении топографии линии клиниче­ского экватора зуба при изменении угла наклона модели, а следовательно, и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять положение наибольшего периметра коронок зубов, а также топографию и площадь окклюзионной и гингивальной частей, т. е. зоны расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. Таким образом, в каждом отдельном случае мож­но найти наиболее рациональный тип кламмера.

Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и на­ходят вертикальным стержнем наиболее приемлемое для всех зубов положе­ние: коронковые части зубов делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны. Существует пять положений наклона модели: 1) горизонтальное, 2) переднее (выше задний край модели), 3) заднее (выше перед­ний край модели), 4) правое (выше левый край модели), 5) левое (выше правый край модели). Чтобы получить нужный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима, наклоняют модель и вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии у каждо­го опорного зуба с вертикальной и язычной сторон. При изучении наклонной модели край вертикального штифта-анализатора перемещается по уровню десневого края. Точки прикосновения самого штифта к поверхности зуба со­ставляют линию расположения экватора.

При заднем наклоне модели общая экваторная линия имеет тенденцию подъема от десневой зоны к окклюзионной поверхности на дистально-апроксимальной стороне зуба.

При правом наклоне модели общая экваторная линия поднимается к ок­клюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с язычной - у зубов левой половины. При этом же наклоне модели у зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и у зубов правой язычной она опускается к десневому краю.

Закрепив подвижной столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую экваторную | линию. Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край нахо­дился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию сначала на вестибулярной, а затем на язычной поверхностях всех зубов. Получен­ная линия является ориентиром для размещения частей кламмеров. При этом надо строго придерживаться правила: все непружинящие части кламмеров (окклюзионные накладки, стабилизирующая часть спорно-удерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера) располагают так, чтобы они не пересекали общую экваторную линию, т. е. над ней для нижней челю­сти и под ней для верхней челюсти.

Общую экваторную линию пересекает только ретенционная часть опор-

но-удерживающего кламмера. Чем больше ретенция, тем лучше фиксируется бюгельный протез на челюсти. Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и толщины его плеча, пружинящих свойств металла, кривизны по­верхности зуба и степени удаления от экваторной линии ретенционной части.

Таким образом, угол наклона модели, а, следовательно, и расположение на опорных зубах общей экваторной линии предопределяют два очень важ­ных момента в процессе параллелометрии: 1) выбор одного из типов спорно-удерживающего кламмера (простой Аккер, расщепленный, комбини­рованный, обратного действия, круговой) или их модификацию, 2) путь нало­жения бюгельного протеза на челюсть.

Если модель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения проте­за спереди назад; если модель наклонена вправо, то протез накладывают сле­ва направо. Можно сказать, что опирающийся протез накладывают на че­люсть со стороны, противоположной наклону модели.

Разметив модель, на ее поверхности цветным карандашом наносят рису­нок каркаса бюгельного протеза и направляют в зуботехническую лаборато­рию для дублирования и последующей работы.

Проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта. Отделанный и припасованный на гипсовой модели каркас бюгельного протеза поступает в клинику для проверки его в полости рта. Правильно изготовленный каркас должен свободно накладываться на челюсть, встречая легкое соприкоснове­ние со стороны опорных зубов. Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно охватывать опорные зубы; окклюзионные накладки располагаться в подготовленных для них ложах и не смещаться при нажатии на разные уча­стки каркаса. При смыкании зубных рядов окклюзионные части кламмеров не должны повышать высоту прикуса и мешать боковым и сагиттальным движениям нижней челюсти. Дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки.

Если наложение каркаса на челюсть невозможно или выявлены его ба­лансировка, большое отстояние дуги от слизистой оболочки, неправильное расположение окклюзионных накладок, необходимо проанализировать при­чины, приведшие к такого рода недостаткам. Это может быть следствием де­формации слепка или рабочей гипсовой модели, небрежного отношения к восковой репродукции каркаса или усадки металла при литье. Невозмож­ность наложения каркаса на челюсть может быть обусловлена нарушением правила размещения элементов спорно-удерживающих кламмеров по отно­шению к общей экваторной линии. Если окклюзионные части кламмеров размешены таким образом, что в момент наложения каркаса на челюсть им предстоит пересечь общую экваторную линию, то в силу своих непружиня­щих свойств они не в состоянии пройти через выпуклую часть зуба.

