Врачи и пациенты: встреча "в тени"

Так или иначе, со знаком ли "плюс" или "минус", но карти­на вынужденной кооперации медперсонала и больных на на­ших глазах постепенно превращается в картину теневого рын­ка в сфере медицинского обслуживания. Врач, работающий в государственной поликлинике, есть государственный служащий. В тех случаях, когда он на своем рабочем месте получает от пациента подарки или наличные деньги за свою работу, он, конечно же, нарушает закон и за определенную плату прода­ет часть тех самых общественных благ ("бесплатных"), кото­рыми распоряжается по долгу службы. Можно бы сказать, что здесь перед нами мздоимство в чистом виде. Однако сразу же ^возникает вопрос: а возможно ли в принципе настолько стро­го формализовать отношения врача и пациента, чтобы вообще Исключить их взаимную личную заинтересованность, эконо­мическим выражением которой и является непосредственный Снежный расчет?

Система государственной бесплатной медицины по приро­де свой не может не быть формализована и деперсонифицирована: предполагается, что врач с одинаковым вниманием

[167]

отнесется к любому больному (из тридцати - сорока, которые проходят перед ним в течение дневного приема), а пациент -с одинаковым доверием к любому врачу, которого найдет в кабинете "номер такой-то". Однако такая обезличка, по край­ней мере при нынешних российских условиях, для пациента психологически дискомфортна. Пациент хотел бы, чтобы врач знал и помнил его не только в течение десяти минут, отведен­ных на прием в поликлинике; он хотел бы, чтобы отношения сложились как можно более неформальные и чтобы в случае необходимости всегда была возможность обратиться за помо­щью к своему врачу, которому вполне доверяешь. О том, что дело обстоит именно так, свидетельствуют и некоторые наши собеседники. "К зубному хожу только к знакомому, потому что психологически это более приемлемо, - говорит Е.А. замди­ректора частного предприятия в Уфе. - Все равно платить (про­тезирование, например, везде платное), так лучше отдать близкому человеку: поддерживать надо своих. Вообще, считаю, лучше, чтобы был семейный врач". Того же мнения придерживается преподаватель из Уфы В.А.: "У меня нигде не вымогают, я сам понимаю, что к врачу лучше ходить к знакомому. А раз он с тобой после работы занимается, хочется ему тоже что-то хо­рошее сделать".

Государственная бесплатная медицина не предусматривает столь неформальных отношений между врачом и пациентом. Однако такие отношения без особого труда устанавливаются на теневом рынке, где врач и пациент могут совершить сделку купли-продажи определенного комплекса медицинских услуг при условии взаимной заинтересованности. Здесь пациент уже может не только мечтать о "семейном враче", но, при наличии средств, купить услуги такого врача, которому доверяет.

Широкое развитие теневого рынка медицинских услуг по­зволяет людям не только выбирать, у кого и как лечиться, но и, как это ни покажется странным, рационально рассчитывать при этом собственную экономическую выгоду. Вполне вероят-

[168]

до, что именно поэтому большинство наших собеседников и готово охотно поддерживать практику непосредственного и нигде не зарегистрированного денежного расчета с врачом. "Лечиться даром - это даром лечиться, - считает, например, Л.Д., жен­щина-профессор из Уфы. - Поэтому в государственные поли­клиники наша семья практически не обращается. Даже если лечимся в государственной поликлинике, то все равно част­ным образом и за деньги". Столь же рационально рассчитыва­ет свои взаимоотношения с врачами москвичка Ж.В., имею­щая свой небольшой торговый бизнес: "Когда возникают проблемы со здоровьем, за то, чтобы попасть не в больницу по месту жительства, а в хорошую, тоже, конечно, придется платить. Вот я сейчас занимаюсь зубами. Если я пойду в по­ликлинику, за консультацию надо заплатить, за все заплатить, да еще очередь. А если я пойду к врачу в частном порядке, я ему заплачу вдвое меньше, потому что все ему прямо идет; и сделает он в удобное для меня время. Как считать - это вымо­гательство или нет? По-моему, нет, если мне это дешевле об­ходится, чем я бы официально платила".

Расчет пациента может проявляться и в виде своего рода рациональной идеологии, когда экономические затраты рассмат­риваются не с точки зрения текущей ситуативной выгоды, а в долгосрочном периоде, как своеобразные инвестиции. В этом случае человек, оплачивая услуги врача, вступает с ним в не­формальные договорные отношения и предлагает их поддер­живать в будущем. "Вот случай - рождение ребенка у моего товарища, - рассказывает ростовчанин Э.Б. - Роды прошли удачно, обслуживание в роддоме было бесплатное, но хорошее. Но жена попросила «зарядить» конверт с деньгами доктору. Муж так и ^сДелал. Жена говорила, что этот врач пригодится в будущем, если придется рожать еще одного ребенка. В общем, дали деньги, чтобы не было проблем в будущем. Сейчас уже люди делают это добровольно, но по проторенной схеме. Люди знают, что это нужно делать. Конечно, «в лоб» никто не просил денег, но люди подстраховываются".

