Практическое занятие №4

Тема 4. Отравляющие и аохв общеядовитого действия. Клини­ка, диагностика, лечение.

Физико-химические и токсические свойства синильной кислоты, циа­нидов, оксида углерода, нитробензола, сероводорода, акрилнитрила, динитроортокрезола и др. Механизм действия и патогенез интоксикации. Клиника поражений. Антидотная и симптоматическая терапия. Содержа­ние и организация медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Используемые методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

Используемые средства обучения: схемы, плакаты, таблицы, макеты, компьютер с видеопроектором.

К сильнодействующим веществам общеядовитого действия относятся такие химические агенты, которые, поступая в кровь, оказывают выраженное общее влияние на организм вследствие угнетения ряда ферментативных систем, участвующих в окислительных процессах. Это проявляется главным образом в нарушении усвоения кислорода тканями или гемоглобином крови.

Общеядовитым действием обладают, прежде всего, синильная кислота, ее соли - цианиды и созданный на ее основе хлорциан.

Синильная кислота была получена шведским химиком К. Шееле в 1782 году из берлинской лазури. Шееле не подозревал о высокой токсичности вещества, в своей работе он писал: «Вещество это имеет странный и неприятный вкус, граничащий со сладостью, но несколько жгучий». Лишь через несколько лет было установлено, что синильная кислота и её соли являются сильными ядами. Как ОВ синильная кислота впервые была использована в июле 1916 года французами против немцев в артиллерийских химических снарядах в виде смеси, известной под названием «винсенит», состоящей из 50% синильной кислоты, 30% треххлористого мышьяка, 15% четыреххлористого олова и 5% хлороформа. Применение этой смеси не оправдало надежду французского командования – не было зарегистрировано ни одного случая поражения. При разрыве боеприпасов синильная кислота полностью сгорала. Уже после были выяснены причины сгорания синильной кислоты при разрыве боеприпасов, изменена их конструкция, подобраны новые взрывчатые вещества, после чего синильную кислоту стали рассматривать как боевое ОВ.

В годы второй мировой войны производные синильной кислоты под шифром «циклон» использовали фашисты для уничтожения заключенных в газовых камерах концентрационных лагерей. Соединения с шифром «циклон» использовались и вооруженными силами США в агрессии против республики Вьетнам.

Синильная кислота и цианиды в военных целях может быть применена для заражения приземного слоя воздуха, где создаются концентрации порядка 1-2 мг/л, что достигается массированными налетами артиллерии или авиации, или используется в диверсионных целях (заражение воды, продуктов питания и т.п.). В настоящее время рассматривается как ограниченно табельное (запасное) ОВ. Привлекательны тем, что могут вызывать молниеносные формы поражения.

Кроме того, синильная кислота и её соли широко используются промышленностью для получения пластических масс и искусственных волокон, гальванопластики, извлечения золота из золотоносных руд, для дератизации, в сельском хозяйстве и на транспорте. Это привело к развитию значительных промышленных мощностей по производству синильной кислоты и определяет её значение как потенциального ОВ.

В горьком миндале, косточках абрикосов, персиков, вишен содержится гликозид амигдалин, в состав которого входит cn-группа, что хотя и редко, но вызывает отравления у людей.

Основным промышленным способом получения синильной кислоты является каталитическое окисление метаноаммиачной смеси кислородом воздуха:

2сн4 + 2nh3 + 3o2 --- 2hcn+ 6h2o

По патогенезу интоксикации к общеядовитым АОХВ относятся ряд других, широко известных химических соединений – нитробензол, акрилнитрил, динитрокрезол, окислы азота, гидразин и многие другие метгемоглобинобразователи и окись углерода.

Окись углерода угарный газ не является боевым ОВ, но ни одна война не проходила без отравления окисью углерода. Это объясняется тем, что при горении пороха и взрывных веществ образуется большое количество окиси углерода. Высокие концентрации СО могут образовываться при стрельбе из закрытых помещений, в зонах пожаров, возникающих при применении ядерного оружия и т.д. Довольно часто такие поражения встречаются и в мирное время.

