Пример ситуационной задачи

Больной А., 24 лет, шофер, обратился в поликлинику с жалобами на отечность лица, головную боль, болевые ощущения в пояснице, утомляемость, уменьшение выделения мочи и изменение ее окраски – красноватого цвета.

В детском возрасте перенес заболевание почек, какое не знает. В последующем чувствовал себя удовлетворительно, и у врача не наблюдался. Во время службы в армии после значительных физических перегрузок и переохлаждения появились боли в пояснице, отечность лица, красноватый цвет мочи. Лечился в госпитале в течение месяца и был комиссован из армии в связи с почечной патологией. Поступил на работу шофером.

При осмотре: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки под глазами. Сердце – левая граница на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, ЧСС – 92 в мин. АД 160/100 мм рт ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании умеренно болезненна с обеих сторон.

Анализ мочи: относительная плотность 1009, белок – 4 г/л, эритроциты – 30-40 в поле зрения, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – 2-4 в препарате.

Анализ крови: Эр – 3,5×10¹²/л, Нв – 108 г/л, ЦП – 0,9, Л – 7,6×10⁹/л, СОЭ – 30 мм/час. Общий белок – 60 г/л, креатинин – 140 мкмоль/л. Суточная протеинурия – 5г.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

2. Какое значение помимо диагностического имеет выполнение пункционной биопсии почек?

3. Какие выделяют морфологические варианты хронического гломерулонефрита?

4. Что включает четырехкомпонентная схема лечения и когда она применяется?

5. В чем состоит метод «пульс-терапии» и когда он используется?

6. Как зависит прогноз ХГН от его формы?

7. С какими формами ХГН можно направлять больных на климатическое курортное лечение? Какие климатические курорты показаны больным ХГН?

Рекомендуемая литература:

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 398-408.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 490-511.

Дополнительная

1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1852-1863.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 177-186.

Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику хронического пиелонефрита, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию хронического пиелонефрита.

2. Изучить классификацию хронического пиелонефрита.

3. Изучить клинику хронического пиелонефрита.

4. Изучить диагностику хронического пиелонефрита.

5. Изучить лечение и прогноз хронического пиелонефрита.

6. Изучить профилактику хронического пиелонефрита.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Клинический разбор тематического больного в палате, оценка практических навыков (сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования).

Ообсуждение тематического больного в учебной комнате, изучение на конкретном примере клинической картины, диагностики и лечение хронического пиелонефрита.

Перерыв.

Разбор анализов мочи, б/х анализов крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, УЗИ почек.

Обсуждение диагностики, лечения, прогноза и профилактики хронического пиелонефрита.

Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и ситуационных задач по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите этиологию и патогенез хронического пиелонефрита.

2. Назовите клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита.

3. Каковы критерии диагностики хронического пиелонефрита?

4. Назовите лечение и прогноз больных хроническим пиелонефритом.

5. Назовите методы профилактики хронического пиелонефрита.

Определение: Хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.

Этиология

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichia coli, Proteus mirabilis, виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, Candida albicans.

Патогенез

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования.

Способствуют развитию пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сексуальная активность, беременность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация хронического пиелонефрита (А.Л. Пытель, С.Д. Голигорский, 1997):

1. По локализации:

1. Односторонний.

2. Двусторонний.

2. По характеру течения:

1. Острый.

2. Хронический латентный.

3. Хронический рецидивирующий.

3. По форме:

1. Первичный.

2. Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях).

4. По фазе заболевания:

1. Активная (активность умеренная, высокая).

2. Неустойчивая ремиссия.

3. Ремиссия.

5. По функции почек:

1. Сохраненная.

2. Нарушение концентрационной функции.

3. Хроническая почечная недостаточность.

6. Осложнения:

1. Анемия.

2. Артериальная гипертония.

3. Форникальное кровотечение.

4. Паранефрит.

5. Гидронефроз.

6. Уросепсис.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении): повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

• Лейкоцитурия (нейтрофильная).

• Бактериурия (количество микробов более 10⁵ в 1 мл мочи).

• Протеинурия обычно небольшая.

• Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).

• Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).

• Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Бактериологическое исследование мочи (посев) с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

• При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.

• При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.

• У стационарных больных при поступлении.

• У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Другие исследования

• У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.

• Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).

• СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).

• Тест на беременность.

• Определение в крови содержания глюкозы.

• Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).