355 Последствий чепюстно-пицевых травм и некоторых других атологий

DШ

б. Не определены показания к удалению зуба (ЗОНДИро. вание, рентгенография).

13. Неправильно определен цвет будущей искусавенной коронки.

---Клиника

ИРОПЗ

Определение степени разрушения ОККЛЮЗИОНной поверхности зуба является 'не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе Ме- тода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные осо- бенности, искусственная коронка). Неправильное опрв. деление ИРОПЗ, а, следовательно, и выбор конструкции, при водит к отколам и расколам коронок зубов после це- ментирования вкладок или лечения пломбированием.

Классификация по глубине поражения

Часто встречаются врачебные ошибки, связанные с недоучетом глубины поражения тканей по отношению к пульпе, что при водит к необоснованному депульпи- рованию зуба или развитию хронического пульпита под реставрацией.

--Диагностика

Внешний осмотр позволяет определить на- личие или отсутствие снижения высоты нижнего отде- ла лица при большой распространенности кариозного процесса или повышенном стирании. Даже в отсутствие жалоб больного при наличии снижения высоты нижнего отдела лица следует проводить комплексное обследова- ние височно-нижнечелюстного сустава. В дальнейшем ортопедическое лечение должно строиться с обязателЬ- ным изготовлением временных протезов для перестрой- ки миотатического рефлекса: отсутствие такого этапа может при водить к серьезным осложнениям со сторонь! височно-нижнечелюстного сустава.

Зондирование проводится для оценки степе- ни поражения твердых тканей зуба, однако полная пас'

Руководство к практически м занятиям по ортопедической стоматологии 356

DШ

тановка диагноза возможна только после иссечения всех размягченных тканей и нависающих краев эмали.

Зондирование применяется также для определе- ния глубины пародонтального кармана, оценки степени атРОФИИ костной ткани, что является важным диагнос- тическИМ тестом, так как при повышенном стирании или большой распространенности кариозного процесса в зу- бочелюстнОЙ системе могут возникать центры функци- ональной перегрузки (прямые и отраженные травмати- ческие узлы), что влияет на выбор метода лечения.

При полном отсутствии коронковой части зонди- рование позволяет определить уровень расположения культи: на уровне десны, выше или ниже него. При рас- положении культи зуба на уровне или ниже десневого края следует проводить гингивотомию. Расположение культи зуба значительно ниже уровня десны при водит к неполноценному снятию оттисков, недостаточной точ- ности реставрации, погрешностях при фиксации и, как следствие, к расцементировке конструкции.

Параклинические методы

При кариозных инекариозных поражениях твер- дых тканей зубов в пульпе и периодонте происходят различные обратимые и необратимые изменения. Рен- генологически можно определить степень распро- странения кариозного процесса, наличие дентиклей в Коронковой или корневой пульпе при повышенном сти- рании, бессимптомно протекающие периапикальные Процессы - периодонтиты, кистогранулемы. Отсутствие данных рентгенографии не позволяет установить сте- пень повреждения пульпы и верхушечного периодонта, что ведет к неточности диагностики, а, следовательно, неправильному лечению. Изготовление протезов на зубы с Уже имеющимися изменениями в пульпе и периодонте чаще всего ведет к обострению этих процессов.

Крайне важно про водить рентгенологическое Исследование при восстановлении коронки зуба штиф- товыми конструкциями. В этом случае обращают вни- маНие на длину, толщину стенок, степень искривления

---

Лечение заболеваний височно нижнечелюстных суставов,

357 последствий челюстно-пицевых травм и некоторых других патологий

em

корня зуба. Препарирование корневого канала и ПОСТа_ новка штифта без учета этих данных может ПРИВОДИть 1< перфорации и перелому корня зуба под действием же- вательной нагрузки.

Данные элктроодонтодиагностики ЯВЛЯЮТ- ся достоверным показателем состояния пульпы зуба. На хронический воспалительный процесс указывает сни- жение электровозбудимости до 20-40 мкА, на некроз коронковой или корневой пульпы - до 60-90 мкА, при выраженных морфологических изменениях в периодон- те зуб реагирует на силу тока более 200 мкА.