Причинами плохой фиксации каркаса на челюсти могут служить ошибки, допущенные при параллелометрии гипсовой модели. Неправильно выбран­ный угол наклона модели, определяющий прохождение общей экваторной линии, может создать неблагоприятные условия для размещения ретенционной части опорно-удерживающего кламмера (малая ретенционная зона), а от­сюда и плохую фиксацию каркаса на опорных зубах.

Обнаруженные ошибки, как правило, диктуют необходимость переделки каркаса: вновь получают слепки, отливают модель из супергипса, расчерчи­вают модель в параллелометре (с учетом выявленных недостатков) и напра­вляют ее в лабораторию для изготовления нового каркаса бюгельного проте­за.

В случае если наложенный на челюсть каркас отвечает всем предъ­являемым требованиям, его выводят из полости рта, накладывают на гипсо­вую модель и направляют в зуботехническую лабораторию для изготовления базиса и расстановки искусственных зубов.

Наложение бюгельного протеза на челюсть и зубные ряды. В отличие от съемного пластиночного протеза правильно изготовленный бюгельный про­тез без особых трудностей накладывают на челюсть пациента. Это объясня­ется двумя факторами: 1) знанием угла наклона гипсовой модели в паралле­лометре, а, следовательно, и пути введения протеза в полость рта, 2) специ­альной подготовкой гипсовой модели к дублированию перед изготовлением огнеупорной модели.

Остановимся на втором факторе. Зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, редко расположены параллельно; чаще они наклонены в сторону дефек­та или к средней линии. В свою очередь зубы имеют экватор, обусловливаю­щий образование так называемых зон поднутрения - пространств, ограни­ченных апроксимальными поверхностями зубов со стороны дефекта зубного ряда и слизистой оболочкой десны в области шеек зубов. Естественно, чем больше наклон зубов, тем больше зоны поднутрения. В таких случаях между зубами имеется широкий промежуток у шеек зубов и более узкий у экватора. Если не учесть этого обстоятельства, то при наложении бюгельного протеза на челюсть он своим широким основанием не сможет пройти через более уз­кое расстояние у экватора. Поэтому необходимо до минимума уменьшить зоны поднутрения и создать параллельность между опорными зубами.

Для этой цели перед изготовлением огнеупорной модели в размеченной в параллелометре рабочей гипсовой модели воском заливают все выявленные зоны поднутрения, специальным ножом, имеющимся в параллелометре, срав­нивают поверхности воска. Аналогично обрабатывают поверхности зубов, создавая тем самым параллельность. Проведенная подготовка рабочей гип­совой модели впоследствии обеспечивает беспрепятственное наложение бю­гельного протеза на челюсть.

Поскольку ранее каркас бюгельного протеза и все его составные эле­менты были тщательно проверены на предмет соответствия предъявляемым к ним требованиям, на данном этапе основное внимание должно быть сосре-

доточено на правильности изготовления базиса протеза, постановки искус­ственных зубов и выверении динамической окклюзии. Базис бюгельного про­теза должен располагаться только в пределах пассивно подвижных тканей. Его протяженность определяется особенностями клинической ситуации.

Искусственные зубы по размеру, форме и цвету должны соответствовать антропометрическим, клиническим и эстетическим особенностям пациента.

Проверяя припасованный на челюсти бюгельный протез, нельзя ограни­читься определением правильности смыкания зубных рядов только в состоя­нии центральной окклюзии. Необходимо выверить окклюзию при боковых и передних движениях нижней челюсти. При этом обращают внимание на то, чтобы окклюзионные части опорно-удерживающих кламмеров не блокирова­ли движений нижней челюсти, клыки свободно скользили между антагони­стами.

Среди съемных конструкций протезов, применяемых для восста­новления частичной потери зубов, особое место занимают бюгельные протезы.

Они состоят из дуги (бюгеля), базисов и искусственных зубов, а также опорно-удерживающих кламмеров или замковых приспособлений. Металли­ческие элементы бюгельного протеза составляют его каркас.

Внедрение в практику литейного производства огнеупорных масс по­зволило производить отливки сложных конструкций протезов на керамиче­ских моделях без снятия восковой репродукции. При этом огнеупорная мо­дель служит основной частью формы с отмоделированным на ней восковым каркасом протеза. Сущность этого метода заключается в том, что при терми­ческой обработке керамическая модель расширяется на коэффициент усадки сплава металла на основе кобальта и хрома. Огнеупорная модель обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную гипсовую модель и при качественном изготовлении гарантирует получение каркасов бюгельных протезов любой сложности и высокой точности.

Последовательность изготовления цельнолитого каркаса бюгельного протеза с отливкой его на огнеупорной модели:

1. С обеих челюстей получают слепки и по ним отливают модели из прочного гипса.

