Теневой рынок медицинских услуг. Стихийная либерализация государственного здравоохранения

Некоторыми своими существенными признаками рынок ме­дицинских услуг напоминает рынок знаний (или, вернее, ры­нок дипломов), с которым мы познакомились в предыдущей главе. Как и высшее образование, медицинская помощь в стране номинально остается, в основном, бесплатной. Действующие законы фактически относят систему медицинского обслужи­вания к разряду общественных благ, свободный доступ к ко­торым в равной степени может иметь каждый гражданин. Кон­куренция потребителей здесь не предполагается. Однако, как и в системе высшей школы, на деле оказывается, что реаль­ный объем услуг, предоставляемых населению медицинскими учреждениями, во-первых, ограничен, а во-вторых, весьма диф­ференцирован по качеству. Высокоэффективная медицинская помощь - всегда большой дефицит. И эти обстоятельства не­избежно способствуют возникновению довольно острой кон­куренции потребителей (пациентов), успех в которой всецело определяется их платежеспособностью. Понятно, что при офи­циальном статусе системы медицинского обслуживания как государственной (то есть как общественного блага), вся эта конкуренция переносится в сферу теневых отношений.

Больничные поборы или кооперация нищих?

Между тем объективные предпосылки для возникновения теневого рынка в сфере медицинского обслуживания и разво­рачивающаяся здесь конкуренция потребителей находят далеко не однозначное отражение в общественном мнении. Чем Меньше у человека возможность платить, тем более склонен он говорить о коррупции и вымогательстве со стороны меди­цинских работников. Такие суждения кажутся тем более обоснованными, что современное - без преувеличения катастро-

[163]

фическое - состояние медицинского обслуживания в России заставляет врачей и руководителей медицинских учреждений прибегать к некоторым экстраординарным мерам, чтобы хоть как-то обеспечить лечение и уход за больным. "Вымогатель­ством, насколько я знаю, чаще всего занимаются работники здравоохранения, - полагает, например, двадцатидвухлетний ростовский студент А. - Сам я с этим сталкиваюсь регулярно. На обследование настоящее всегда нужно тратиться. Рентген, флюорография - за это всегда берут деньги, либо требуют, чтобы принесли пленку, но проще деньги дать. Рентгенологи часто просят прийти со своими материалами. Например, я диагнос­тировал не так давно свою почку. Ее нужно было фотографи­ровать. Мне сразу сказали - это стоит 100 рублей, если вы хотите, чтобы и снимок был хорошим, и результат мы написали хоро­шо. В больницах, где лежал я или мои знакомые, сразу гово­рили: «Если хотите нормальную кормежку, то либо приносите свою, либо платите нам...». За белье приходилось платить. Перевязки, шприцы также за деньги. То есть всегда мы плати­ли за расходный материал, несмотря на то, что у нас были по­лисы".

Система медицинского страхования в России находится в зачаточном состоянии и существует лишь номинально. По крайней мере, наличие страхового полиса, которым, впрочем, формально наделяются все граждане без исключения, никак не сказыва­ется на реальном качестве медицинского обслуживания. Есть у человека полис или нет, больница все равно нищая, и боль­ным во всех случаях предлагается принять это во внимание. "Не так давно один из наших родственников сломал ногу, -рассказывает, например, СМ., преподаватель одного ростовс­кого вуза. - Его привезли в больницу... Нам объяснили, что в больнице необходимо иметь свое постельное белье, бинты, шприцы, системы для капельниц, само собой - лекарства. К этому мы были готовы, потому что так живет весь Ростов (Да и вся страна): все покупают медицинские средства сами и со­держат больного полностью".

[164]

Правомерно ли, однако, подобные взаимоотношения между лечебным учреждением и пациентом считать формой незакон­ных поборов, вымогательством, коррупцией, как это делают некоторые наши респонденты? Конечно, если строго придер­живаться буквы закона, то описанные случаи можно квалифи­цировать как нарушения: материалы и лекарства, которые больной приносит с собой, нигде не регистрируются, и это создает мед­персоналу возможность произвольно списывать соответству­ющее количество бинтов, шприцов и т. п. из фондов больни­цы. Также незаконной является и нерегистрируемая передача денег из рук в руки - скажем, в оплату за рентгеновскую пленку. И все же так ли уж мало у нас оснований для того, чтобы ус­мотреть во всем этом и нечто иное, а именно - специфичес­кую форму кооперации между нищей медициной и нищим на­селением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных?

