Тема№21

Тема занятия Система кламмеров фирмы НЕЯ. Разметка каркаса дугового протеза. Расположение элементов дугового протеза на верхней и нижней челюсти.

Цель изучения темы Знакомство с методами параллелометрии, выбор типа кламмера, разметка каркаса и расположение элементов дугового протеза.

Задачи для контроля исходных знаний к практическому занятию по теме:

1. Назовите виды протезов, применяемых для восстановления частичной потери зубов.

2. Назовите факторы, определяющие выбор вида протеза.

3. Принципы, на которых основана фиксация съемных протезов при частичной потере зубов.

4. Классификация кламмеров по различным признакам.

5. Кламмерная линия и виды ее направления.

6. Толщина проволоки для изготовления гнутых кламмеров. (0,6мм, 0,8 мм, 1,2 мм, 2,0 мм.)

7. Основные требования к гнутым проволочным кламмерам.

8. Сплавы металлов для изготовления гнутых кламмеров.

Эталоны ответов к задачам для контроля исходных знаний:

1. Мостовидные, дуговые и частичные пластиночные протезы.

2. Вид, топография, протяженность дефекта зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, вид прикуса, общее состояние пациента, его пожелания и материальный статус.

3. Анатомическая ретенция, адгезия, механические факторы ретенции.

4. По методу изготовления: гнутые, литые, штампованные. По материалу: металлические, неметаллические, комбинированные. По функции: удерживающие, опорные, опорно-удерживающие. По степени охвата зуба: одноплечие, двуплечие, двойные, многозвеньевые.

5. Линия, соединяющая опорные зубы. Виды направлений: трансверзальное, сагиттальное, диагональное.

6. 0,6мм, 0,8 мм, 1,2 мм, 2,0 мм.

7. Хорошие пружинящие свойства, минимальный вред пародонту опорного зуба, сохранение эстетики, хорошая фиксация протеза.

8. Хромо-никелевая сталь, сплав золота 750^о с добавлением 10% платины.

Краткое содержание темы.

Показанием к протезированию частичной потери зубов дуговыми протезами являются одно- и двусторонние концевые дефекты зубного ряда, комбинированные и включенные. Учитывается количество утраченных зубов, состояние пародонта сохранившихся зубов, степень деформации зубных рядов и альвеолярного отростка, вид прикуса, возраст и состояние здоровья пациента.

При планировании конструкции дугового протеза определяется метод его фиксации и стабилизации, распределение жевательного давления между оставшимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. С этой целью в дуговом протезе применяются литые опорно-удерживающие кламмеры различной конструкции, разработанные американской фирмой НЕЯ. Авторы исходят из анатомической формы естественных зубов, их размера и положения в зубном ряду. Каждый кламмер имеет плечо, окклюзионную накладку и тело, переходящее в основной каркас протеза. Часть плеча, расположенная над межевой линией (окклюзионная часть зуба) имеет толщину 0,8 мм и выполняет опорную и стабилизирующую функцию.Часть плеча, расположенная ниже межевой линии, постепенно истончаясь, заканчивается в ретенционной точке и выполняет фиксирующую функцию. Окклюзионная лапска располагается в естественной (искусственной) ямке, имеет полусферическую форму толщиной у основания 0,8 мм, длиной не менее половины жевательной поверхности и направлена перпендикулярно продольной оси зуба. Функция накладки – опорная.

В зависимости от анатомической формы зуба, его положения в зубном ряду каждый тип кламмера системы НЕЯ имеет показания и противопоказания. Так, кламмер 1 типа (Аккера) применяется на зубах боковой группы при отсутствии их смещения, срединном расположении межевой линии, когда размеры опорной зоны позволяют разместить все опорные элементы кламмера. Точка размещения кончика фиксирующей части кламмера определяется калибром 0,5мм.

Кламмер 2 типа (Роуча) состоит из окклюзионной накладки, соединенной с телом и двумя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу язычной или небной дуги. Кламмер применяется при типичном расположении межевой линии, высоко на поверхности зуба обращенной к дефекту зубного ряда. Используется калибр 0,5-0,75мм.

Кламмер 3 типа (комбинация 1 и 2 типов) применяется при различном направлении межевой линии на вестибулярной и оральной поверхностях опорного зуба, их наклоне. При этом на щечной поверхности межевая линия имеет типичное направление, а на противоположной – диагональное. Калибр – 0,5мм.

Кламмер 4 типа – одноплечий, обратнодействующий соединен с каркасом протеза телом, которое в зависимости от наклона зуба может располагаться или с язычной, или с вестибулярной поверхности. В первом случае кламмер называют обратнодействующим, во втором – заднеобратнодействующим. Этот тип кламмера применяется при концевых дефектах зубного ряда, окклюзионные накладки располагаются в фиссурах одного или двух рядом стоящих зубов. Калибр – 0,25мм.

Кламмер 5 типа – одноплечий, кольцевой, с двумя окклюзионными накладками и пружинящим плечом. Применяется на одиночно стоящих молярах и наклоне их в медиальном и язычном направлении. При этом межевая линия высоко расположена настороне наклона и низко на противоположной стороне. Окклюзионные накладки располагаются в медиальной и дистальной фиссурах опорного зуба. Кончик удерживающей части кламмера располагается на стороне наклона опорного зуба. Калибр – 0,5-0,75мм.

Планирование конструкции дугового протеза состоит в определении пути введения и выведения протеза, нахождении удобного расположения межевой линии на опорных зубах, выборе вида кламмеров, определении места расположения дуги на верхней и нижней челюсти, определении седловидных частей. Для этого альгинатной массой снимается анатомический (рабочий) оттиск с протезируемой челюсти и вспомогательный оттиск с противоположной челюсти. Рабочая модель отливается из высокопрочного гипса, боковым поверхностям придается параллельность, основанию – перпендикулярность зубам. Подготовленную диагностическую модель изучают в параллелометре для определения относительной параллельности поверхностей двух и более опорных зубов.

