Дифференциальная диагностика

• Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отеков; признаки гипертрофии ЛЖ; выраженная ангиоретинопатия – 2-3 степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).

• Волчаночный нефрит: женский пол, признаки системного заболевания (артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение легких, синдром Рейно, алопеция, психозы); характерные для СКВ лабораторные изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия LE-клетки, волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ).

• Хронический пиелонефрит: лихорадка, боли в поясничной области и дизурия, отеки не характерны; асимметричные изменения почек, синдром канальцевых расстройств (гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, бактериурия), лабораторные изменения (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите).

Лечение

Цели

Полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

Остронефритический синдром – показание для госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 недель, при исчезновении отеков и нормализации АД – расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут, жидкости (объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сут. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие чай и кофе, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.

• При постстрептококковом ОГН – или бензилпенициллин по 0,5-1 млн. ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750-500 мг 2 раза в сутки 10 дней.

• При синуситах, пневмонии препараты выбора – амоксициллин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, доскициклин при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5-7 дней, цефаклор 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Симптоматическое лечение

• При АГ – ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.

• При отеках и левожелудочковой недостаточности – диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).

• Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды не используют.

• Антикоагулянты – гепарин.

• Антиагреганты – курантил.

• Статины – аторвастатин, симвастатин.

• При эклампсии – сульфат магния, седуксен, дроперидол.

• При нарастании ОПН – гемодиализ.

Прогноз

Выздоровление наблюдают в 85-90 % случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95 % детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3-6 месяцев, при спорадических ОГН выздоравливают только 60 % больных. У 5 % детей и 10 % взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Летальность невелика и связана в основном с осложнениями – кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

Профилактика:

1. Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки и др.

2. При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока нет.

Перечень знаний по итогам занятия

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику ОГН.

Перечень умений по итогам занятия

Студент должен уметь:

Установить предварительный диагноз у больных ОГН путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных с ОГН.

2. Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому), крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ, ангиографии, оценки скорости клубочковой фильтрации..

Литература

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 391-398.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 474-472.

Дополнительная

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 151-155.

Тема. Хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику ХПН, диагностику, лечение, диспансеризацию, показания к проведению гемодиализа, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию и патогенез ХПН.

2. Изучить классификацию ХПН.

3. Изучить клинику ХПН.

4. Изучить диагностику ХПН.

5. Изучить лечение ХПН.

6. Изучить показания для проведения гемодиализа больным ХПН.

7. Изучить диспансеризацию и профилактику ХПН.

8. Изучить прогноз ХПН.

На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите этиологию и патогенез ХПН.

2. Расскажите классификацию ХПН.

3. Назовите симптомы ХПН.

4. Каковы критерии диагностики ХПН по степени тяжести?

5. Назовите лечение больных ХПН.

6. Расскажите диспансеризацию больных ХПН.

7. Назовите показания для проведения гемодиализа больным с ХПН.

8. Назовите методы профилактики ХПН.

9. Укажите прогноз ХПН.

Определение: Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функций почек, которые не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма.

Эпидемиология

Заболеваемость: 5-10 случаев на 100000 населения;

Распространенность: 20-60 случаев на 100000 взрослого населения. Чаще наблюдается у взрослых.

Этиология.

Гломерулонефриты (первичные и вторичные (ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани)), реже – пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, сахарный диабет, амилоидоз, врожденная патология (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли), поражения сосудов (артериальноая гипертония).

Патогенез. Снижение массы функционирующих нефронов приводит к снижению гормональной ауторегуляции клубочкового кровотока с развитием гиперфильтрации и гипертензии в сохранившихся нефронах. Показано, что ангиотензин II способен усиливать синтез трансформирующего фактора роста β, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Таким образом, сопряженные с гиперфильтрацией повышенное внутриклубочковое давление и усиленный кровоток приводят к склерозу клубочков.

Классификация ХПН (цит. по С.И. Рябов и соавт., 2001)

Стадия	Фаза	Название стадии	Лабораторные критерии		Форма	Группа	Показатели, мало зависящие от стадии ХПН
			Креатинин, мкмоль/л	Фильтрация (% от должной)
I II III	А Б А Б А Б	Латентная Азотемическая Уремическая	Норма до 0,13 0,14-0,44 0,45-0,71 0,72-1,24 1,25 и выше	Норма до 50 20-50 10-20 5-10 ниже 5	Обратимая Стабильная Прогрессирующая	0 1 2 2,3	Биохимиче-ские: мочевина, остаточный азот, электролиты, кислотно-основное состояние Клиниче-ские: АД, анемия