2. Модель размечают параллелометром, выявляют параллельность рас­положения поверхностей зубов друг к другу.

3. Подготавливают модель для для репродукции.

4 Подготовленную модель устанавливают в специальную кювету и в одно из отверстий заливают предварительно разогретую гидроколлоидную массу, после затвердевания которой кювету раскрывают и из массы извлека­ют модель.

5. Удалив модель, в середине слепка устанавливают и закрепляют ме­таллический полый конус, после чего на вибрационном столике отливают модель из огнеупорной массы.

6. Отделяют гидроколлоидную массу от слепка.

7. Освобожденную модель устанавливают в муфельную печь для сушки.

8. После сушки модель упрочняют в специальном растворе, охлаждают и на ней моделируют из воска каркас протеза.

9. Заготовив каркас из стандартных восковых заготовок к нему прикреп­ляют литники.

10. Подготовленную модель накрывают кюветой и кювету заполняют огнеупорной упаковочной массой.

11. После затвердевания упаковочной массы выплавляют воск и кювету в муфельной печи нагревают до 1200° С.

12. Расплавляют металл и заливают в горячую кювету, применяя один из способов литья.

13. Залитую металлом кювету устанавливают в ранее нагретую муфель­ную печь, где она остывает вместе с остыванием муфельной печи.

14. Из остывшей кюветы извлекают отливку, обрабатывают, шлифуют и полируют каркас, проверяют его на первой модели расставляют зубы, моде­лируют из воска базис и заменяют его пластмассой.

1. Изготовление исходной гипсовой модели

Решающее значение для получения точной отливки имеет исходная гип­совая рабочая модель, поэтому для снятия слепка необходимо применять слспочные (оттискные) материалы, не имеющие усадки.

Гипсовую модель следует отливать из высокопрочного автоклавного ([идротермального) гипса, из мраморного, скульптурного гипса, или из твер­дого гартгипса, строго соблюдая водогипсовое число.

Гипсовая модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пустот, хорошо высушена (температура сушки не выше 60 градусов С).

Модель нижней челюсти должна иметь сплошное основание, т.е. нера­бочая часть язычной поверхности должна быть полностью и равномерно за­полнена гипсом.

Наружная поверхность верхней модели должна быть, по возможности, заглажена, закруглена.

Высота основания модели (верхней и нижней) должна быть не менее 1,5 см.

2. Подготовка гипсовой модели для дублирования

Высушенная гипсовая модель перед дублированием анализируется. Учитывается положение и направление опорных зубов и их взаимораспо-

ложение,особенносги прикуса.

Намечаются рациональные места для кламмеров, после чего на модель наносят рисунок конструкции каркаса протеза.

Параллельность расположения поверхностей зубов и места наибольшей выпуклости зубов (экватор) устанавливаются с помощью параллелометра. При отсутствии параллельности поверхности опорных зубов выравниваются воском для выявления линии экватора.

В тех местах, где детали бюгельного протеза не должны прилегать к слизистой (захваты под пластмассовые седла, дуги), делают подкладки из воска или фольги. Для подъязычной дуги подкладка толщиной 0,3-0,5 мм, в зависимости от индивидуальных условий, особенностей рельефа и податли­вости слизистой оболочки полости рта.

Под захваты для пластмассовых седел толщина подкладки для метали-ческих решеток от 0,8 до 1,2 мм (с учетом прикуса).

Для небной дуги-полоска воска толщиной 0,2-0,3 мм.

Подкладки (восковые или из фольги) должны быть равномерной толщи­ны, плотно прилегать к модели и иметь гладкую поверхность.

3. Изготовление негативной формы

Дубликатную массу «Гелин», изрезанную мелкими кусочками, поме­щают в сосуд (эмалированный, стеклянный, фарфоровый) с крышкой, в ко­торую вмонтирован термометр.

Сосуд устанавливают на водяной бане, котирую затем доводят до 90°С. Расплавление массы "гелин" продолжается, примерно 60 мин. (темп, распла­ва +80°С).

Сняв сосуд с водяной бани охлаждают "Гелин" до 42-45°, время от вре­мени помешивая.

Подготовленную гипсовую модель перед дублированием помещают на несколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор. При этом Одновременно проверяют плотность прилегания разгрузочных подкладок. Вынимают гипсовую модель из воды, обдувают ее для удаления избытка во­ды и укрепляют пластилином на нижней крышке кюветы, так, чтобы модель находилась точно в центре кюветы.