Впрочем, о коррупции в таких случаях чаще говорят люди с низким уровнем доходов, для бюджета которых подобная "больничная кооперация" оказывается обременительной, а нередко и просто непосильной. Напротив, те, кто без особого напря­жения своих возможностей способен соответствовать сложив­шейся практике, готовы с пониманием относиться к объектив­ным проблемам современной российской медицины. Так, например, ростовчанка М.Е., предприниматель, для которой, видимо, больничные расходы не являются непомерно тяжелой нагрузкой, начала свой рассказ с "типичной" истории о род­ственнике, которому в больнице пришлось покупать бинты, марлю и лейкопластырь (с запасом, чтобы и другим осталось), но склон­ности к обличениям не обнаружила: "Вы знаете, мне что-то жалко нашу систему здравоохранения. Мне кажется, что слишком мало средств идет в эту область, чтобы обеспечить такой уровень медицинского обслуживания, который был хотя бы в советские времена. Поэтому я считаю, что на данном этапе та­кая ситуация с больницами нормальная. Если нет в больнице Достаточного количества медицинских средств, то пусть люди

[165]

их приобретают. Ведь они же будут тратиться на лечение са­мого человека".

Более того, некоторые наши собеседники не только оправ­дывают действия работников здравоохранения, старающихся привлечь в лечебные учреждения средства пациентов, но и видят в этом некий этап на пути к полному (хотя, может быть, и вре­менному) отказу от бесплатной медицины. "В идеале все рав­но должна оставаться бесплатная медицина, - считает уже упо­минавшийся нами в предыдущем разделе Д., врач-анестезиолог из Костромы, - но такое может потянуть только сильное госу­дарство. У нас сегодня это нереально. Когда нет денег на пре­параты, на оборудование, на питание больным, особенно ка­кое-нибудь диетическое - о чем можно говорить? Так что сегодня для того, чтобы у врача был стимул работать, надо постепен­но легально приучать больных платить деньги за лечение. Для начала больной мог бы оплачивать питание, стирку белья и т. д."

Респондент, по-видимому, не вполне различает границу между отношениями, в ходе которых оплачиваются (или предметно обеспечиваются) условия содержания пациента, и оплатой не­посредственных услуг врача, то есть границу между необхо­димой кооперацией пациента с лечебным учреждением (в ко­нечном счете с государством) и теневым рынком медицинских услуг, о котором пойдет речь в дальнейшем. Скорее всего, та­кое сглаживание различий между не полностью идентичными явлениями происходит потому, что человек, находящийся се­годня внутри системы здравоохранения, на все происходящее смотрит под одним углом зрения, а именно - под углом зре­ния недостаточного бюджетного финансирования. Надо пола­гать, что подобный взгляд, не очень чувствительный к оттен­кам, обусловлен прежде всего личным профессиональным опытом нашего собеседника, о котором он говорит достаточно откро­венно, не замечая, правда, что говорит уже о другом. "Что ка­сается моего личного опыта, непосредственно на рабочем ме­сте, - продолжает Д., - то в основе всей больничной коррупции

[166]

лежит низкий материальный уровень врачей и медработников низшего звена. Врач не может получать меньше тысячи руб­лей в месяц и ходить черт знает в чем. Естественно, я вынуж­ден раскручивать пациентов на подарки, благодарности, кото­рые взятками, как мне кажется, не считают ни больные, ни врачи. Это обычно вино, цветы, конфеты". Впрочем, если су­дить по другим имеющимся у нас материалам, то особо "рас­кручивать" пациентов не приходится - в большинстве случаев они сами готовы к неформальным отношениям: "Я считаю, что врачу «дать» - это не грех, - полагает ростовский предприни­матель В.Г. - Врач должен жить достойно. Профессия эта бла­городная. Да и учиться на нее сложно, десяток лет уходит у человека. Врача надо благодарить, это правильно".