Синильная кислота – бесцветная, прозрачная жидкость с запахом горького миндаля, температурой кипения 26 с, удельным весом – 0,93. Нестойкое вещество (стойкость на местности в летнее время 20-30 мин.). Температура замерзания –14 с., Легче воды, летучее. Смешивается во всех пропорциях с водой и органическими растворителями, жирами и липидами, хорошо сорбируется пористыми материалами. В водных растворах легко разлагается на муравьиную и щавелевую кислоты и аммиак. Синильная кислота легко реагирует с альдегидами и кетонами, в частности, с альдо - и кетосахарами (глюкозой), образует практически безвредные циангидрины (оксинитрилы). При окислении легко превращается в циановую кислоту, которая не ядовита. С коллоидной серой и соединениями, легко отщепляющими серу (гипосульфит и др.), Она переходит в малотоксичные роданиды. Как и другие кислоты, при взаимодействии со щелочами образует соли – цианиды. Это твердые кристаллические вещества, очень ядовитые (смертельная доза при приеме внутрь около 150мг). С солями железа, кобальта и других тяжелых металлов синильная кислота образует стойкие слабо диссоциирующие малотоксичные комплексные соли, которые в обычных условиях не ядовиты. Очень быстро соединяется с метгемоглобином с образованием нетоксичного цианметгемоглобина. Реакции окисления и взаимодействия синильной кислоты с серой, альдегидами и кетонами протекают и непосредственно в организме человека. Они лежат в основе детоксикации яда, поэтому она относится к некумулятивным ядам, т.е. Не способна накапливаться в организме.

Легко реагирует с галогенами с образованием галоцианидов, из которых хлорциан состоит на вооружении как боевое ОВ.

Хлорциан – легколетучая бесцветная жидкость, с резким запахом , температура кипения – 13,4 с, плавления – 6,5 с, в обычных условиях газ. Жидкий хлорциан тяжелее воды, пары его тяжелее воздуха. Плохо растворяется в воде и хорошо в органических растворителях. По своим химическим свойствам очень близок к синильной кислоте.

Окись углерода (угарный газ, СО) – бесцветный, лишённый запаха газ. Образуется в результате неполного сгорания продуктов, содержащих углерод. Легче воздуха, плохо растворим в воде и плазме крови, активированным углём почти не адсорбируется и легко проникает через противогазовую коробку. Много окиси углерода содержится в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания (1-12%), в светильном газе (от 3 до 60%), в пороховых газах (20-60%). Нередко наблюдаются отравления при неправильной топке печей в землянках и других приспособленных помещениях, а также при взрывных работах, приведении стрельбы в закрытых помещениях, действиях на бронетехнике. Массовые поражения могут быть в очагах пожаров. Окись углерода особенно опасна тем, что она не обладает раздражающим действием и её невозможно определить по запаху. Для защиты от со применяется изолирующий противогаз или фильтрующий противогаз с гопкалитовым патроном. Окись углерода является восстановителем и может вступать в различные реакции окисления.

Основным путём проникновения ОВ и СДЯВ общеядовитого действия в организм является ингаляционный.

Смертельная концентрация синильной кислоты при экспозиции в одну минуту – 1 мг/л. Не исключена возможность поражения и вследствие проникновения синильной кислоты через кожу и раневые поверхности, а также в результате приёма заражённых пищевых продуктов и воды. При приёме внутрь смертельной дозой синильной кислоты является 0,05мг; смертельная доза цианистого калия 0,15мг; при проникновении через кожу смертельная концентрация в воздухе не менее 7-12 мг/л.

Смертельная токсическая доза хлорциана равна 4-5 мг/л.

Смертельная концентрация со – 1,4% (14 мг/л воздуха). Различные заболевания, голод повышают чувствительность к со.

Максимально допустимыми в воздухе производственных помещений считаются концентрации со до 0,002% (0,03 мг/л воздуха).

Способы боевого применения ОВ общеядовитого действия – артиллерийские снаряды и мины, авиационно-химические бомбы, химические фугасы, диверсионный путь.

Пары синильной кислоты, проникая в организм человека, частично выделяются через лёгкие в неизменённом виде; большая же часть яда подвергается в крови и тканях химическим превращениям, вступая в реакцию с серой и образуя неядовитые роданистые соединения. Это обезвреживание осуществляется, главным образом, в печени (фермент роданаза), надпочечниках, слюнных железах. Роданистые соединения выводятся из организма мочой.

Нитробензол

Бесцветная или слегка желтоватая жидкость с горькоминдальным запахом, плохо растворимая в воде. Применяется, в основном, как инсектицид. Медленно испаряется при температуре окружающего воздуха более 20⁰ С. При авариях образует зоны стойкого химического заражения.

