Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия полости рта.
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
2. Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта,
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для препарирования твердых тканей зубов.
Какие методы обезболивания используются при препарировании твердых тканей зубов?
5. Перечислите виды слепочных материалов.
6. Назовите классификацию кариозных полостей по Блеку.
Теоретический разбор нового материала
Вкладка – это несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую форму коронковой части зуба в пределах эмали и дентина.
Логико-дидактическая структура классификации вкладок:
I. С точки зрения передачи жевательного давления и выполняемой функции вкладки делятся на:
Восстанавливающие.
Нагружающие (используемые в качестве опоры в мостовидном протезе).
Распределяющие (разгружающие) – способствуют перераспределению жевательной нагрузки в шинирующих конструкциях.
II. В зависимости от материала:
1. Металлические:
- сплавы благородных металлов.
- сплавы неблагородных металлов.
2. Неметаллические:
- фарфоровые.
- пластмассовые (композитные).
Логико-дидактическая структура показаний и противопоказаний протезирования вкладками:
-Показания: дефекты кариозного и некариозного происхождения (гипоплазия эмали, травма, патологическая стираемость, клиновидный дефект, флюороз).
- Противопоказания:
Циркулярный кариес.
Полости МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидном дефекте, при системном кариесе.
Нежелательно использование вкладок у лиц, работающих в кислотных цехах или принимающих соляную кислоту в лечебных целях.
Кроме этого, необходимо учитывать величину дефекта. С этой целью В.Ю. Миликевич предложил понятие ИРОПЗ – индекс разрушенности окклюзионной поверхности зуба. Он представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Площадь полости (пломбы) определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 кв. мм, нанесенной на прозрачную пластинку из оргстекла, толщиной 1 кв. мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражаются в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 кв. мм. Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6 показано лечение литыми вкладками из металла.
Ориентировочные основы действий изготовления металлической вкладки на окклюзионной поверхности зуба в зависимости от значения ИРОПЗ
|
Значения ИРОПЗ |
Особенности |
|
0,2 на премолярах; 0,2-0,3 - на молярах |
литая вкладка включает тело и фальц
|
|
0,3 – на премолярах и 0,4-0,5 на молярах |
показано окклюзионное перекрытие скатов бугорков |
|
0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах |
производится перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугорков
|
Логико-дидактическая структура закономерностей формирования полости под вкладку.
Если зуб имеет наклон >10-15 градусов, а толщина стенки менее ½ от центральной фиссуры до вестибулярной поверхности, то дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба, по отношению к этому стенки должны быть сформированы ко дну полости под углом 90 градусов.
Создание взаимопараллельных стенок полости.
Выходное отверстие полости должно быть равно или шире дна полости.
Край стенок должен иметь скос (фальц) под углом 45 градусов только под металлическую или полимерную вкладку.
Полость должна быть асимметричной.
Наличие не менее 3-х стенок.
Стенка полости должна отстоять от эмалево-дентинной границы не менее, чем на 1,0-1,5 мм.
Полость должна иметь основную и добавочные полости (ретенционные пункты).
Вкладка должна вводиться и выводиться только в одном направлении.
Формирование полости в пределах эмали и дентина.
Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом.
Иссечение бугорков ослабляет конку зуба. При формировании полости следует соблюдать определенные пропорции между её шириной и глубиной. Чем шире полость, тем она должна быть глубже.
Дивергенция стенок допустима в пределах 3-5 градусов.
Скос эмалевых призм формируется только на тех поверхностях, которые расположены с нёбной стороны. На контактных поверхностях скос не делают, так как он будет мешать выведению вкладки.
Логико-дидактическая структура локализации полости под вкладку согласно классификации Блека.
|
Класс по Блеку |
Локализация |
|
I |
полости в области естественных фиссур и ямок. Характерно сохранение всех стенок. |
|
II |
полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров
|
|
III |
полости на контактных поверхностях передних зубов с сохранением режущего края и угла коронки
|
|
IV |
полости на передних зубах при частично или полностью разрушенном режущем крае |
|
V |
полости, расположенные в пришеечной области
|
Логико-дидактическая структура локализации полости под вкладку (международная)
|
Наименование |
Локализация |
|
О |
полость на окклюзионной поверхности |
|
М |
полость на мезиальной поверхности |
|
Д |
полость на дистальной поверхности |
|
П |
полость в пришеечной области |
|
МО |
полость на окклюзионной поверхности с переходом на мезиальную |
Ориентировочные основы действий формирования полостей под вкладку, согласно классификации Блека
|
Класс по Блеку |
Особенности формирования полостей под вкладку |
|
I |
После удаления пораженных тканей определяют ИРОПЗ, затем проводят профилактическое расширение, при этом следует беречь перемычки и бугорки. Формируем дно полости перпендикулярно оси зуба, стенки – перпендикулярно дну. Полость должна приближаться по форме к кубу. Если наблюдается тонкий слой дентина над пульпой, то необходимо сделать рентгеновский снимок и сформировать дно из цемента. Для того, чтобы жевательное давление не оказывало раздражения на пульпу, необходимо сделать уступ по всему периметру ниже эмалево-дентинного слоя на 1,5-2,0 мм шириной 1,5 мм, однако, это возможно только при толстых стенках, когда ИРОПЗ = 0,2-0,3. В остальных случаях, давление можно уменьшить за счет вкладок, перекрывающих окклюзионную поверхность. Заканчиваем препарирование формированием скоса.
