Ситуационные задачи Задача № 1

В стационар поступила больная с жалобами на лихорадку в течении 2 недель до 39⁰, выраженную слабость. В анамнезе с детства врожденный порок сердца – двустворчатый аортальный клапан. Месяц назад при обследовании амбулаторно выявлен вирусный гепатит С. Настоящее заболевание связывает с психо-эмоциональным стрессом – конфликт с мужем.

Обьективно: при поступлении: Состояние средней тяжести. Бледная, горячая. Одышка 20 в минуту. При аускультации сердце диастолический шум на аорте и в точке Боткина - Эрба. Ад 120/ 40 мм. рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень +2 см.

В клиническом анализе крови: Л-18 *10⁹ ; НВ -100 г/л; СОЭ-57 мм/ч: лейкоцитарная формула п12 с56 л 20 м 12

На ЭХО – КГ: рыхлые подвижные вегетации больших размеров на аортальном клапане

Гемокультура: выделен золотистый стафилококк

На 2 день госпитализации у больной возникла резкая боль правой руке, онемение ее. При осмотре: правая рука холодная, пульс на лучевой артерии не определяеться.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте лечение

3. Какое осложнение возникло у больной на 4-й день госпитализации?

4. Ваша тактика в этой экстренной ситуации.

5. Прогноз.

Эталон ответа № 1

1. Учитывая формирования заболевания на ранее измененном сердце (двустворчатый аортальный клапан), острое начало заболевание, высевание из крови золотистого стафилококка, выявление на эхокардиоскопии подвижных вегетация, наличие сопутствующего заболевания снижающего иммунитет заболевания (гепатита С) – диагноз: Острый стафиллоккокковый вторичный эндокардит.

2. Оксациллин 2 г через каждые 4 часа в\в, гентамицин 80 мг через каждые 12 часов в\в. Принимая внимание острое течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, наличие по данным ЭХО-КС рыхлых подвижных вегетаций необходима консультация сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о срочной санации сердца.

3. Артериальная тромбоэмболия в правую плечевую артерию. Показана экстренная тромбэктомия. Наличие тромбоэмболии являеться абсолютным показание к оперативному лчению, которое должна быть проведена в экстренном порядке во избежание повторных осложнений.

Задача № 2

В стационар поступил молодой мужчина 25 лет с жалобами на лихорадку 38⁰ С, одышку при ранее адекватной нагрузке, сердцебиение, отеки на ногах. Заболел остро месяц назад с повышения температуры. При обследовании амбулаторно (ФГЛ, УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови и мочи) причину лихорадки установить не удалось. Госпитализирован.

Обьективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. На коже голеней мелкоточечная геморрагическая сыпь, отеки голеней. В легких везикулярное дыхание, незначительное количество влажных хрипов с обеих сторон. Чд =20 в мин.

Границы сердца расширены влево, аускультативно над мечевидным отростком ослабление I тона, грубый систолический шум, проводящийся вверх по левой парастернальной линии до 2 межреберья. АД -120/ 70 мм.рт.ст.

Живот мягкий, б/б. Печень +4 см. Пальпируется увеличенная селезенка.

При проведении ЭХО-КС обнаружено образование, неправильной формы на трикуспидальном клапане, размерами 0,8 х 0,6

При личной беседе указал на внутривенное введение наркотиков в прошлом, в настоящее время употребление наркотиков отрицает.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Какое осложнение инфекционного эндокардита имеется у больного?

На 5 день госпитализации у больного внезапно появилась выраженная боль в левой половине грудной клетке, кровохарканье, удушье. При осмотре синюшный цвет лица, влажные хрипы по всем полям легких, Ад 50/0. В течении 5 мин. несмотря на реанимационные мероприятия летальный исход.

4. Какое осложнение и почему возникло у данного больного.