При ортопедическом лечении зуба, ранее Под- вергшегося протезированию, следует оценить его жиз- неспособность. Нередко у ранее протезированных зу- бов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетель- ствуют высокие значения, получаемые при электро- одонтодиагностике (40-90 мк А). Для предупреждения развития хронического периодонтита перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необ- ходимо подвергнуть злектроодонтодиагностике и в случае необходимости провести эндодонтическое ле- чение.

Определение цвета коронки зуба

Для воссоздания оптимальных оптических и мор- фологических свойств зуба при изготовлении различных реставраций предложены следующие правила выбора цвета эстетических зубных протезов.

Лучше всего определять цвет при дневном свете в первой половине дня, при легкой облачности, на рассто- янии 1 м от окна, обращенного на северную сторону. При определении цвета всегда следует избегать попадания прямых солнечных лучей. При искусственном освеще- нии цвет зуба следует определять при источнике света с цветовой температурой в 5500⁰К. Слишком сильный свет от операционных ламп «вымывает цвет» и зуб ка- жется слишком светлым. При слишком слабом свете зуб кажется серым. Также необходимо исключить явление

РУКОВОДСТВО К практическим занятиям по ортопедической стоматологии 3 58

em

метамеризма, производя оценку цвета при естествен- ном, а затем уточнение при искусственном освещении.

На объективность определения оттенков цвета серьезное влияние оказывает такая характеристика, как контраст ощущений. То есть может произойти изменение восприятия в зависимости от предшествующего или со- путствующего фона. В стоматологии эталонным фоном принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Существуют специальные серые карты с вырезкой в центральной части; серый фон используется в связи с тем, что он не создает резкого контраста и практически не формирует следовой реакции. Эти карты позволяют со- поставлять и сравнивать естественные зубы с эталонны- ми. Кроме этого общее окружение должно быть наибо- лее нейтральным. Не должно быть пестрых занавесей в помещении, пестрых объектов за окном, не должно быть помады на губах пациента и яркой одежды. Яркую одеж- ду следует при крыть салфеткой светло-серых тонов, а не зеленых или голубых, широко распространенных на практике. Одежда медицинского персонала, цвет стен и мебели должны быть нейтрального цвета (белого).

Важно помнить, что полнокровный цвет лица па- циента может подчеркивать зеленоватые оттенки зубов, в то время как бледный, с желтоватым оттенком, усили- вает красный компонент.

Помните, что цвет десны также будет влиять на выбор цвета. При темной десне мы склонны выбирать более светлый цвет, а при светлой - наоборот, по при- нципу контраста.

Необходимо учитывать окружающую обстанов- I<у: в рабочей комнате не должно быть громких звуков, ВСПЫшек света, запыленности, температурного диском- Форта, так как все это оказывает влияние на эффектив- ность эстетического восприятия.

Порог чувствительности анализатора зависит не ТОЛЬКО от интенсивности раздражителя и его природы, Но и от длительности воздействия. Для правильного ВЫбора следует использовать «быстрые взгляды» (2-5 секунд). Для снятия утомляемости зрительного анали-

--- -

Лечение заболевании височно нижнечелюстных суставов,

359 последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

DПI

затора необходимо некоторое время смотреть на ней- тральный фон и затем продолжить выбор цвета.

Наличие «субъективного» в восприятии требу_ ет участия в выборе цвета не менее трех наблюдателей. Выбор цвета для восстановления зубов винирами, Ме- таллокерамическими или цельнокерамическими ко- ронками должен проводиться стоматологом-ортопедом совместно с зубным техником, с обязательным участием самого пациента. Объективность результата повышао-. ся, если производить фотографирование исследуемого зуба с эталоном.

Выбор цвета должен быть выполнен прежде, чем осуществлено препарирование и наложен коффердам. Будучи изолированным от слюны, зуб становится свет- лее и менее прозрачным. Следует использовать пробное нанесение материала до наложения коффердама.

Цвет дентина необходимо определять по прише- ечной или средней трети клыка. При сколах до дентина цвет подбирают непосредственно к дентину зуба.

Цвет эмали необходимо определять по режуще- му краю восстанавливаемого зуба.

При полном разрушении режущего края опреде- ляют цвет симметричного зуба.

Соблюдение вышеперечисленных пара метров поможет врачу-стоматологу избежать ошибок при опре- делении цвета реставрации.