Кювету собирают и затем заливают расплавленную массу "Гелин" рав­номерной струей в одно из 3-х отверстий верхней крышки кюветы.

Заливку прекращают, когда дубликатная масса покажется в остальных 2-х отверстиях.

В течение 15 мин. кювету охлаждают на воздухе, а затем ее помещают на 15-20 минут в холодную воду для окончательного затвердевания массы "Гелин".

Снимают нижнюю крышку (дно) кюветы, обрезают дубликатную массу вокруг основания гипсовой модели и осторожно вынимают из формы.

Осматривают негативную форму, обдувают ее внутреннюю поверх­ность, удаляют случайно попавшиеся кусочки гипса и т.п., вставляют литер­ную воронку (конус) и приступают к изготовлению огнеупорной модели.

4. Изготовление огнеупорной модели.

Необходимое количество порошка "Силамин" определяют, умножив вес сухой гипсовой рабочей модели на 1,7 (среднем, для изготовления огнеупор­ной модели требуется 100-120 г порошка). На 100 г массы 17 см³ воды.

Взвешенный порошок насыпают в чистую, абсолютно сухую, резиновую чашку, вливают требуемое количество воды (в соответствии с отношением, указанным в паспорте) и энергично размешивают шпателем в течение 1 ми­нуты до полного увлажнения.

Устанавливают на вибраторе негативную форму с воронкой и заполня­ют ее небольшими порциями влажного порошка пря непрерывной вибрации. При этом влажный порошок превращается в зубную пасту с хорошей текуче­стью, позволяющей заполнить все извилины формы.

Для получения плотной модели с гладкой поверхностью необходимо в процессе заполнения формы разглаживать шпателем образующиеся на по­верхности пузырьки. Заполнение формы продолжается 2-3 минуты, а затем форму оставляют на вибраторе еще 4-6 минут. Через 10-12 мин. от начала замешивания (когда полностью исчезает влажный блеск с поверхности моде­ли), осторожно удаляют воронку и оставляют форму на столе до полного за­твердевания (примерно на 43-45 мин.). Общее время от начала замеса до полного затвердевания составляет 55-60 минут.

Затвердевшую огнеупорную модель освобождают из негативной формы, обрезая последнюю ножом.

Эту операцию следует производить очень осторожно, чтобы не повре­дить огнеупорную модель. Очистив модель от остатков негативной формы, отделывают ее, дают постоять на воздухе 15-20 мин., а затем устанавливают в сушильный шкаф. Сушка производится при температуре 180-200°С (в те­чение 30 минут. Высушенную теплую модель окунают в очень горячий (темп. 150°С) расплавленный пчелиный воск на I мин. Стряхнув с модели избыток воска, охлаждают ее, обметают поверхность мягкой кисточкой и передают на моделировку.

5. Моделирование восковой конструкции и литниковой системы.

Рисунок конструкции каркаса протеза переносят с гипсовой модели на высушенную огнеупорную модель. Затем преступают к моделированию вос­ковой конструкции в пределах намеченных границ протеза.

Моделировать каркас можно из готовых стандартных восковых деталей, либо из восковых деталей, отлитых в специальных силиконовых матрицах. Воск для отливки деталей должен быть пластичным, клейким, с минималь­ной усадкой и небольшим содержанием золы. Последовательность модели­рования решается обычно в зависимости от конструкции.

При моделировании техник должен следить за тем, чтобы восковые де­тали плотно прилегали к огнеупорной модели, имели равномерную толщину и правильное расположение.

Для получения металлического каркаса с гладкой, чисто поверхностью без пор и перлов следует точно соблюдать следующие правила:

А) Изготовление восковых шаблонов для моделирования в специальных силиконовых пластинках.

1. Пластинку ополоснуть кипящей водой для удаления остатков воска и пы­ли.

2. Нагреть на огне шпатель, и держа его над полостью формы, приложить к нему перпендикулярную палочку так, чтобы расплавленный воск свобод­но стекал в полость до ее заполнения вровень с поверхностью пластинки.

3. Осторожно обрезать избыток воска и, приподняв острым концом инстру­мента утолщенную часть шаблона, извлечь его из формы.

4. Заготовленные детали уложить в закрытую коробочку рядами переклады­вая тонкой бумагой, чтобы они не слипались и не сминались. Коробочку надо хранить в сухом месте с нормальной температурой (18°С).