|
|
II |
Формирование полости начинаем с сепарации контактной поверхности зуба. При этом плоскость среза должна быть строго параллельна оси зуба и должна заканчиваться у шейки. Фиссурным бором формируем полость, для предупреждения смещения формируем дополнительные полости. Если полости расположены с двух сторон, то обе полости готовим по общим правилам, затем соединяем их бороздой, создание которой приводит к расколу зуба. Во избежание этого стачивают слой эмали по всей жевательной поверхности.
|
|
III |
Формирование данных полостей зависит от величины поражения. Если поражена только контактная поверхность, то полости придают треугольную форму, основанием обращенную к шейке зуба. Если кариозный процесс распространился на небную или губную поверхность, то формировать такую полость следует с учетом пути введения вкладки и необходимости усиления её фиксации. Если после удаления части твердых тканей зуба останется тонкая губная стенка, то путь выведения вкладки должен совпадать с длинной осью зуба, такое положение бора сохраняет питающий слой дентина вестибулярной стенки и обеспечивает устойчивость к жевательному давлению. При выходе полости на губную поверхность, края полости, выходящие на губную поверхность должны иметь округлую форму. Нёбная стенка сохраняется при достаточной толщине. Дополнительная фиксирующая площадка в виде «ласточкина хвоста» готовится при среднем и глубоком кариесе, когда стенки, особенно губная, истончены. При выходе полости одновременно на губную и оральную стороны для удержания вкладки следует сделать дополнительные углубления в дентине.
|
|
IV |
При разрушении угла режущего края полость формируют с учетом направления функциональной нагрузки.
|
|
V |
При формировании следует помнить, что чрезмерно развернутые боковые стенки нарушают устойчивость вкладки. Если край полости и десна расположены на расстоянии 2,0 мм, его следует сохранить. Расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию кариеса. Стенка, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой. При глубокой полости по краю делают узкий фальц. При неглубокой – фальц не делают. На край полости, расположенной под десной, фальц не делают.
|
Ориентировочные основы действий клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок
Прямой метод
|
Этапы действия |
Материальное оснащение |
Критерии и формы самоконтроля |
|
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости рта пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. |
Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. |
Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран. |
|
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. |
Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. |
Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию согласно вышеперечисленным правилам. |
|
3. Моделирование вкладки. |
Моделировочный воск «Лавакс», горелка, гладилка, штопфер, металлическая проволока толщиной 0,8-1,0 мм. |
Воск «Лавакс» предварительно разогревают над пламенем горелки до пластичного состояния. Разогретому воску придают конусообразную форму и вдавливают его в полость. Для извлечения восковой композиции из полости делают штифты из металлической (ортодонтической) проволоки толщиной 0,8-1,0 мм. При больших размерах вкладки готовят П-образный штифт, концы штифта зачищают, делают из них ретенционные насечки. Затем зажатый пинцетом штифт разогревают над пламенем горелки и погружают в полость под вкладку. После остывания воска штифт служит ручкой, при помощи которого вкладку из воска выводят из полости. Восковую композицию передают в литейную лабораторию, где воск заменяют на металл. Изготовленную в лаборатории вкладку припасовывают в полости рта. В процессе (примерки) припасовки вкладки обращают внимание на соответствие размеров вкладки и полости, хорошее краевое прилегание, межокклюзионный контакт. Вкладку шлифуют, полируют с последующей фиксацией на цемент в полости. |
Прямой метод более точный, так как отсутствует необходимость получения оттиска и рабочей модели (объёмные оттискных материалов).
Дает возможность учесть функциональную нагрузку.
Недостатки:
1. Утомление пациента.
Ожог слизистой.
Сложность моделирования в межзубных пространствах.
Нерациональные затраты рабочего времени.
2. Непрямой (косвенный) метод.
