Примерная запись дневника в стационаре

28.06.2000г.Ознакомился с терапевтическим отделением (количество па­лат, коек, штат, оснащение отделения, функциональные подразделения, рабочий режим, некоторые количественные и качественные показатели отделения и т.п.).

Присутствовал на утренней врачебной конференции. Заслушал отчет де­журного врача. Из доклада выясняется, что в отделении находятся 2тяжелых больных, требующих активного наблюдения и лечения:

1. Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:Бронхиальная астма инфекционно - аллергического происхождения, гормонально зависимая, приступный период, тя­желое течение. Хронический обструктивньй бронхит в периоде обострения. Эмфизема, диффузный пневмосклероз. Осложнения:хроническое легочное сердце 2степени, НК 2стадии. Астматическое состояние 2-3степени. Сопутствующий диагноз:ожирение 3степени алиментарно - конституционального происхождения. Хронический бактериальный холецистит в периоде ремиссии. Дискинезия желчевыводящих путей гипомоторного типа. Варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитическнй синдром с наличием венозной недостаточности и трофических изменений на коже голеней.

Находится под наблюдением в течение 6 часов после госпитализации. За время ночного дежурства проводилась следующая неотложная и плановая тера­пия (указать препараты в латинской транскрипции, дозу, количество введенного препарата, способ и кратность введения).

Проведены следующие манипуляции: (указать какие). Осуществлены кон­сультации специалистов (каких,их заключения и рекомендации).

Каков результат проведенных мероприятий (клинически и объективно в чем выразились положительные или отрицательные динамические сдвиги). Какова тактика ведения больного на предстоящем этапе лечения (манипуляции, тера­пия, консультации, дальнейшее обследование и т.д.).

2.Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:ИБС, постинфарктный кардиоскле­роз (1992, 1996,1999г.г.) и атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия на­пряжения 3ФК, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, тахисистолия, постоянная форма, частые политопные экстрасистолы. Осложнения:НК 3ста­дии, правосторонний гидроторакс, кардиальный фиброз печени. Острая левожелудочковая недостаточность с начинающимся отеком легких. Сопутствующий диагноз:Хронический двухсторонний пиелонефрит, вторичный, в периоде обо­стрения с нарушением концентрационной функции почек и наличием умеренной анемии. ХПН 1ст. Аденома предстательной железы 2ст. Острая задержка моче­испускания. Сахарный диабет 2типа, средней тяжести, субкомпенсация. Микроангиопатия: диабетическая ретинопатия.

Находится под наблюдением в течение 10часов после госпитализации. Да­лее приводится описание лечебных и других мероприятий по аналогии преды­дущего больного.

Получил палату для курации. Вместе с лечащим врачом (ф.и.о.) сделал обход больных. Курировал 5больных со следующими диагнозами:

1.Ф.И.О., возраст больного. Диагноз: (развернутый согласно современной классификации, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз).

2.Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:__________________

3. Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:__________________

4.Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:__________________

5.Ф.И.О., возраст больного. Диагноз:__________________

Осмотрел вновь поступившего больного Ф.И.О., возраст, с ди­агнозом:язвенная болезнь 12-перстной кишки. Рецидив с локализацией на пе­редней стенке луковицы средних размеров (1,4х 1,2х 0,4см), прогрессирую­щее течение, средней тяжести, с повышенной секреторной функцией, острая фа­за с наличием поверхностного гастрита и единичных эрозий в антральном отде­ле, эрозивного дуоденита. Нарушение моторной функции желудка по типу дуодено-гастрального рефлюкса. Хеликобактерная инвазия. Осложнение:Перидуоденит. Сопутствующий диагноз:Деформирующий остеоартроз с преимущест­венным поражением коленных, голеностопных и мелких суставов кистей рук в периоде субкомпенсацни, нарушение функции суставов 2ст. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Заполнил историю болезни, листок назначений.

Назначен режим,диета (указать какие), дополнительное обследование (конкретно указать методы лабораторного и функционального исследования), лечение (указать дозы, кратность, другие лечебные мероприятия, в том числе фи­зиотерапию, рефлексотерапию, баротерапию, ЛФК и др.)