Ингаляция паров в концентрации 0,5 г/м³ в течение часа может привести к развитию острой интоксикации. В виде пара и аэрозоля способен проникать через органы дыхания и неповрежденную кожу. Хорошо всасывается в ЖКТ.

Сероводород

Бесцветный газ, тяжелее воздуха, с запахом тухлых яиц. Проникает ингаляционно. Ингаляции сероводорода в концентрации более 0,5 г/м³ опасны для жизни и чреваты развитием токсического отека легких.

Акрилнитрил

Бесцветная летучая жидкость со слабым запахом пиридина. Т кип. +78⁰ С. Пары в 2 раза тяжелее воздуха. В воде гидролизуется с образованием малотоксичных соединений. Проникает в организм через кожу, слизистые, ингаляционно, возможно пероральное отравление.Нейтрализуется растворами щелочей.

Динитроортокрезол

Кристаллическое вещество, легко диспергирующееся в воздухе, хорошо растворимо в органических растворителях. Применяется как исектицид. Проникает в организм ингаляционно, через ЖКТи неповрежденную кожу. Опасной для жизни является концентрация более 3 г/м³. При приеме вещества внутрь в дозе 3-5 мг/кг массы тела развиваются признаки острого отравления. Вещество легко проникает через гистогематические барьеры., метаболизируется, главным образом, в печени.

В клинике поражения цианидами различают молниеносную (апоплексическую) и замедленную формы острого отравления синильной кислотой.

Профилактика поражений цианидами основана на постоянном проведении химической разведки в районах действий войск, быстром оповещении их об угрозе поражения, своевременном и правильном использовании средств индивидуальной и коллективной защиты. При работе с АОХВ общеядовитого действия к этим мерам следует добавить строгое соблюдение правил техники безопасности на рабочих местах, в жилых помещениях и контроль за содержанием сдяв в воздухе, воде и продуктах питания.

Для защиты от ингаляционного воздействия цианидов можно использовать офп (при действии СО – с гопкалитовым патроном) и табельные средства защиты кожи (ОКЗК).

Оказание первой помощи и лечение при поражении цианистыми соединениями необходимо проводить быстро и энергично, так как клиника развивается без скрытого периода и может заканчиваться смертельным исходом в короткие сроки.

Применение метгемоглобинобразователей для лечения отравлений синильной кислотой основано на её сродстве к геминовым пигментам, содержащим трёхвалентное железо, в том числе к метгемоглобину. При образовании в крови метгемоглобина она быстро и прочно с ним связывается, образуя цианметгемоглобин. В качестве метгемоглобинобразователей наибольшее значение имеют нитриты (амилнитрит и пропилнитрит).

При лечении должно быть учтено, что цианметгемоглобин нестоек, в дальнейшем постепенно распадается и освобождает cn-группу и не способен переносить кислород.

Основными средствами этой группы являются:

• Амилнитрит (пропилнитрит) - применяется ингаляционно по 0,5 мл в ампуле, которая находится в ватно-марлевой обёртке; следует раздавить ее и заложить под маску противогаза; требуется примерно 2 – 6 ампул на пострадавшего;

• Нитрит натрия - 1% раствор вводится внутривенно медленно по 10-20 мл (в течение 3-5 минут).

• Антициан – 1 мл 20% раствора, вводится в полевых условиях внутримышечно из расчёта 3,5 мг на 1 кг веса больного (1 мл на 60 кг веса тела). В стационаре – внутривенно из расчёта 1,75 мл на кг массы на растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. При тяжёлых отравлениях – повторно внутривенно через 30 минут по 0,75 мл или внутримышечно по 1 мл через 1 час после первого введения.

Применение серосодержащих соединений основано на том, что одним путём обезвреживания синильной кислоты является превращение её в роданистые соединения. Наиболее эффективным из донаторов серы оказался 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения по 20-50 мл.

