Военная и экстремальная медицина / 4- учебные пособия / МСГО ТГМА

-преемственность медицинской сортировки.

-медицинская сортировка проводится в ЛПУ исходя из установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации;

-медицинская сортировка должна обеспечить наиболее эффективное

использование возможностей ЛПУ по оказанию медицинской помощи и лечению пострадавших и подготовке их к последующей (при необходимости) эвакуации.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.

Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.

Основные сортировочные признаки (направления) проведения медицинской сортировки.

-опасность пострадавших для окружающих: исходя из необходимости проведения специальной обработки и изоляции поступающих пострадавших:

-нуждающиеся в полной санитарной обработке (в 1-ю или 2-ю очередь)

-подлежащие частичной санитарной обработке

-подлежащие изоляции.

-не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции.

-лечебный признак: исходя из необходимости оказания медицинской помощи в конкретном ЛПУ (медицинском специализированном центре), а также места и срочности е¸ оказания в развернутых функциональных отделениях его:

-нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

-не нуждающиеся в медицинской помощи в данном лпу

-агонизирующие.

-эвакуационный признак: исходя из необходимости дальнейшей (последующей) эвакуации поступивших пострадавших в другие ЛПУ:

-подлежащие дальнейшей эвакуации,

-подлежащие оставлению на данном этапе медицинской эвакуации,

-подлежащие возвращению по месту жительства

Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз, ведущее поражение и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов обследования, установить характер и очередность необходимой медицинской помощи, порядок эвакуации. Для этого, при возможности, учитывая волнообразность поступления пораженных и больных, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развертывания и т. п.) и даже из других больниц бригад экстренной медицинской

помощи и др.

Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады для носилочных пораженных при оказании квалифицированной специализированной медицинской помощи: врач, фельдшер, медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных сортировочная бригада в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку; выявить пораженных и больных, опасных для окружающих, затем, путем беглого осмотра пораженных, выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи детьми и беременными женщинами.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни. Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначениянамаркахслужат основаниемдлянаправленияпораженного(больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.

Сортировочные группы

Iсортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональ-ном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом

лечении и не подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.

IIсортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может

бытьблагоприятнымприусловииоказаниямедицинскойпомощи.Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

IIIсортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни.

Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с не резко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

Vсортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

Основой для создания двухэтапной системы ЛЭО в середине XX века послужил прогноз возникновения мировой ракетно-ядерной войны с неограниченным применением всех видов оружия массового поражения. Хотя современные войны носят в основном локальный характер, и одномоментное возникновение массовых санитарных потерь для них нетипично, вместе с тем принятая в ГОЗ двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения сохраняет свою актуальность как базовая модель оказания медицинской помощи пораженным при неблагоприятных условиях общей и медицинской обстановки.

Специалисты военно-медицинской службы, например, считают, что принцип эшелонирования медицинской помощи сохраняет свое значение и для условий войн

èвооруженных конфликтов ограниченного масштаба (Большаков В.Н., Зубков И.А., 1999 г.). Поэтому передовой догоспитальный район, где пораженному оказывается медицинскаяпомощь,долженвыделятьсяприлюбомподходекорганизациилечения в экстремальной ситуации, обусловленной войной или крупной катастрофой. Число же промежуточных этапов медицинской эвакуации зависит от конкретной обстановки (интенсивности, продолжительности, масштаба военных действий, организационно-технических возможностей эвакуации) и должно быть сведено к минимуму.

Ñучетом особенностей оперативной и медицинской обстановки при возникновении очагов массовых санитарных потерь возможны следующие основные варианты оказания медицинской помощи пораженным до их госпитализации в лечебные учреждения:

- оказание только первой медицинской помощи; - оказание первой медицинской и доврачебной помощи;

- оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи; - оказание первой медицинской, доврачебной и неотложных мероприятий

квалифицированной медицинской помощи.

