Медикаментозное лечение

Лечение основного заболевания

• Антибактериальное лечение пиелонефрита при обострении целесообразно даже на терминальной стадии ХПН.

• Иммуносупрессивная терапия активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями.

• Необходима компенсация СД при его наличии.

Коррекция артериальной гипертензии

Цель – уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках

• Предпочтительны ЛС с внепочечным путем выведения.

• Не выявлено различий в гипотензивном эффекте при нефрогенной АГ между следующими группами препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотенензина II.

• Адекватного гипотензивного эффекта удается достичь при комбинированной терапии.

• У больных, находящихся на гемодиализе: соблюдение адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и вводно-солевого режима, назначение блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ эффективны, однако каптоприл выводится во время диализа.

• После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Коррекция вводно-электролитного баланса

• Рекомендуемый объем потребляемой жидкости – 2-3 л в сутки.

• Отеки контролируются ограничением приема натрия, при необходимости – петлевые диуретики.

• При гипокальциемии, гипокалиемии – коррекция диеты, введение соответствующих ЛС.

• При гиперкалиемии – ограничение калия в диете, глюконат или карбонат кальция, 200 мл р-ра 10-20 % глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.

Коррекция ацидоза

• Проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Цель – поддержать концентрацию бикарбоната на уровне более 20 ммоль/л и избыток оснований менее 5 ммоль/л.

• Назначают карбонат кальция 2-6 г/сут, иногда карбонат натрия 1-6 г/сут.

• Гидрокарбонат натрия 4-5 % р-р 150-200 мл на одно введение.

Гиполипидемическая терапия

• Гиперлипидемия может ускорять развитие почечной недостаточности.

• Статины: аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин.

Лечение анемии

• Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа, избегать гемотрансфузий.

• Доза: 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю до повышения концентрации гемоглобина 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы.

• Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем ферритина сывороточного (до 200-600 ммоль/л) и трансферрина (должен быть более 20 %).

• Переливание крови, эритроцитарной массы – по жизненным показаниям.

Борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом

• Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут.

• Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8-1,5 ммоль/л.

• Паратиреоидэктомия показана при тяжелом некорригируемом гиперпаратиреоидизме.

Почечная заместительная терапия

• Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/мин (при диабетической нефропатии уже 10-15 мл/мин), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,507 ммоль/л).

• Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Лечение гиперурикемии

При наличии клинических признаков подагры аллопуринол 100 мг/сут, дозу корригируют в зависимости от СКФ.

Хирургическое лечение

• Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

• При выраженном стенозе или окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

• Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН, противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов, сосудов ГМ, инфекциях. Относительно противопоказана в возрасте старше 60-65 лет.

Прогноз

• Зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста.

• Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает выживаемость больных.

• Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: АГ, гиперпаратиреоз, беременность.

• Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитием гиповолемического шока, применением ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).

Диспансеризация

Частота Д-наблюдений зависит от стадии и фазы ХПН: ежемесячный контроль общих анализов мочи, крови, гематокрита, показателей функции почек (креатинин, мочевина, клубочковая фильтрация), показателей кислотно-основного равновесия.

Профилактика

• Своевременное лечение стрептококкового фарингита или острых инфекций у больных ОГН, антибактериальная терапия пиелонефрита, своевременная коррекция хирургических и урологических заболеваний (окклюзии мочевыводящих путей, стеноза почечных артерий).

• Следует воздержаться от применения нефротоксических препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС.

• Беременность при ХПН противопоказана.

• Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

• Лечение волчаночного нефрита иммуносупрессивными ЛС в сочетании с преднизолоном по сравнению с одним преднизолоном снижает смертность и отдаляет время достижения терминальной стадии ХПН.

Перечень знаний по итогам занятия

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику ХПН, показания для проведения гемодиализа больным ХПН.

Перечень умений по итогам занятия

Студент должен уметь:

Установить диагноз у больных ХПН путем сбора анамнеза и данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных ХПН.

2. Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование, клубочковой фильтрации), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ, ангиографии.

Контроль конечного уровня знаний проводится с помощью ситуационных задач.

Пример ситуационной задачи

Больной И., 60 лет, обратился к врачу общей практики с жалобами на дискомфорт и тяжесть в поясничной области, повышение температуры тела до 37,8°С, слабость, сонливость, апатию, тошноту после приема пищи, зуд кожи, повышение АД до 200/120 мм рт. ст, редкое мочеиспускание. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает хроническим пиелонефритом с периодическими обострениями 1-2 раза в год. Госпитализируется по поводу обострений редко, чаще лечится самостоятельно, от контроля анализов мочи и крови, а также профилактических врачебных рекомендаций отказывается. Вышеописанные жалобы в течение 2-х недель. Провокационным моментом послужило переохлаждение во время ремонта машины (лежа на спине в течение 40 минут).

Клинический анализ крови – гемоглобин 100 г/л, лейкоциты – 11×10⁹/л, СОЭ – 25 мм/час.

Биохимический анализ крови – креатинин – 500 мкмоль/л.

Общий анализ мочи – удельный вес 1030, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – единичные, бактерии – сплошь в поле зрения.

СКФ – 30 мл/мин.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Что послужило причиной обострения заболевания?

3. Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.

4. Какова тактика врача при ухудшении состояния больного, нарастании у него в крови уровня креатинина?

Литература

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 398-408.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 552-566.

Дополнительная

1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1826-1844.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 186-194.

Тема. Острая почечная недостаточность (ОПН)

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику периодов ОПН, их диагностику, лечение, показания к проведению гемодиализа, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию и патогенез ОПН.

2. Изучить классификацию ОПН.

3. Изучить клинические периоды ОПН.

4. Изучить диагностику ОПН.

5. Изучить лечение и прогноз ОПН.

6. Изучить показания для проведения гемодиализа больным ОПН.

7. Изучить профилактику ОПН.

На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите этиологию и патогенез ОПН.

2. Расскажите классификацию ОПН.

3. Назовите периоды и симптомы ОПН.

4. Назовите лечение и прогноз больных ОПН.

5. Назовите показания для проведения гемодиализа больным с ОПН.

6. Назовите методы профилактики ОПН.

Определение: Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Классификация ОПН (цит. по С.И. Рябов и соавт., 2001):

По этиологии:

1. Острая нейроциркуляторная нефропатия (травматический шок, краш-синдром, электротравмы, операционные травмы и большие кровопотери, переливание несовместимой крови).

2. Острая токсическая нефропатия (отравления, в том числе тяжелыми металлами, суррогатами алкоголя, крепкими кислотами, четыреххлористым углеродом).

3. Острая инфекционная нефропатия (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).

4. Острая сосудистая нефропатия (при тромбозе и эмболии артерий и вен).

5. Длительная тепловая ишемия при трансплантации почки.

6. Обструкция мочевых путей.

По форме:

1. Преренальная.

2. Ренальная.

3. Постренальная.

По клинической картине (выделяют 4 периода):

1. Период олиго- или анурии.

2. Период полиурии.

3. Период стабилизации.

4. Период выздоровления.