Б) Моделирование из готовых шаблонов

1. Перед моделированием шаблоны следует подогреть под электриче­ской лампочкой, после чего они легко пристают к поверхности огнеупорной модели. Нельзя подогревать шаблоны у открытого пламени, чтобы не нару­шить однородность однородность толщины шаблона.

2. В соответствии с рисунком укладывают шаблоны на модель последо­вательно: кламмеры, дуги, захваты под пластмассовые седла. Когда все дета­ли размещены на модели и плотно к ней прижаты, их соединяют между со­бой, заполняя места сопряжения расплавленным воском в границах рисунка. Такой порядок позволяет избежать возникновения опасных напряжений в восковой конструкции.

В) изготовление литниковой системы

1. В отверстии литниковой чаши (воронки) укрепляют восковой стояк диаметром в 6-8 мм (главный канал). От него ведут литниковые каналы (пи­татели) к наиболее массивным частям восковой конструкции.

2. Количество питателей и их сечение зависят от сечения восковой мо­дели. Питатели можно выполнять в виде прямоугольников, толщиной не ме­нее 3 мм, либо цилиндрически с небольшой конусностью на одном конце, направленном к восковой модели. Устанавливаются питатели дугообразно дугообразно.

Г) Обработка восковой конструкции и литниковой системы.

1. Восковая конструкция подвергается обработке каким-либо раститель­ным маслом (очень хорошо применять эвкалиптовое масло). При этом загла­живается поверхность воска и устраняются невидимые порой посечки к тре­щины, возникающие при оформлении конструкции в местах перегибов, осо­бенно на кламмерах. Ваткой, слегка смоченной маслом, тщательно протира­ют небольшой участок детали и сразу же с помощью мягкой кисточки обмы­вают этот участок ацетоном, после чего приступают к обработке другого участка и т.д.

Ацетон удаляет (растворяет) избыток масла и закрепляет гладкость поверхности.

2. Затем восковую конструкцию вместе с литниковой системой обраба-лвают каким-либо моющим средством. Можно пользоваться раствором стирального порошка. Обмакивая мягкую кисточку в раствор промывают ею все части конструкции и литниковой системы, не допуская возникновения мыльной пены, обдувают и приступают к обмазке.

Д). Обмазка и паковка

1. Восковую конструкцию каркаса и литниковую систему покрывают жид-кой массой «Силамин». Удобно замешивать массу для обмазки небольшими порциями по 10-15 г. (воды 2,3-2,5 мл) поочередно.

2. Обмазку производят с помощью вибратора. Кладут правую , руку на вибратор, берут ею кисточку и обмакнув последнюю в жидкую массу держат ее (кисточку) над огнеупорной моделью, зажатой в левой руке. При вибрации масса легко стекает с кисточки и хорошо заполняет все пустоты, отверстия и извилины конструкции, что позволяет избегнуть пузырьков, образующих потом перлы на металлическом каркасе. На об­мазку одной конструкции идет, в среднем, 40-50 г. массы.

3. Огнеупорную модель закрепляют воском на деревянной подставке и ок­ружают бумажным кольцом лучше из карточного картона. Высота кольца над уровнем огнеупорной модели не должна превышать 8-10 мм. На виб­раторе заполняют кольцо массой "Силамин". Замешивают массу из расче­та порошок: вода = 5,5:1. На заполнение кольца одной модели (ядро) тре­буется, в среднем, 130 г. порошка "Силамин".

4. Способ паковки в опоку зависит от способа расплавления и заливки ме­талла.

5. При отливке под вакуумом надо снять бумажное кольцо с ядра. При от­ливке в высокочастотной печи лучше оставить бумажное кольцо на ядре. При этом способе отливки можно производить паковку модели в опоку также и без бумажного кольца, а заполнение опоки производить массой "Силамин" до верхнего уровня модели.

Е) Прокалка форм, заливка и очистка отливка.

Прокаливание форм из массы "Силамин" должно производиться в печах с терморегуляторами, позволяющими производить подъем темп, (в пределах от 20 до 600°С) по 5°С в минуту.

Температура прокаливания форм 800-850°С. Выдержка при максималь­ной температуре 30-40 мин. Заливка металла производится в горячую форму.

Охлаждение формы с отливкой производится в холодной проточной во­де после потемнения металла, при этом огнеупорная форма легко разрушает­ся.

Очистку отливки от остатков форм и окалины производят с помощью пескоструйного аппарата, либо при кипячении в течение 2-3 мин.в 50% рас­творе азотной кислоты, либо быстроходной металлической щеткой .