Третьей группой антидотов, применяемых при отравлении цианидами, является глюкоза и продукты её превращения – глицериновый альдегид, диоксиацетон. Взаимодействие с глюкозой и диоксиацетоном приводит к образованию нетоксичных циангидриновых соединений. Разовая доза глюкозы 10-20 мл 25- 40% раствора внутривенно самостоятельно или в смеси с антицианом. Недостатком использования глюкозы и продуктов её расщепления является медленное развитие антидотного действия. Они оказываются эффективными только при предварительном их введении. Поэтому также как и серосодержащие соединения, эти вещества могут служить лечебными средствами только в комплексной терапии отравлений, где основное значение имеют нитриты. Особенно эффективной антидотная терапия будет при комбинировании нитритов и тиосульфата, что и лежит в основе большинства схем, предложенных для лечения отравления цианидами.

Также установлены антидотные свойства солей кобальта, дающих недиссоциирующие цианкобальтовые соединения. Лечебным действием обладает кобальт-этиленциаминтетраацетат, (Со ЭДТА) и витамин В₁₂ (цианкобаламин).

Из мероприятий патогенетической и симптоматической терапии необходимо отметить:

• При пероральном поражении – немедленное промывание желудка;

• Для улучшения кровообращения - внутривенное введение адреналина, эфедрина, мезатона, коразола, кордиамина и подкожное введение кофеина и камфоры;

• Для возбуждения дыхательного центра - внутривенное введение цититона и лобелина (последнее эффективно лишь в стадии редкого, глубокого дыхания, но не при полной его остановке), вдыхание карбогена;

• При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких;

• При очень редком пульсе рекомендуется вводить подкожно атропин;

• В случае рецидивов судорог – повторное введение гипосульфита натрия в количестве указанном выше или в половинной дозе;

• Кислород сберегающие мероприятия - покой и тепло.

Медицинская помощь при отравлениях угарным газом состоит в проведении мероприятий, направленных на улучшение дыхания и сердечной деятельности, а также на ускорение диссоциации карбоксигемоглобина.

Для повышения скорости выведения яда из организма рекомендуется проводить раннюю оксигенотерапию. Кислород является антидотом при отравлении окисью углерода.

Наиболее эффективна ингаляция кислорода под давлением (оксигенобаротерапия). Оптимальные режимы оксигенобаротерапии – кислород под давлением 2 атм. В течение 1-2 часов. При отсутствии барокамер назначается ингаляция кислорода или карбогена. Как антидотное лечение можно рассматривать введение 1,0 ацизола один раз в день, но не позднее 3-х часов от момента поражения.

Симптоматическая терапия:

• Если самостоятельное дыхание резко ослаблено, вдыхание кислорода необходимо сочетать с проведением искусственного дыхания. При резком ослаблении дыхания назначается лобелин или цититон внутривенно, повторное вдыхание карбогена в течение 10-15 минут, длительные ингаляции кислорода. Подкожно – сердечно-сосудистые средства: кордиамин, кофеин; внутривенно – раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Покой, тепло (грелки, горчичники).

• При угрозе коллапса – подкожно мезатон, адреналин с кофеином, внутривенно – норадреналин.

• При резком возбуждении и судорогах – бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом.

• При рвоте – раствор аминазина внутримышечно.

Положительный эффект получен при применении витамина В₁, который снижает уровень пировиноградной кислоты в крови отравленных, уменьшая таким образом развившийся ацидоз. Пораженным СО вводят цитохром С, который уменьшает гипергликемию и способствует накоплению гликогена в печени.

При лечении поражений АОХВ общеядовитого действиянеобходимо сосредоточить усилия на недопущение проникновения вещества в кровь, быстрое его выведение из организма, лечение местных нарушений и изменений, а также на предотвращение общетоксического действия вещества и симптоматическую терапию.

Первая медицинская помощь оказывается в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи, санитарами и санитарными инструкторами рот или силами подразделений сбора и эвакуации. Сроки оказания первой медицинской помощи на должен превышать 5-10 минут с момента применения ОВ и появления признаков интоксикации.

Она включает в себя:

• Надевание противогаза;

• Введение амилнитрита ингаляционным путем, если состояние поражённого остаётся тяжёлым, через 5-10 минут ингаляцию повторяют; следует, стремится избегать повторного применения антидота из-за образования большого количества метгемоглобина и снижения кровяного давления.

• При остановке дыхания - искусственное дыхание (ручные методы);

• Вывод (вынос) пострадавшего из заражённой атмосферы, пораженные перенесшие судорожную стадию нуждаются в транспортировании лежа.