Медицинской эвакуацией называется система мероприятий по транспортировке пораженных из очагов санитарных потерь в медицинские формирования и учреждения для оказания им необходимой медицинской помощи

èлечения. В основном медицинская эвакуация осуществляется по принципу "на себя". Для этой цели в системе ГО используется санитарный транспорт, транспорт санитарно-транспортных формирований ГО (АСК,АСО, ЭСП, АСЭ), а также другие транспортные средства, выделенные соответствующими начальниками ГО.

ÂГОЗ различают два вида медицинской эвакуации: по направлению и по назначению.Понаправлениюэвакуацияначинаетсявобщемпотокесместа оказания первой медицинской помощи и заканчивается в головной больнице больничной базы ГОЗ, откуда пораженных направляют по назначению в больницы загородной зоны в соответствии с видом поражения. При медицинской эвакуации пораженных железнодорожным, водным или воздушным транспортом соответственно на вокзалах, в портах и на аэродромах развертываются эвакуационные приемники, предназначенные для временного размещения пораженных до прибытия транспортных средств.

Развертывание и организация работы этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи

Врачебно-сестринские бригады, прибывшие в зону ЧС, как правило, должны работать на пунктах сбора пораженных. Учитывая, что далеко не все мероприятия первой врачебной помощи можно выполнять под открытым небом, следует стремиться развернуть в ближайших сохранившихся зданиях (укрытиях) пункты медицинской помощи (ПМП). Решение о создании таких пунктов и определении их состава принимает руководитель ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Однако и врачи бригад, первыми прибывшие в зону ЧС, должны проявить инициативу в организации таких пунктов. Оптимальный вариант развертывания ПМП и организации его работы в ЧС может быть следующим.

В составе ПМП следует оборудовать сортировочный пост, сортировочную площадку, развернуть приемно-сортировочиую, перевязочную, эвакуационную, изолятор, оборудовать площадку для легкопораженных, а при необходимости - и площадку частичной специальной обработки. Транспорт, доставивший пораженных (больных) на ПМП, останавливается перед сортировочным постом.

Схема развертывания пункта медицинской помощи.

Медицинская сестра, работающая здесь, дает команду, чтобы пораженные (больные), сохранившие способность к передвижению (ходячие), вышли из транспортного средства. При кратковременном ознакомлении необходимо убедиться, что среди них нет тяжелопоражепных, подозрительных на наличие инфекционного заболевания или нуждающихся в специальной обработке. После этого пораженные (больные), сохранившие способность к самостоятельному передвижению, направляются на площадку для легкопораженных.

При интенсивном поступлении пораженных (больных) такая организация работы ПМП позволит четко организовать оказание первой врачебной помощи наиболее нуждающимся в ней.

Далее медицинская сестра среди пораженных (больных), оставшихся в транспортном средстве, выявляет инфекционных больных и пораженных, нуждающихся в специальной обработке. Такие больные направляются соответственно в изолятор или на площадку специальной обработки, а транспортное средство с другими пораженными (больными) следует к сортировочной площадке (приемно-сортировочной).

Âмомент выгрузки пораженных и больных из транспортного средства фельдшер (медицинская сестра) проводит осмотр прибывших с целью выявления пораженных (больных), нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи. Эти пораженные (больные) сразу получают данный вид помощи от медицинского персонала сортировочной бригады или немедленно направляются в перевязочную. Все остальные пораженные (больные) размещаются на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) и в порядке очередности проходят медицинскую сортировку (ее методика была рассмотрена при изложении общих положений медицинской сортировки).

При медицинской сортировке на сортировочной площадке (в приемно- сортиро-вочной) выделяются группы пораженных (больных), подлежащих направлению в перевязочную (в первую или во вторую очередь). В зависимости от объема первой врачебной помощи, оказываемой на ПМП, в эту группу могут включаться или только пораженные (больные), нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, или все нуждающиеся в такой помощи. Пораженные (больные), не нуждающиеся в направлении в перевязочную, на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) и на площадке для легкопораженных распределяются на группы по эвакуационным признакам. При этом к подлежащим эвакуации в первую очередь относят пораженных с повреждениями черепа, с проникающими ранениями груди, открытым пневмотораксом и асфиксией другой этиологии, признаками внутреннего кровотечения, сочетанными повреждениями живота и груди, ранениями таза, кровотечением, временно остановленнымнаПМП,атакже пораженных в состоянии тяжелого шока (здесь и в дальнейшем дается ориентировочная характеристика состава сортировочных групп и конкретных мероприятий, выполняемых в различных функциональных подразделениях; эти данные в конкретных условиях будут нуждаться в уточнениях).

