- •Диагностика, лечение и профилактика
- •План изучения темы
- •Изложение учебного материала
- •Определение
- •Этиология инфекционного эндокардита.
- •Патогенез инфекционного эндокардита.
- •Клиническая картина инфекционного эндокардита.
- •Основные жалобы
- •Дополнительные жалобы
- •Физикальное исследование
- •Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
- •Диагностические критерии инфекционного эндокардита
- •Классификация инфекционного эндокардита.
- •Примеры формулировки диагноза инфекционного эндокардита
- •1.Осн: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный s. Viridans, подострое течение
- •Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.
- •Консервативное лечение инфекционного эндокардита.
- •Принципы антибактериальной терапии
- •Эмпирическая антибактериальная терапия
- •Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита установленной этиологии
- •Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии
- •Критерии эффективности антибактериальной терапии.
- •Патогенетическая терапия
- •Критерии излеченности инфекционного эндокардита
- •Критерии неизлеченного инфекционного эндокардита
- •Критерии рецидива инфекционного эндокардита
- •Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита
- •Профилактика инфекционного эндокардита
- •Риск развития инфекционного эндокардита при различных патологических состояниях (по данным Американской кардиологической ассоциации, 1997)
- •Тестовый контроль
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Эталон ответа № 1
- •Задача № 2
- •Эталон ответа № 2
- •Задача № 3
- •Эталон ответа № 3
- •Рекомендуемая литература
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита установленной этиологии
После получения результатов микробиологического исследования крови необходимо скорректировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжить проводимую терапию, если она была эффективной. Рекомендуемые комбинации антибиотиков, дозы, кратность и длительность их введения в зависимости от этиологии эндокардитов приведены в табл. 5.
Полезным является также определение минимальной подавляющей концентрации антибиотика (МПК), т.е. его наименьшей концентрации способной подавлять видимый рост микроорганизма in vitro (измеряется в мкг/мл или мг/л)
Таблица 5.
Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии
(в соответствии с рекомендациями международного общества по химиотерапии, 1998)
|
Режимы антибиотикотерапии |
Курс |
Особенности | |
|
Зеленящие стрептококки и S. bovis с МПК пенициллина <0,1 м/л | |||
|
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч или Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки |
4 нед
4 нед |
Эффективность – 98% Предпочтительнее у пациентов с высоким риском развития НР на аминогликозиды (почечная недостаточность, заболевания VIIпары черепно-мозговых нервов, пациенты старше 65 лет). | |
|
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах или Тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
2 нед
2 нед 2 нед |
Эффективность – 98% Нельзя использовать у пациентов с осложнениями (метастатическими абсцессами и др.) | |
|
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки + Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки или Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
2 нед
2 нед 2 нед |
| |
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки или + Тейкопланин 10 мг/ кг в/в 2 раза в сутки (9доз), затем 10 мг/кг/сут |
4 нед
4 нед |
При аллергии на b-лактамы | |
|
Зеленящие стрептококки и S. bovis с МПК >0,1 мг/мл и <0,5 мг/мл | |||
|
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч или Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах Тобрамицин 3 мг/кг в/в или в/м в 2-3 дозах или Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки |
4 нед
4 нед
2 нед. 2 нед 2 нед |
При аллергии на пенициллин – ванкомицин или тейкопланин (см.выше) | |
|
Зеленящие стрептококки и S. bovis с МПК >0,5 мг/мл или энтерококки | |||
|
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
4-6 нед
2 нед |
| |
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
10-14 дней |
При аллергии на b-лактамы | |
|
Метициллинночувствительные стафилококки | |||
|
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах
|
6-8 нед 4-6 нед
2 нед
|
Добавление гентамицина, по мнению некоторых авторов, повышает бактерицидный эффект проводимой терапии, однако доказательства в поддержку этого отсутствуют. При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнениях) терапию следует продолжить до 6 нед. или больше. У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и римфапицин 300 мг внутрь 2 раза внутрь в сутки в течении всего курса терапии) | |
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
10-14 дней |
Пациентам с аллергией на b-лактамы. При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнений) терапию следует продолжить до 6 нед или больше Ванкомицин уступает b-лактамам при лечении стафилококковых инфекционных эндокардитов. Возможными причинами этого являются непредсказуемая фармакинетика ванкомицина, более медленная бактерицидная активность и худшее проникновение в вегетации. У пациентов в искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 недели и римфампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течении всего курса терапии) | |
|
Метициллинночувствительные стафилококки | |||
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
10-14 дней |
| |
|
Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae) | |||
|
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки |
4 нед |
|
|
|
Грамотрицательные бактерии | |||
|
Ампициллин (2 г каждые 4 часа) или пиперациллин (3 г каждые 4 часа) или цефатаксим (2 г каждые 4-6 часов) или цефтазидим (2 г каждые 8 ч) ± Гентамицин 5,1 мк/кг/сутки в\в или в\м в 2-3 дозах |
4 нед
10-14 дней |
В зависимости от invitroактивности | |