--- Методы ортопедического лечения

11. Виниры

При протезировании винирами (вестибулярные облицовки) особое внимание следует уделять эстетИ- ческим результатам протезирования. Изменение формы, положения и размеров зубов необходимо обсудить с па- циентом. Это можно сделать тремя способами:

14. Изменение внешнего вида зубов с использованиеМ временной реставрации в полости рта (до препарирО- вания):

РУКОВОДСТВО к практическим занятиям по ортопедической стоматологии 360

DПI

а) произвольно с помощью гелео-композитного мате- риала;

б) с использованием вспомогательной измененной модели.

15. Изменение внешнего вида зубов на модели (когда не- возможно обойтись без препарирования).

З. Использование имиджинговых компьютерных про- грамм.

На этом диагностическом этапе пациент должен санкционировать новую форму зуба вследствие измене- ния его формы, размера и положения. Поэтому оценка временной конструкции и ее полное одобрение пациен- ТОМ должны предшествовать препарированию зубов.

Дальнейшие возможные ошибки связаны с пре- парированием, покрытием временными винирами, при- пасовкой и фиксацией.

Тактические и технические ошибки:

16. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

17. Препарирование режущего края: граница винир- зуб не должна находиться в окклюзионном кон- такте с зубами-антагонистами.

18. Недостаточное снятие твердых тканей.

19. Препарирование вестибулярной поверхности в

одной плоскости.

20. Глубокое поддесневое препарирование. б. Получение нечеткого оттиска.

21. Не произведено покрытие препарированной по- верхности десенсита йзером.

22. Не изготовлены временные виниры.

23. Неумение оценить качество изготовленного вини-

ра.

24. Погрешности в припасовке винира.

25. Погрешности при цементировке.

26. Несоответствие цвета при припасовке или после фиксации.

Осложнения:

27. Вскрытие полости зуба.

28. Травматический ожог пульпы.

--

Лечение заболеваний височно нижнечелюстных суставов,

361 последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

IEI

29. Неудовлетворительные эстетические результаты~

(несоответствие цвета, формы, размера).

30. Расцементировка.

31. Скол.

б. Гингивит.

Особенности ортопедического лечения винирами связаны с используемым конструкционным материалом (керамика) и методом фиксации (адгезивная). Нужно стремиться закончить препарирование на уровне десны без погружения под нее, чтобы не усложнять краевую адаптацию, последующий гигиенический уход, а самое главное - чтобы имелась возможность проведения пол- ноценной адгезивной фиксации. При фиксации обяза- тельным моментом является использование «примероч- ных» паст для определения цвета винира после фиксации, в противном случае может произойти несовпадение же- лаемого цвета и цвета зафиксированного винира.

111. Вкладки

При ортопедическом лечении вкладками следует проводить анализ комплекса взаимозависимых факторов:

32. Расположение дефекта твердых тканей по отношению к пульпе зуба.

33. Толщина и наличие дентина в стенках, ограничиваю- щихдефект.

34. Топография дефекта и его отношение кокклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез.

35. Положение зуба в зубном ряду и его наклон по отно- шению к вертикальной плоскости.

Тактические и технические ошибки:

36. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

37. Неполное удаление инфицированного дентина.

38. Препарирование полости без учета создания ретенци онных пунктов.

39. Недостаточное снятие твердых тканей (должна учИ- тываться минимальная толщина вкладки из данноГО конструкционного материала).

РУКОВОДСТВО к практически м занятиям по ортопедической стоматологии 362

IEI

5 отсутствует перекрытие опорных бугорков при их раз-

рушении более чем на 1/2'

б. Глубокое поддесневое препарирование.

40. Препарирование с наличием поднутрениЙ.

41. Получение нечеткого оттиска.

42. Отпрепарированная полость не закрыта временным

материалом.

10 Не умение оценить качество изготовленной вкладки. 11 Погрешности в припасовке вкладки.

12 Погрешности при цементировке.

Осложнения:

43. Вскрытие полости зуба.

44. Травматический ожог пульпы.

45. Расцементировка.

46. Вторичный кариес.

47. Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки.

48. Раскол вкладки (керамическая). 7 Травматический периодонтит.