Âпроцессе медицинской сортировки пораженным и больным оказывается медицинская помощь: по показаниям вводятся сердечные и дыхательные аналептики, обезболивающие средства, антибиотики и противостолбнячная сыворотка;принеобходимостинакладываютжгутиосуществляютконтрользаранее наложенным жгутом; исправляют или вновь накладывают повязки, устраняют недостатки транспортной иммобилизации; проводят мероприятия по борьбе с асфиксией и др. На всех пораженных и больных в ПМП заполняют первичную

медицинскую карту.

При организации работы на сортировочной площадке и в приемно- сортировоч-ной следует учитывать следующие обстоятельства. Очевидно, что возможности проведения медицинской сортировки на сортировочном посту весьма ограничены. Вследствие этого некоторые принятые там заключения будет необходимо уточнять в приемно-сортировочной. В частности, нельзя исключать поступления сюда инфекционных больных.

В процессе медицинской сортировки большинство пораженных получает медицинскую помощь. Наиболее частыми пособиями, проводимыми на сортировочной площадке и в приемно-сортировочной, являются инъекции профилактических и лекарственных средств. В связи с этим целесообразно обеспечивать фельдшеров (медсестер), входящих в сортировочную бригаду, переносными столиками с набором наиболее часто применяемых медикаментов.

Пораженных, признанных нуждающимися в оказании медицинской помощи в перевязочной, целесообразно сосредоточивать в приемно-сортировочной палатке (помещении), поручая наблюдение за ними и их обслуживание специально назначенному для этих целей медицинскому работнику. Пораженных и больных, назначенных к дальнейшей эвакуации, следует сосредоточивать в эвакуационной.

Приемно-сортировочная. При неблагоприятных метеорологических условиях медицинскую сортировку пораженных и больных проводят в приемносортировочной. Приемно-сортировочную в полевых условиях развертывают в подвале, в жилых постройках или в палатке. Здесь устанавливают подставки для носилок, скамейки для размещения пораженных и больных, умывальник, стол для регистрации поступивших, стол с продуктами питания, стол для медикаментов.

Рис. Схема оборудования приемно-сорти- ровочной площадки пункта медицинской помощи. 1 - обменный фонд носилок; 2 - стол для регистрации; 3 - скамьи для сидячих пораженных; 4 - хозяйственный уголок; 5 - подставки для носилок; 6 - стол с предметами для оказания медицинской помощи.

Перечень имущества, необходимого для развертывания приемносортировочной, должен обеспечивать выполнение предусмотренных здесь лечебнодиагностических мероприятий и включает полевые медицинские комплекты, ПХРМВ, кислородные ингаляторы, сумки для оказания первой медицинской помощи, санитарные носилки и носилочные лямки, предметы ухода за пораженными и больными, полевую мебель, осветительные приборы, бланки документов медицинского учета и отчетности, сортировочные марки и др.

В приемно-сортировочной ПМП осуществляется регистрация поступающих пораженных и больных, их медицинская сортировка и оказывается медицинская

помощь. Медицинская сортировка пораженных и больных проводится по тем же правилам, что и на сортировочной площадке. Всем поступающим пораженным по медицинским показаниям вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, антидоты, сердечные и дыхательные аналептики, исправляют повязки, улучшают иммобилизацию переломов, вводят обезболивающие средства. В приемносортировочной могут проводиться мероприятия неотложной медицинской помощи (при асфиксии и кровотечении).

В отношении пораженных, направляемых в перевязочную, устанавливается очередность оказания им первой врачебной помощи, определяется порядок и очередность эвакуации тех пораженных и больных, медицинская помощь которым оказывается в приемно-сортировочной.