Ж) Отделка каркаса

Прорезными кругами отрезают литники и затем производят первичную обработку каркаса абразивными шлифовальными кругами и головками.

В процессе обработки каркас осторожно примеряют на гипсовой модели. После полной припасовки каркаса на модели проверяют его прилегание, а за­тем приступают к окончательной отделке, после чего каркас подлежит при­мерке во рту.

После примерки каркас полируется как с наружной , так и с внутренней стороны. Такая предварительная полировка производится пастой и спец. Щетками. Окончательную полировку производят после изготовления протеза перед сдачей протеза больному.

Хранение массы "Силамин"

1. Масса "Силамин" фасуется в стеклянные банки с притертыми пробками или навинчивающими пластмассовыми крышками. На крышку (пробку) надевается бумажный колпачок, который затем заливается плавленным парафином.

2. Массу "Силамин" следует хранить в сухом теплом помещении (темпера­тура 18-20°С).

3. При употреблении порошка "Силамин" надо следить за тем, чтобы в банку с порошком не попали посторонние вещества.

4. Ни в коем случае не разрешается высыпать обратно в банку неиспользо­ванную массу. Ее следует хранить отдельно.

5. Банки с массой "Силамин" должны быть всегда хорошо укупорены.

И). Хранение массы «Гелин»

1. Массу "Гелин" следует хранить в плотно закупоренных банках в су­хом помещении при температуре 18-20°С. Срок хранения массы "Гелии" не более одного года,

2. "Гелин"- обратимая масса и может быть многократно использована (4-5. После работы поверхность массы "Гелин", соприкасающуюся с гипсом или другим составом, надо тщательно очистить от попавших посторонних включений. Затем массу разрезают на мелкие кусочки и помещают в банку.

3. Не рекомендуется хранить "Гелин" в виде кусочков более суток.

Для более длительного хранения массу "Гелин" (в кусочках) следует подвергнуть стерилизации, те. банку с массой плотно закрыть и расплавить массу на кипящей водяной бане.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЬНОГО УРОВНЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ

1. Показания в планировании бюгельного протеза.

2. Какие сплавы КХС вам известны?

3. Какие массы для изготовления огнеупорных моделей вам известны?

4. Температура плавления дублирующих масс.

5. Строение дублирующей кюветы.

6. Получение оттиска с рабочей модели.

7. Последовательность изготовления огнеупорной модели.

8. Способы приготовления восковой композиции каркаса бюгельного проте­за.

9. Границы базиса бюгельного протеза на верхней челюсти.

10.Границы базиса бюгельного протеза на нижней челюсти.

11. Перечислите ведущие симптомы при дефектах зубного ряда.

12.Классифицируйте дефекты зубного ряда по Кеннеди.

13.Классифицируйте дефекты зубного ряда по Бетельману

14.Классифицируйте дефекты зубного ряда по Гаврилову

15.Что общего и в чем различие этих классификаций?

16.Перечислите показания и противопоказания к лечению дефектов зубных

рядов несъемными протезами. 17.Особенности обследования больных с дефектами зубного ряда.

18.Конструкция пластинчатого протеза при лечении больных с дефектами зубного ряда.

19.Показания к лечению больных с дефектами зубных рядов пластинчатыми протезами.

20.Конструкция базиса пластинчатого протеза.

21.Методы фиксации пластинчатых протезов при лечении больных с дефек­тами зубных рядов.

22.Распределение жевательного давления в зависимости от конструкции удерживающих элементов, их количества и расположения в пластинчатых протезах.

23.Перечислите ведущие симптомы клиники частичного отсутствия зубов.

24.Назовите биологические предпосылки лечения больных несъемными про­тезами с двусторонней опорой.

25.Какие существуют показания к лечению больных несъемными протезами

с двусторонней опорой. 26.Что необходимо учитывать при выборе конструкции несъемного протеза с

двусторонней опорой?

27.Перечислите клинические и лабораторные этапы изготовления несъемных протезов с двусторонней опорой.

28.Правильно ли, что граница базиса пластинчатого протеза при дефектах зу29.Верно ли, что граница базиса пластинчатого протеза на нижней челюсти может проходить посредине экзостозов?

ЗО.Следует ли базис пластинчатого протеза располагать на тканях с одинако­вой податливостью?

31.Верно ли, что граница базиса пластинчатого протеза в области коренных зубов с небной стороны должна проходить на уровне 2/3 от высоты коро­нок этих зубов?

32.Может ли передняя граница базиса пластинчатого протеза при наличии передних зубов перекрывать бугорки этих зубов?

