Пример ситуационной задачи

Больная Н., 54 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на ощущение дискомфорта и тяжести в поясничной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Со слов больной 3 года назад после сильно переохлаждения отмечались подобные симптомы. По совету соседки пролечилась нитроксолином. К врачу не обращалась. С тех пор больную часто беспокоят циститы, иногда сопровождающиеся дискомфортом в поясничной области. Во время обострений также принимает нитроксолин (в течение 3-4-х дней – до стихания симптомов). Настоящее обострение в течение 3-х дней после небольшого переохлаждения (промочила ноги на даче).

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Отеков нет, температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, 76 ударов в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной области немного болезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты – 11,2 ×10⁹/л, СОЭ 25 мм в час.

Биохимический анализ крови – мочевина 7,5 мМ/л, креатинин – 105 мкМ/л.

Бактериологическое исследование мочи – высеян энтерококк, концентрация микробных тел – 10 в 6-ой степени в 1 мл мочи.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. В чем ошибка лечения данной больной?

3. Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.

4. Какова профилактика повторных рецидивов заболевания у данной больной?

Литература

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 414-421.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 511-524.

Дополнительная

1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1872-1878.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 166-175.

Темы для самостоятельного изучения студентами.

Тема. Острый гломерулонефрит (ОГН)

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клиническое значение отдельных видов ОГН, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию ОГН.

2. Изучить классификацию ОГН.

3. Изучить клиническое значение отдельных видов ОГН.

4. Изучить диагностику ОГН.

5. Изучить лечение и прогноз ОГН.

6. Изучить профилактику ОГН.

На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Назовите этиологию и патогенез ОГН.

2. Назовите клинические варианты ОГН.

3. Каковы критерии диагностики ОГН?

4. Назовите лечение и прогноз больных ОГН.

5. Назовите методы профилактики ОГН.

Определение: Острый гломерулонефрит (ОГН) – это острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной инфекции), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

Эпидемиология

Сведения о распространенности ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1-2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.

Скрининг

Впервые возникший остронефритический синдром (появление гематурии в сочетании с АГ и отеками) через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции.

Классификация ОГН (цит. по В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, 1999)

Клинические варианты:

1. Моносимптомный.

2. Нефротический.

3. Развернутый (триадная форма).

Течение:

1. Циклическое (типичный вариант):

1. Преднефритический период.

2. Собственно нефритический период.

2. Ациклическое.

Исход заболевания: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит, смерть.

Осложнения: сердечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), острая почечная недостаточность.

Диагностика

Лабораторные исследования

• Повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счет С3-компонента и снижение общего криоглобулина.

• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина.

• Общий анализ мочи:

• Повышение удельного веса мочи.

• Эритроциты – от единичных в поле зрения до покрывающих все поле зрения.

• Цилиндры (чаще гиалиновые).

• Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).

• Уменьшение объема суточной мочи, при возникновении ОПН – олигоурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

• При фарингите, ангине – мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.

• Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены – общего белка, альбуминов, возможна легкая анемия.

Специальные исследования

• Биопсию почек проводят по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим хломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для ОГН характерны следующие морфологические данные:

• Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.

• Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.

• Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках.

• Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.

• Отложение в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента С3, реже – C1g b С4.

• УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.

• ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.