Перевязочная ПМП предназначена для оказания наиболее сложных неотложных мероприятий первой врачебной помощи, требующих специальных условий. Число пораженных, нуждающихся в таких мероприятиях, при большом количестве пострадавших составляет в среднем 12-15% от числа поступивших на ПМП с механическими повреждениями.

Организация работы в перевязочной должна отвечать основному ее предназначению - устранение причин, угрожающих жизни пострадавших, и подготовка пораженных к дальнейшей эвакуации. При массовом поступлении пораженных первая врачебная помощь здесь оказывается, как правило, по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи рассмотрены при изложении видов медицинской помощи. На каждого врача в перевязочной надо иметь два перевязочных стола (на одном столе врач оказывает медицинскую помощь пораженному, а на другом проводится подготовка пораженного к проведению врачебных мероприятий) и, как минимум, две медицинских сестры (фельдшера).

Рис. Схема оборудования перевязочной ПМП. 1 - стол регистратора; 2 - тазы для мытья рук; 3 - перевязочные столы; 4 - стол для ампульных препаратов; 5 - стол длярастворов, инструментов и перевязочного материала; 6 - примус со стерилизатором; 7 - комплект перевязочных средств; 8 - комплект шин; 9 - печь.

В перевязочной осуществляют остановку наружного кровотечения, переливание кровезаменителей при значительном обескровливании, устранение асфиксии, борьбу с шоком, катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря, пункцию плевры при клапанном пневмотораксе, наложение герметической повязки при открытом пневмотораксе и др. В перевязочной в первичную медицинскую карту записывают диагноз поражения, вид поражения, локализацию повреждения, характер оказанной медицинской помощи, устанавливают очередность эвакуации пораженного и его положение на транспорте (сидя, лежа). Перевязочная ПМП развертывается в палатке, помещении, укрытиях или в

автоперевязочной. Она оснащается комплектами медицинского имущества для оказания первой врачебной помощи, бланками учетных документов, сортировочными марками.

Эвакуационная ПМП предназначена для:

-сосредоточения пораженных и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

-проведения обязательных лечебно-профилактических мероприятий тем пораженнымибольным,которыепоступиливэвакуационнуюнепосредственно с сортировочного поста или сортировочной площадки;

-организации погрузки пораженных и больных, подлежащих эвакуации, на транспортные средства.

Рис. Схема оборудования эвакуационной пункта медицинской помощи. 1 - обменный фонд носилок; 2 - стол для документов; 3 - подставки для носилок; 4 -предметы ухода; 5 - хозяйственный стол; 6 - стол с предметами для оказания неотложной помощи; 7 - нары.

В эвакуационной по показаниям исправляют повязки, проводят подбинтовку, вводят обезболивающие средства и выполняют другие мероприятия по подготовке пораженных (больных) к эвакуации; их группируют по очередности эвакуации и виду транспорта, на котором целесообразно эвакуировать. Перед погрузкой обязательно проверяют наличие первичной медицинской карты и контролируют состояние эвакуируемых и правильность их размещения в транспортном средстве. Работу эвакуационной возглавляет фельдшер (медсестра), в помощь которому выделяются санитар и регистратор из числа легкопораженных (легкобольных). В эвакуационной пораженных и больных группируют по признаку очередности эвакуации, виду транспорта, которым целесообразно их эвакуировать, и в зависимости от нуждаемости в подготовке к эвакуации.

При этом выделяют три группы пораженных и больных:

-первую группу составляют пораженные, доставляемые сюда из перевязочной; это в основном носилочные пораженные, как правило, не нуждающиеся в дополнительной медицинской помощи; при наличии санитарного транспорта их эвакуируют в первую очередь;

-вторую группу также составляют носилочные пораженные, доставляемые сюда с сортировочной площадки и площадки специальной обработки; часть этих пораженных нуждается в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, например в исправлении повязок, подбинтовке, введении обезболивающих средств, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, если эти мероприятия не были проведены в других функциональных подразделениях; из этой группы выделяют пораженных, подлежащих эвакуации в первую и во вторую очередь;

-третью группу составляют ходячие пораженные и больные, направляемые сюда