З.Верно ли, что передняя граница базиса пластинчатого протеза при нали-чии передних зубов должна проходить на уровне бугорков этих зубов?

34.Должна ли дистальная часть базиса пластинчатого протеза при отсутствии зубов охватывать бугор верхней челюсти?

35.Должна ли граница базиса протеза на нижней челюсти перекрывать сли-зистый бугорок, если он неподвижен и плотной консистенции?

36.Верно ли, что граница протеза базиса на нижней челюсти должна пере­крывать слизистый бугорок, если он подвижный и мягкий?

37.Нужно ли соблюдать последовательность клинических и лабораторных этапов?

38.Верно ли, что этап снятия оттиска должен предшествовать этапу опреде­ления и фиксации центральной окклюзии?

39.Верно ли, что этап определения и фиксации центральной окклюзии можно провести после окончательного изготовления протеза?

40.Нужно ли для получения оттиска проснимать переходные складки?

41.Верно ли, что при получении рабочего оттиска необходимо просиять только зубы?

42.Верно ли, что при получении вспомогательного оттиска необходимо про-снять переходную складку?

43.Верно ли, что «стомальгин» относится к кристаллизующимся оттискным материалам?

44.Верно ли, что «стене» относится к альгинатным массам?

45.Всегда ли можно обойтись без этапа определения и фиксации централь­ной окклюзии при лечении больных пластинчатыми протезами?

46.Верно ли, что вначале надо зафиксировать, а потом определить централь­ную окклюзию?

47.Верно ли, что этап определения и фиксации центральной окклюзии нужен для правильного распределения жевательного давления?

48.Верно ли, что для постановки искусственных зубов при конструированиибного ряда проходит с вестибулярной стороны?

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

С помощью ориентировочной основы действий отработать методику оп­ределения границ и контуров каркаса и базиса бюгельного протеза на фанто­ме, состоящем из двух гипсовых моделей.

Курация больных, снятие оттисков для изготовления пластинчатых про­тезов стомальгином, стенсом. Планирование границ будущих протезов.

1. С помощью схемы ориентировочной основы действия отработать ме­тодику определения и фиксации центральной окклюзии на фантоме, состоя­щем из двух гипсовых моделей, имеющих дефекты зубных рядов, группы ан-тагонирующих зубов, воскового базиса с прикусным валиком.

2. С помощью схемы ориентировочной основы действия определить и зафиксировать центральную окклюзию у больных с дефектами зубных рядов, имеющих одну и более пар анатгонирующих зубов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (УЧЕБНЫЕ И КОНТРОЛЬНЫЕ)

1. На фантомных гипсовых моделях при различных дефектах зубного ряда очертить границы будущего протеза. Обосновать их.

2. Курация больных с частичным отсутствием зубов. Выбор конструк­ций пластинчатого протеза. Заполнение историй болезни.

3. Больному А,, 55 лет с дефектами зубных рядов верхней и нижней че­люстей

00654000	00300000
00654321	12340000

были изготовлены пластинчатые протезы с удерживающими кламмерами на

6/3

5/4 зубы.

На следующий день после наложения протезов больной явился с жало­бой на невозможность пользования протезом на нижней челюсти. При ос­мотре было выявлено, что при движении языка вправо и влево пластинчатый протез нижней челюсти смещается с протезного ложа.

Почему это происходит? Какая и на каком этапе была допущена ошибка?

4. Больной В., 62 года с дефектами зубных рядов верхней и нижней че­люстей

00650000	00000600
00050000	00340000

были изготовлены протезы с кламмерной фиксацией на 6/6 зубы 5/4

На следующий день после наложения протезов больная явилась с жало­бой на невозможность пользования протезом на верхней челюсти в результа­те подташнивания и усиления рвотного рефлекса. В чем причина и каким об­разом ее устранить?

5. В клинику обратился больной М., 48 лет с дефектами зубного ряда на верхней челюсти

7003000	00300600
7654321	12345670

При осмотре врачом-интерном у больного выявлено, что все зубы ин-тактны и устойчивы. Был намечен план лечения: восстановить отсутствую­щие зубы верхней челюсти посредством изготовления пластинчатого протеза с удерживающими кламмерами на 7/6 зубы. При консультации со старшим коллегой план лечения больного был изменен. Каким образом и что было из­менено в плане лечения?

6. Больной Г., 50 лет обратился с жалобой на выстояние верхней губы и затруднённое смыкание губ после наложения съёмного пластинчатого протеза на верхнюю челюсть с кламмерной фиксацией на 6/7 зубы.