Задача оперативной техники - формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки парал- лельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон в вестибулярную сторону для верхних боковых зубов и в оральную для нижних более 10-150, а толщина стенки незначительна (менее половины расстояния от фиссуры до вестибулярной - оральной поверхности), то правило формирования дна изменяется: оно должно иметь на- Клон в противоположную от наклона зуба сторону. Это требование объясняется тем, что окклюзионные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и мо- гут способствовать отколу стенки зуба. Следовательно, формирование полости косо в сторону от истонченных Стенок, малоустойчивых механическому воздействию Сил, предупреждает их откол.

При глубоком кариесе глубина полости усили- Вает нагрузку на стенку зуба со стороны его наклона, а Увеличение размера стенки создает момент отрывающе- ---

Лечение заболеваний височно нижнечелюстных суставов,

363 последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

DШ

го усилия при попадании пищевого комка на окклюзион_ ную поверхность этой стенки. Другими словами, возни- кает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной ПОлости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически ПРОЧНые участки тканей. В указанных ситуациях дополнитощ. ная полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной меж- бугорковой борозде с переходом на сторону основной полости. Необходимо определить оптимальную форму дополнительной полости, при которой можно постичь наибольшего эффекта перераспределения всех компо- нентов жевательного давления при минимальном опе- ративном удалении эмали и дентина и наименее выра- женной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмапево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилакти- ки частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо укорачивать на 1 - 2 мм.

При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэ- ку особого внимания требует определение толщины ос- тавшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инструмента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновс- ком снимке, обуславливают не только применение ле- чебных прокладок, но и изменение тактики препариро- вания полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссе- кают здоровую эмаль и дентин на уровне 2 - 1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полос- ти. В результате этого создается уступ шириной 1 - 1,5 ММ,

Руководаво к практическим занятиям по ортопедической аоматологии 364

DШ

озволяющий снять давление со дна полости и, тем са-

п б -

мЫ^М' - по очное деиствие вкладки.

Сопротивление вертикально направленным си-

лам, действуЮщим на вкладку, оказывают основания полости (дно и пришеечная стенка). Наибольшее сопро- тивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Косо направленное дно и пришеечная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или пришеечная стенка скошены кнару- жи. то создается наклонная плоскость, по которой вклад- ка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, дейс-

твующиМ на вкладку, оказывают вертикально располо- женные стенки основной и дополнительной полостей, причем наибольшее - стенки, сформированные парал- лельно оси зуба. Косо направленные стенки создают на- клонные плоскости, по которым вкладка может высколь- знуть из полости и отколоть часть стенки. Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех на- правлениях - вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.

IV. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки

(штампованная, цельнолитая с облицовкой или без, цельнокерамическая) на этапах препарирования, при па- совки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при изготовлении коронок, однако эти ошибки надо рас- Ценивать как врачебные, поскольку, в конечном счете, Врач является контролером технического качества вы- Полнения протеза и несет всю ответственность за качес- тво лечения.

Тактические ошибки:

49. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

50. Чрезмерная конусноаь коронки.

3 Недоааточная конусноаь коронки. ---

Лечение заболеваний височно-нижнечелюаных суставов,

365 последавий челюано-лицевых травм и некоторых других патологий

rEI

rEI

51. Недостаточное снятие твердых тканей с ОККЛЮЗИОНно~ поверхности.

52. Препарирование вестибулярной поверхности в OДHO~

плоскости.

б. Глубокое поддесневое препарирование.

53. Получение нечеткого описка.

54. Отсутствие временных коронок.

55. Не умение оценить качество изготовленной коронки.

56. Погрешности в припасовке коронки.

57. Погрешности при цементировке.

Осложнения:

58. Вскрытие полости зуба.

59. Травматический ожог пульпы.

60. Расцементировка.

61. Пришеечный кариес.

62. Некроз твердых тканей под коронкой. б. Травматический периодонтит.

7. Гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал на цемент некачественно изготовленную техником ко- ронку, то это свидетельствует о неумении оценить качес- тво искусственной коронки. На качестве коронок сказы- ваются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать коронку и фик- сировать ее на цемент.