(на примере металлической вкладки)
|
Этапы действия |
Материальное оснащение |
Критерии и формы самоконтроля |
|
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости рта пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. |
Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. |
Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран. |
|
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. |
Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. |
Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию согласно вышеперечисленным правилам. |
|
3. Получение слепка для вкладки. |
Слепочные ложки, силиконовая слепочная масса. |
Получают двойной слепок с верхней и нижней челюстей (рабочий и вспомогательный). |
|
4. Изготовление разборной модели. |
Гипс, супергипс, резиновая чашка, шпатель, бипина. |
В лаборатории по слепкам изготавливают разборные модели. Для этого в двухслойный слепок на месте отпечатка каждого отпрепарированного зуба устанавливают бипины с учетом их параллельности. Далее в слепок заливают Супергипс на 1/3 длины бипины, что соответствует высоте коронковой части зуба. Затем производят окончательное заполнение слепка гипсом, предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок супергипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели. Полученную комбинированную разборную модель обрабатывают, выпиливают штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели. Штампики покрывают дважды специальным лаком для компенсации усадки металла при литье. Восковую репродукцию будущей металлической вкладки делают такого же размера, что и полость. Далее в литейной лаборатории заменяют воск на металл. Вкладку тщательно припасовывают на модели. После припасовки в полости рта вкладка шлифуется, полируется и фиксируется на стеклоиономерный цемент по общепринятой методике.
|
|
|
Непрямой метод показан при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также при дефектах контактных поверхностей резцов и клыков.
€€
Ориентировочные основы действий методики фиксации вкладки (искусственной коронки) на цемент
|
Этапы действия |
Материальное оснащение |
Критерии и формы самоконтроля |
|
Стоматологическая установка, лоток с инструментом, ватные шарики, слюноотсос. |
Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран. |
|
Антисептические растворы. |
- |
|
|
- |
- |
|
Цемент. |
Цемент должен быть сметанообразной консистенции. |
|
5. Внести цемент в полость/ искусственную коронку шпателем и укрепить вкладку/ искусственную коронку. . |
- |
Выдержать время затвердевания цемента. Освободить от ватных валиков, слюноотсоса, остатков цемента. |
Итоговый контроль.
Какие инструменты необходимы для препарирования зубов под вкладку?
Назовите классификацию кариозных полостей по Блеку.
Какие требования должны быть предъявлены к отпрепарированной полости под вкладку?
Какие методы обезболивания возможно применять во время препарирования зубов под вкладку?
Назовите особенности препарирования полости под вкладку I класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку II класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку III класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку IV класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку V класса по Блеку.
Каким слепочным материалом предпочтительнее воспользоваться для слепков под вкладки?
Ситуационные задачи.
1. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 46 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3-х лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного.
Объективно: зубная формула:
|
87654321 |
12345678 |
|
87654321 |
12345678 |
п
на окклюзионной поверхности 46 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. После препарирования ИРОПЗ = 0,45.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
2. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 22 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного. В процессе приема пищи произошел скол коронки зуба, доходящий до десневого края.
Объективно: зубная формула:
п ……… к……п
|
87654321 |
12345678 |
|
87654321 |
12345678 |
к п
мезиальный край коронки 22 зуба отсутствует, после его препарирования ИРОПЗ = 0,6.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
3. Больной К., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на частое выпадение пломбы из 46 зуба.
Из анамнеза выяснилось, что зуб стал беспокоить около 4 лет назад. Появилась полость, затем кратковременная боль от холодного. Неоднократное пломбирование давало кратковременный эффект, т.к. пломбы через каждые 2-3 месяца выпадали. Последний раз пломбирование проводилось 2 недели назад, и врач-стоматолог посоветовал покрыть зуб коронкой.
Объективно: при внешнем осмотре без изменений.
Интраорально: слизистая бледно-розового цвета, влажная, без патологических изменений.
Зубная формула:
7
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Стираемость и подвижность зубов в пределах физиологических норм. Прикус ортогнатический с перекрытием в переднем участке на 1/2. На окклюзионной и апроксимальной поверхностях 46 зуба имеются пломбы из пластмассы. Между апроксимальными поверхностями 47 и 46 свободно проходит кончик зонда.
Рентгенологически очага разряжения кости в области верхушек корней не обнаружено. ИРОПЗ = 0,6.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите класс дефекта 46 по международной классификации.
3. Выберите конструкцию протеза и обоснуйте ее.
4. Расшифруйте понятие ИРОПЗ.
4. Больной С., 28 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 36 зуба, попадание пищи между коронками 36 и 37 зубов.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение по поводу неосложненного кариеса.
Объективно: зубная формула:
п п
|
87654321 |
12345678 |
|
87654321 |
12345678 |
п кк
на окклюзионно-дистальной поверхности 36 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. Контактный пункт между 36 и 37 зубами отсутствует, десневой сосочек гиперемирован.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
5. Больной С., 20 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 16 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение по поводу неосложненного кариеса.
Объективно: зубная формула:
пп к
|
87654321 |
12345678 |
|
87654321 |
12345678 |
на вестибулярной и мезиальной поверхностях 16 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. Контактный пункт между 16 и 17 зубами отсутствует, десневой сосочек гиперемирован.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
Тестовый контроль.