00654000	00005670
00654321	12345670

После наложения протеза больной явился с жалобой на выстояние верх­ней губы и затрудненное смыкание губ.

При осмотре отмечается, что высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии не увеличена, зубы-антогонисты имеют плотный контакт, фрон­тальный участок альвеолярного отростка мало атрофицирован и утолщен. Какая допущена ошибка?

7. Больному С., 52 года с дефектами зубного ряда верхней и нижней че­люсти

80000321	12300000
00054321	12345600

были изготовлены пластинчатые протезы с кламмерной фиксацией на 13/23 зу­бы.

После наложения протеза больной явился с жалобой на невозможность

пользования протезом ввиду его плохой фиксации. При осмотре выявлено, что дистальная граница края протеза установлена правильно, однако базис протеза неплотно прилегает к зубам, а между ними имеется щель.

Почему протез плохо фиксируется? Какая допущена ошибка и на каком этапе. Как ее устранить?

8. Почему нельзя располагать каркас бюгельного протеза непосредст­венно на слизистой альвеолярного гребня?

9. Каркас бюгельного протеза припасован в полости рта, какой следую­щий клинический этап?

10. В дуге каркаса бюгельного протеза обнаружены поры, ваша тактика?

11. При наложении бюгельного протеза выявлено завышение прикуса на 2 мм. Как устранить?

12. Врач при лечении больного с дефектами зубных рядов решил снять от­тиски челюстей с помощью оттискной массы «стомальгин». С этой целью он насыпал из пакета порошок в резиновую чашку и наполнил чашку неболь­шим количеством воды. Правильно ли поступил врач, если нет, то какая им допущена ошибка?

13. Зубной техник, получив оттиск из стенса, отлил гипсовую модель. После схватывания гипса техник отбил оттиск молоточком и затем с усилием снял оттискную ложку. В результате произошел отлом части зубов, которые оста­лись в оттиске. Почему это произошло? Правильно ли действовать зубной техник при открытии модели, отлитой по стенсовому оттиску?

14. Зубной техник, получив из клиники от врача оттиск из стомальгина, по­ложил его в воду и, так как приближалось время обеда, собрался и пошел в буфет. Через час по окончанию обеда, техник отлил модель по полученному оттиску. Правильно ли поступил зубной техник, если нет, то почему?

15. Зубной техник получил от врача оттиск, снятый с помощью оттиск-ной массы «сиэласт-03», но так как был уже конец рабочего дня, техник ос­тавил его на рабочем столе и пошел домой. На следующий день с утра он от­лил модель по оттиску, полученному накануне. Правильно ли поступил зуб­ной техник, если нет, то почему?

16. На этапе определения и фиксации центральной окклюзии из лабора­тории поступили модели с восковыми базисами и расставленными искусст­венные зубами. Возможно ли проведение этапа определения и фиксации Ц.О., если нет, то почему?

17. Больному с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей

00000000	12300008
00000000	00005600

изготавливаются пластинчатые протезы

На этапе проверки конструкции пластинчатых протезов при смыкании зубов в центральной окклюзии обнаружено, что искусственные зубы пла­стинчатого протеза верхней челюсти в боковом отделе справа не имеют кон­такта с зубами нижней челюсти, при этом щель между зубами составляет 1 мм. На каком этапе произошла ошибка и в результате чего? Как ее устранить?

18. Больному с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей

07600001	00045000
00004300	00300000

изготавливаются пластинчатые протезы.

При проверке конструкции пластинчатого протеза в центральной окклю­зии отмечается сагиттальная щель, во фронтальном отделе отсутствует кон­такт между зубами верхней и нижней челюсти. Определите, на каком этапе и какая была допущена ошибка? Как ее устранить?

19. Больному с дефектами зубных рядов на верхней и нижней челюстях

07600000	00000000
07654000	00000000

изготавливаются пластинчатые протезы.

При проверке конструкции пластинчатого протеза в центральной окклю­зии отмечается, средняя линия центральных резцов не совпадает со средней линией лица и сдвинута на 1/3 центрального резца влево. На каком этапе до-пущена ошибка? Как ее устранить?

20. При определении центральной окклюзии произошла деформация верхнего и нижнего воскового шаблона. После выведения из полости рта они стали неплотно прилегать к моделям. Врач обжал деформированные воско­вые шаблона с прикусными валиками по моделям и составил модели в цен­тральной окклюзии. Правильно ли поступил врач? К каким ошибкам это может привести?

Тесты.