Был вызван медицинской сестрой в курируемую палату для экстренного осмотра и оказания помощи больному Ф.И.О., возраст с диагнозом:(ука­зать полный диагноз), который внезапно после приема пищи почувствовал силь­ную, сжимающего характера боль за грудиной. Боль не уменьшилась после само­стоятельного приёма нитроглицерина под язык. Наряду с этим появилась голов­ная боль в затылочной области, головокружение, мелькание «точек» перед гла­зами. Объективно при осмотре выявлено: (привести описание изменений по ор­ганам и системам и, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, АД, пульс, ЧСС). Указанные признаки нами связаны с артериальной гипертензией. Сразу же были введены следующие препараты (указать какие, дозу, способ их введения). Экстренно снята ЭКГ. Признаков ишемии и некроза в мышце сердца не выявлено. Однако четко определяются изменения, свидетельствующие о ги­пертрофии левого желудочка сердца (описать эти характерные признаки, в каких отведениях они локализуются). Проведена коррекция плановой терапии (указать какие препараты отменены, а какие назначены вновь, кратность и способ введения).

29.06.2000г. Присутствовал на утренней конференции. В отделенииумер больной Ф.И.О., возраст. Обсуждали клинический диагноз. Дифференциальная диагностика проводилась между острым инфарктом миокарда и тромбо­эмболией легочной артерии. На секцию труп отправлен с диагнозом:ИБС, ост­рый распространенный трансмуральный инфаркт миокарда в переднебоковой стенке левого желудочка сердца. Осложнения:кардиогенный шок 2ст. Отек легких. Сопутствующий диагноз:Гипертоническая болезнь 2ст., церебро-кардиальная форма, период ухудшения со стойко высокими цифрами АД.

Данные за инфаркт миокарда были (указать анамнестические, объективные, лабораторные, ЭКГ и другие данные, свидетельствующие об этом). Однако полной уверенности в этом не было (указать конкретные обстоятельства, затруд­няющие постановку указанного диагноза). Одновременно имели место призна­ки, позволяющие думать о тромбоэмболии легочной артерии, как осложнении или самостоятельном заболевании (указать какие).

На секции диагноз подтвердился (указать какие патологоанатомические изменения свидетельствовали в пользу клинического диагноза). Наряду с этим на аутопсии были найдены следующие изменения (указать патологоанато­мические изменения не совпадающие с данными клинического диагноза или из­менения не проявившиеся клинически).

Курировал больных своей палаты. (Привести дневниковые записи ежедневного динамического наблюдения по каждому курируемому больному). Выписал больного Ф.И.О., возраст, с диагнозом:Гипертоническая болезнь 2стадии, церебро-кардиальная форма, медленно-прогрессирующее течение. Осложнения:Гипертонический криз 2по­рядка. НК 2А стадии. Сопутствующие заболевания:ИБС. Стенокардия напря­жения 1-2Ф.К. Хронический поверхностный гастрит типа В в периоде затухаю­щего обострения с сохраненной секреторной функцией. Нарушение моторной функции желудка по типу гастроэзофагального рефлюкса. Катаральный эзофагит. Острые эрозии антрального отдела желудка.

Оформил выписной эпикриз с подробными рекомендациями по здоровому образу жизни: стол (№по Певзнеру) и особенности питания, режим и ра­циональность пищевых продуктов, оптимальный режим труда и отдыха, харак­тер физических нагрузок, их регулярность, исключение вредных привычек, профессиональных вредностей, аутотренинг, медикаментозная терапия с конкретным указанием препаратов, их доз, кратности и длительности применения, диспансерная группа, мероприятия по диспансерному наблюдению и противорецидивному лечению и т. д.

Работал в процедурном кабинете. Заполнил и поставил капельницу с поля­ризующей смесью больному Ф.И.О., возраст, с диагнозом:ИБС. прогресси­рующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1998г.). Осложнения: Нарушение ритма по типу единичной желудочковой экстрасистолии. НК 2А ста­дии.

Самостоятельно сделал 4внутримышечные инъекции и 6 внутривенных вливаний следующих лекарственных средств (указать препараты, дозы, введенно болюсом или с растворителем, каким).

Совместно с леча­щим врачом произвел плевральную пункцию (или присутствовал во время проведения процедуры) больному (ФИО, возраст) с диагно­зом (указать какой)). Показаниями для пункции были (какие). Пункция была про­ведена следующим образом (описать).

Работал в ЭКГ кабинете. Самостоятельно произвел ЭКГ исследования двум стационарным больным (ФИО больного, возраст, диагноз).ЭКГ исследо­вание проводилось с помощью аппарата (указать вид, марку прибора) следую­щим образом (дать краткое описание). Какие изменения выявлены и о чем они свидетельствовали.