Особенности при протезировании штам- пованными коронками

При препарировании под штампованную ко- ронку снимают твердые ткани зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр ко- торого и форма по пери метру должны соответствовать форме и размерам клинической шейки зуба. ИменНО этого часто не достигают из-за спешки, невниматель- ности в работе или болевых ощущений пациента при некачественном обезболивании. К этой ошибке при- водит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет

Руководство к практически м заНЯ1ИЯМ по ортопедической стоматологии 366

круглую, овальную или округлую форму. Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Что- бы правильно провести препарирование, необходимо на вестибулярной, оральной и боковых поверхностях Тi.Цательно обработать места перехода одной повер- хности в другую, создать закругленную форму. Исхо- ДЯ ИЗ формы клинической шейки зуба, необходимо использовать следующий критерий оценки качества искусственной коронки: если пришеечный край не ок- руглый или овальный, а имеет углы, то такая коронка не соответствует клиническим требованиям.

При припасовке штампованных коронок обра- щают внимание на состояние десневого края, если он не побелел, то считают коронку изготовленной правильно. Длинная коронка, как и широкая, вызываеттравму круго- вой связки зуба или десневого края. При этом, кроме бо- левых ощущений, отмечается резкое побеление вследс- твие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия нередко возникает незначительное кровотече- ние. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, т. к. после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный оттискной материал. Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой ма- териала в области края будет тонким, если же она ши- Рока, то слой массы по толщине будет таким, насколько КОронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет Предупредить развитие осложнений от некачественно ВЫПолненной техником коронки.

ОСОбенности при протезировании метал- ЛОкерамическими коронками (МКК)

Особенностью изготовления МКК является вид Препарирования опорных зубов: сошлифовывание большого количества твердых тканей зубов, необходи- Мое для слоя металла и керамического покрытия, созда-

---

367

f ечение заболевании височно-нижнечелюстных суставов, 'lоследствий челюстно-лицевых травм и некоюрыхдругих liJТQЛОГИЙ

IEI

ние параллельности и необходимой конусности ОПор_ ных зубов.

Наибольшие сложности, а, следовательно, и На- ибольшее число осложнений возникают при препариро_ вании под мкк зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность Зна- чительного сошлифовывания твердых тканей, а следо- вательно, и необходимость профилактики общей боле- вой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексноь обезболивание: сочетание высокоэффективного анес- тетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препа- рировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия во- дяного охлаждения, непрерывностью препарирования, препарирования плохо центрированным наконечником.

Травматический пульпит может развиться и в от- даленные сроки после препарирования, если не прове- дено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстроотвер- деющих акрилатов во рту пациента, в период изготовле- ния МКК временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами.

При препарировании зубов под мкк независимо от состояния пульпы общим требованием является пра- вильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и раз- меров культи опорных зубов.

При изготовлении МКК важна конусность кульТИ опорного зуба после препарирования. При малой ко- нусности могут возникнуть затруднения при наложенИИ протеза или для наложения протеза потребуется боЛЬ- шое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКК внутреннего напряжения и вследствие этого к от- колу керамического покрытия. Малая конусность кульТИ препарированного зуба может привести к недостатоЧ- ному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие

РУКОВОДСТВО К практическим занятиям по ортопедическои стоматологии 368

IEI

того, что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

При чрезмерной конусности из-за сошлифовы- вания ретенционных зон культя зуба приобретает кли- новидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам. Кроме того, препарирование зуба с образованием чрез- мерной конусности может повлечь за собой соответству- ющую техническую ошибку - моделировку металличес- кого каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отда- ленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка мкк или плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавли- вают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металли- ческим каркасом.

В последнее время является правилом препари- рование опорного зуба под мкк с обязательным фор- мированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хро- нического гингивита, скол керамического покрытия в Пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; косметический дефект МКК в области шейки опорного зуба - просвечивание опако- Вого (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета Вследствие просвечивания металла. Вопрос о располо- Жении вестибулярного уступа (супрагингивальное или Субгингивальное) следует решать индивидуально, исхо- дя из клинической ситуации.

Ошибки при получении оттисков препарирован- НЫХ зубов при изготовлении МКК часто связаны с ис- ~ользованием некачественного оттискного материала Следует проверять срок годности), а также при непра-

---

Лечение заболевании височно-нижнечелюстных суставов,