Доврачебная помощь (вне очага поражения) включает:

• Повторное введение амилнитрита или антициана;

• При остановке дыхания - искусственное дыхание (аппаратные методы);

• Ингаляции кислорода;

• Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, мезатон, адреналин).

Первая врачебная помощь:

А). Неотложные мероприятия:

• Антидотная терапия (антициан в сочетании с глюкозой или тиосульфатом натрия);

• Применение дыхательных аналептиков (цититон, лобелин);

• При остановке дыхания - искусственное дыхание (аппаратные методы);

• Ингаляции кислорода и карбогена;

• Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, мезатон, адреналин);

• Дальнейшая эвакуация только после снятия судорог и восстановления нормального дыхания; в пути следования предусматривается оказание помощи в случае рецидивов судорог.

Б). Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

• Подкожное введение атропина при замедлении пульса.

Квалифицированная медицинская помощь:

А). Неотложные мероприятия:

• Антидотная терапия (антициан в сочетании с глюкозой или тиосульфатом натрия);

• применение дыхательных аналептиков (цититон, лобелин);

• сердечно-сосудистые средства (кордиамин, мезатон, адреналин);

• Реанимационные мероприятия (аппаратное дыхание, терапия коллапса).

Б). Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

• Антибактериальная терапия;

• Десенсибилизирующая терапия;

• Инфузионно-трансфузионная терапия.

Нетранспортабельны на этом этапе пораженные в коматозном состоянии и при наличии судорожного синдрома. Остаются до полного излечения, пораженные легкой степени.

Специализированная помощь оказывается в лечебных учреждениях госпитальной базы в полном объеме. Все перенесшие тяжелые отравления проходят по окончании лечения военно-врачебную экспертизу; при наличии стойких, значительно выраженных изменений нервной системы они негодны к военной службе.

При оказании медицинской помощи поражённым СО, прежде всего, необходимо удалить отравленного из заражённой атмосферы на чистый воздух (в случае невозможности использовать средства защиты). При отравлении лёгкой степени, а часто и при средней, без потери сознания, в последующем достаточно дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, обеспечить покой и тепло, дать средства от головной боли. При резкой слабости и одышке желательно дать ингаляцию кислорода. В некоторых случаях требуется амбулаторное лечение.

При отравлениях тяжёлой степени с коматозным состоянием и резким нарушением дыхания необходимо немедленно эвакуировать в МПБ (МПП, ОМЕДБ) и проводить весь комплекс лечебных мероприятий.

Доврачебная помощьпри тяжелых отравлениях со включает: обеспечение покоя, тепла, предупреждение западения языка и аспирации рвотных масс, ингаляцию кислородом, введение кордиамина, сульфокамфокаина, по показаниям – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Первая врачебная помощьв зависимости от состояния: введение 1,0 ацизола один раз в день, но не позднее 3-х часов от момента поражения, искусственная вентиляция легких и кислородная терапия (вначале 100% кислородом, затем кислородно-воздушной смесью); введение сердечно-сосудистых средств, глюкозы, витаминов (С, группы В).

Квалифицированная медицинская помощьнаправлена на ускорение выведения больного из бессознательного состояния. Она включает: введение ацизола, проведение реанимационных мероприятий, оксигенотерапию или ивл; внутривенное введение глюкозы с витаминами; при возбуждении и судорогах – феназепам, оксибутират натрия; в целях предупреждения отека головного мозга и легких – дегидратационная терапия (хлорид кальция, глюкоза, фуросемид); антибиотики; хороший уход, предупреждение пролежней. При наличии условий проводится гипербарическая оксигенация с использованием портативных барокамер (например, «Иртыш-МТ»): при давлении 2-2,5 атм. В течение 80-90 мин, из них 10-15 мин компрессия, 10-15 мин – декомпрессия (Е.А. Лужников). При этом повышается содержание растворенного в крови кислорода, который может обеспечивать тканевое дыхание, а также ускоряется диссоциация сонbи выделение окиси углерода. Лечебный эффект получен также и при внутривенном введении цитохрома «с» в дозе 15-60 мг, что свидетельствует о реакции со с цитохромом и улучшает тканевое дыхание (как при отравлении цианидами). Рекомендуют также переливание крови. В дальнейшем обращают внимание на предупреждение отека легких, пневмонии (антибиотики), пролежней. Вводят растворы глюкозы, витамины, седативные средства

Специализированная помощь включает проведение таких же мероприятий до выздоровления.