Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Особого внимания заслуживает молниеносная форма менингококцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).

Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия. Одновременно тахикардия, одышка, цианоз губ, ногтевых пластинок, температура тела начинается снижаться. АД нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных нарушений КОС не выявляется. Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия, при исследовании гемостаза – гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется акроцианоз, температура тела снижается до нормы, АД падает до 50% нормы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения.

В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствительность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, АД ниже 50% нормы, часто не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одышка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность. Ранним прогностически неблагоприятными признаками являются лекоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоцитопения менее 80 тыс/мкл.

Менингит В настоящее время, в связи с широким амбулаторным применением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менингеальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев развивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддоающиеся антибактериальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит, протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека-набухания мозга, приводящего к сдавливанию ствола мозга с нарушением функции жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и более поздние сроки, чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лет. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном так и сниженном люмбальном давлении.

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и его клинические проявления входят в симптоматику менингита. Чаще первым признаком прогрессирования отека-набухания мозга является нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных – генерализованные судороги, которым могут предшествовать миофибрилляции. Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц, ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро приводит к гипоксемии и гипокапнии, возможны патологические типы дыхания.

Гемодинамические расстройства – нарастающая тахикардия, тахиаритмия. АД с тенденцией к повышению, особенно систолическое.

Характерен внешний вид больного: лицо багрово-винюшное, лоснящееся, потоотделение усилено.

Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется сонливостью, расстройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково-клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или пониженна.

Лечение На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингитдолжна быть оказана неотложная помощь – вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонические средства, по показаниям – противосудорожные препараты (реланиум). При подозрении на менингококкцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина).

Общий принцип лечения заключается в том, чтобы как можно раньше создать «антибиотическую защиту». Не всегда известен конкретный возбудитель, а для лабораторной верификации необходимо определенное время.

До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию.

Необходимым условием выбора антибиотика или антибактериальной схемы для лечения бактериального менингита является проницаемость ГЭБ и воздействие на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.

Проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов

Хорошо проникают	Хорошо только при воспалении	Плохо даже при воспалении	Не проникают
Метронидазол Изониазид Рифампицин Ко-тримоксазол Флуконазол Хлорамфеникол Этамбутол	Амикацин Канамицин Азтреонам Амоксициллин Ванкомицин Меропенем Пенициллин Пефлоксацин ЦС III Цефуроксим Ципрофлоксацин Офлоксацин Азлоциллин Мезлоциллин	Стрептомицин Гентамицин Азлоциллин Макролиды Кетоконазол Ломефлоксацин Норфлоксацин	Амфотерицин В Клиндамицин Линкомицин

Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия бактериального менингита в зависимости от клинической ситуации

Возраст от 6 до 60 лет

Вероятный возбудитель	N.meningitides, S.pneumoniae, Hib,
Препараты выбора Альтернативные препараты	Пенициллин Цефтриаксон или Цефотаксим Меропенем

Возраст старше 60 лет

Вероятный возбудитель	N.meningitides, S.pneumoniae, Hib, Enterococcus spp., Listeria, Еnterobacteriaceae .и др
Препараты выбора Альтернативные ипрепараты	Цефалоспорины IIIиIVпоколений Ампициллин + Амикацин Меропенем

Больные с иммунодефицитным состоянием
Вероятный возбудитель	S.pneumoniae, S.aureus, Enterococcus spp., Listeria, Еnterobacteriaceae
Препараты выбора	ЦС III+ ампициллин
Альтернативные препараты	Ампициллин + амикацин Меропенем или ванкомицин
Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы)
Вероятный возбудитель	S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Еnterobacteriaceae и др.
Препараты выбора	Рифампицин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)
Альтернативные препараты	ЦС III+ амикацин или меропенем Ванкомицин + амикацин
На фоне септического эндокардита
Вероятный возбудитель		S.aureus, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и др.
Препараты выбора		Ампициллин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)
Альтернативные препараты		Ванкомицин + Амикацин ЦС III+ амикацин + рифампицин
Менингит на фоне пневмонии (у пожилых)
Вероятный возбудитель
Препараты выбора		Цефтазидим + фторхинолоны Меропенем Рифампицин + Ко-тримоксазол
Альтернативные препараты		Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин
Отогенные менингиты
Вероятный возбудитель
Препараты выбора		Цефтазидим Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем
Альтернативные препараты		Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин
Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальной
Вероятный возбудитель
Препараты выбора		Цефтазидим + Ванкомицин Ампициллин + Оксациллин + Гентамицин Цефтазидим + фторхенолоны Меропенем
Альтернативные препараты		Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин

Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводятся. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.

При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менингококковой инфекции.

Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите – от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование лтквора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ЕД/кг масмассы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата.

«Золотой диагностический стандарт», предусматривающий проведение бактериологического исследования, постановку реакции ЛА с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР – исследования, лишь в 85% случаев позволяет установить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Это является основанием для назначения стартовой эмпирической антибиотикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации.

В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериальных средств ограничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых – «пенициллин + амикацин» или «пенициллин + гентамицин», в случае сепсиса – «ампициллин + оксациллин + гентамицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин. Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует назначение именно цефалоспоринов III - IV поколения, а такжемеропенемав качестве препаратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головного мозга и тем самым повышающих проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов. К ним относятся гепарин или фраксипарин, эуфиллин, трентал, баралгин, лазикс, реополиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем существует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кортикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикостероидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного мозга. Длительное, более суток 3-4 суток и не обоснованное назначение кортикостероидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и замедлению санации ликвора.