[169]

"Подстраховаться" - значит в максимальной мере упростить доступ к нужному специалисту на случай необходимости в будущем, в некотором смысле приватизировать такую возмож­ность, сделать ее своим частным достоянием, чтобы впредь обращаться уже не в государственное лечебное учреждение "номер такой-то", но к конкретному специалисту. И не получать бес­платно свою (равную со всеми другими и подчас совершенно мизерную) долю от общественного блага, но купить столько внимательного отношения врача к пациенту, сколько последнему кажется необходимым.

Кстати, практика прямых рыночных взаимоотношений между пациентом и врачом, работающим в государственной системе здравоохранения, свидетельствует о том, что однозначно от­носить медицинскую помощь к категории общественных благ было бы и в принципе не совсем правильно. Хороший врач-специалист - всегда явление штучное, и доступ к его услугам (к его знаниям и таланту) не может быть равным для всех. Чем выше квалификация, тем обычно уже круг пациентов, которых врач может принять: его знания используются лишь в особо сложных случаях. Критерием выбора может быть острота не­обходимости (например, при угрозе жизни больного) или на­учный интерес, но вполне вероятно, что врач примет также (или даже в первую очередь) того пациента, который больше за­платит. "Из врачей самые высокие дополнительные доходы имеют либо узкие специалисты, либо те, кому принято платить по уже сложившейся традиции, - свидетельствует хорошо знающий пред­мет костромской врач Д. - Что такое узкий специалист? Ска­жем, в Ярославле есть очень хороший хирург-гепатолог, то есть работающий с желчевыводящей системой. Он единственный специалист такого уровня в городе, но все знают, что он при­езжает только тогда, когда больной готов заплатить. А тради­ционно «платные» врачебные специальности - это акушеры, гинекологи (здесь традиция оплаты идет от подпольных абор­тов), урологи, врачи кожвендиспансера (им часто платят не столько за лечение, сколько за анонимность). Меньше всего несут те-

[170]

рапевтам, инфекционистам, как ни странно, хирургам, то есть тем, кто лечить обязан при любом раскладе. Скажем, если в инфекционное отделение поступает больной с гепатитом, ин­фекционист хочет не хочет, а лечит".

Хотя этот наш респондент, будучи врачом, хорошо знает положение дел в системе здравоохранения и даже различает, в каких случаях пациенты платят за лечение, а в каких - за со­блюдение анонимности, его замечание насчет хирургов вызы­вает все же некоторые сомнения. Как свидетельствуют другие наши собеседники, услуги хирурга весьма часто становятся предметом теневой сделки. Речь идет не о том, разумеется, лечить или не лечить больного, но о том, делать ли это с большим или меньшим вниманием и ответственностью. Врачебную по­мощь вообще и помощь хирурга в частности люди склонны воспринимать именно как рыночный товар, качество которого напрямую связано с его ценой. "В медицине... сложившаяся система, - считает, например, ростовчанин И.С. - Моим род­ственникам приходилось платить за проведение хирургичес­ких операций. Их ребенок нуждался в операции. Они догово­рились сразу с врачом-хирургом через знакомых об оплате этой операции, точнее, об оплате его хорошей и качественной ра­боты... Это все, конечно, можно воспринимать и как взятку, но родители ребенка были заинтересованы в проведении ус­пешной операции, и поэтому инициатива в передаче денег при­надлежала только им самим. Хирург мог сделать операцию и бесплатно, но последствия такой операции могли быть разны­ми: я не говорю о том, что забывают вынуть то тампоны из человека, то инструменты, но могли остаться и большие руб-Цы, могло у ребенка и срастись что-то не так. Формально ведь хирург сделал операцию, то есть свой долг выполнил, но вряд ли можно заставить его сделать операцию хорошо, кроме как заплатив ему. Это ведь тоже работа. И хотя в медицине суще­ствует теневая система оплаты за различные медицинские услуги, но нужно отметить, что больные или их родственники, во-первых, уже знают, что им придется платить врачам за ка-

[171]

чественные медицинские услуги, то есть люди знают, что есть такая система; во-вторых, инициатива подобной оплаты чаще всего исходит не от врачей".

Мысль о том, что услуги врача, если есть возможность, следует покупать, близка многим нашим собеседникам. "Идешь к вра­чу - готовь деньги. На рынок без денег не ходят", - афористи­чески высказывается москвич Л.И., и эта формула, судя по полученной нами информации, отражает не только его личный опыт и персональное умонастроение. Практика теневых рас­четов, о которой рассказывают наши собеседники, распрост­ранена, похоже, настолько широко, что можно уже говорить о процессе стихийной либерализации медицинского обслужива­ния в масштабах страны. Причем инициаторами такой либе­рализации, по-видимому, в равной степени являются как вра­чи, стремящиеся иметь достойную плату за свой труд, так и пациенты, которые хотели бы получать медицинскую помощь хорошего качества. Интересы производителя услуги и ее по­требителя в данном случае полностью совпадают; перед нами очевидная "игра с положительной суммой", являющаяся вер­ным признаком эффективных рыночных отношений. Однако есть тут и свои "но", о которых тоже говорят многие наши собе­седники, и нам предстоит их внимательно выслушать. Это тем более важно, что речь идет не только о дефиците платежеспо­собности, но и о специфических особенностях такого товара, как медицинская услуга, - в случае, когда она продается на теневом рынке.