Методы параллелометрии.

Метод произвольной ориентации модели. Основание модели находится в горизонтальной плоскости, окклюзионная поверхность опорных зубов перпендикулярна стержню параллелометра. Затем аналитический стержень меняют на графитовый и чертят межевую линию на опорных зубах. Этот метод показан при небольшом количестве опорных зубов (2-3) и отсутствии их наклона.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Рабочую диагностическую модель устанавливают на площадке параллелометра, аналитический стержень подводят к опорному зубу и на боковой поверхности модели отмечают направление его продольной оси. Так же поступают и с другим опорным зубом. Затем проводят две горизонтальные линии, делят каждую пополам, и средняя линия, соединяющая эти точки, будет усредненной осью опорных зубов. Подобным же образом находят усредненную ось опорных зубов и в трансверсальной плоскости.

Другой метод состоит в образовании треугольника путем совмещения продольных осей двух зубов, и биссектриса угла будет служить усредненной осью, по которой устанавливается аналитический стержень. Сменив его на графитовый стержень, вычерчивают межевую линию.

Метод выбора наклонамодели. Модель устанавливают на столике параллелометра, придают нулевой наклон и, подведя аналитический стержень к поверхности опорных зубов, определяют по световому промежутку наличие поднутрений в придесневой части опорного зуба. Наклоняя модель вперед, назад, вправо, влево добиваются наличия светового промежутка на каждом опорном зубе. Заменив аналитический стержень на графитовый, вычерчивают межевую линию на каждом опорном зубе и делают вывод о целесообразности использования того или иного кламмера.

Определение места расположения кончика удерживающей части плеча кламмера осуществляется с применением измерительных стержней с глубиной поднутрений 0,25мм, 0,5мм, 0,75мм. Каждый калибр диктует применение определенного типа кламмера.

Дуга протеза объединяет все детали каркаса в единое целое и является несущей конструкцией. При расположении дуги на верхней или нижней челюсти надо учитывать наличие рефлексогенных зон в языке, место прикрепления уздечки языка, степень податливости слизистой оболочки, форму язычного ската альвеолярной части, степень выраженности торуса твердого неба и его локализацию. Дуга должна точно повторять конфигурацию неба или альвеолярной части нижней челюсти.

Дуга на верхней челюсти может располагаться в задней или средней трети твердого неба, что зависит от наличия или отсутствия торуса твердого неба и степени выраженности рвотного рефлекса. Расположение дуги в передней трети твердого неба нерационально из-за нарушения фонетики и ощущения пациентом дуги как инородного тела. В этих случаях дугу меняют на металлическую пластинку толщиной 0,5-0,7мм, занимающую область поперечных складок. Для придания жесткости каркасу конструкцию дополняют дугой в задней трети твердого неба. Ширина дуги на верхней челюсти 8-10мм, толщина – 0,9-1,2мм, отстояние от слизистой оболочки – 0,7-0,9мм, что зависит от степени податливости слизистой оболочки. Сетка над беззубой частью альвеолярного отростка отстоит от слизистой оболочки на 1,5-2,0мм.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубов на 1,0-1,5мм и не доходит до переходной складки дна полости рта на 1,5-2,0мм. Толщина дуги 2,5-3,0мм, ширина – 3-4мм. В зависимости от формы язычного ската альвеолярной части (отвесная, пологая, с поднутрением) середина профиля поперечного сечения дуги должна быть параллельна скату альвеолярной части, а при выраженном поднутрении – на уровне выступающей части.

Изучение рабочей модели и черчение запланированной конструкции каркаса дугового протеза необходимо проводить под контролем центральной окклюзии. После тщательного клинического обследования пациента и изучения диагностических моделей в артикуляторе решается вопрос обокончательном выборе опорных зубов, расположении всех элементов каркаса дугового протеза и с помощью цветных карандашей рисуется чертеж на модели с учетом избранного пути наклона модели. После этого модель поступает в зуботехническую лабораторию для подготовки к дублированию, моделированию из воска на керамической модели каркаса протеза и замене на металл.

Схема действий при параллелометрии, разметке каркаса дугового протеза, расположении его элементов на верхней и нижней челюсти и черчении на диагностических моделях.

Этап	Правильное выполнение
1. Получение диагностической модели.	Условия: диагностическая модель, параллелометр, стержни аналитический и графитовый, калибры, цветные карандаши. Подготовить модель: параллельные боковые стенки, горизонтальное ровное основание.
2 .Закрепление модели на столике параллелометра.	Придать нулевое положение.
3. Установка аналитического стерженя в параллелометре.	Не менять положение модели.
4. Получение усредненной линии.	1 метод. Линии, соответствующие продольным осям опорных зубов, соединить двумя горизонтальными линиями и, разделив каждую пополам, получить усредненную линию продольных осей опорных зубов. 2 метод. Линии, соответствующие продольным осям опорных зубов, подвести одну к другой, образуя угол, и биссектриса угла будет служить усредненной линией.
5.Установка модели.	Установить модель по усредненной линии, сменить аналитический стержень на графитовый и, ориентируясь на рисунок десны, нанести межевую линию на поверхность опорного зуба.
6.Смена графитового стерженя на соответствующий калибр (0,25; 0,5; 075мм)	Установить соответствующий калибр и, смещая его в вертикальном направлении, установить место контакта диска калибра с поверхностью зуба в ретенционной зоне.
7. Рисование элементов кламмера.	Цветными карандашами нарисовать на опорных зубах все элементы опорно-удерживающего кламмера, дуги и сетки каркаса дугового протеза.