9.4. Механизм взаимодействия пмсп с лечебно-профилактическими учреждениями іі уровня (г. Вознесенск)

Вознесенська ЦРБ, согласно приказу МЗ Украины за № 88 от 17.02.2004 "О разработке методики дифференцированного распределения средств по уровням предоставления медицинской помощи с учетом потребностей первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины и проведения эксперимента по ее отработке", вошла в медицинские учреждения, которые участвуют в разработке модели распределения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов на основе подушного норматива [4].

В г. Вознесенске созданы уникальные условия для эксперимента, потому что все население города, без исключения, обслуживается врачами общей практики / семейной медицины, причем под свое наблюдение врачи взяли жителей всех возрастных категорий - от новорожденных до лиц преклонных лет.

Разработка новых технологий невозможна была бы и без надлежащего информационного обеспечения.

В 2003 и 2004 гг. были получены 2 гранта по семейной медицине на Всеукраинском конкурсе проектов и программ, за счет средств которых были приобретенные компьютеры для учреждений семейной медицины и компьютерная программа "Автоматизировано рабочее место семейного врача".

В основе модели управления медицинской помощью населению, которая разрабатывается, были положены следующие принципы:

1. Персонификация медицинской помощи и финансовых расходов с целью максимального удовлетворения медицинских потребностей конкретного пациента.

2. Переход к распределению объемов медицинской помощи и финансовых расходов на основные услуги.

3. Интеграция возможностей первичного звена и учреждений ІІ уровня медицинской помощи в рамках единного медицинского поля с четким распределением обязанностей (функций) и общей ответственностью за конечный результат.

4. Рациональное распределение медицинских услуг в пределах подушного норматива, с учетом потребности пациента, себестоимости услуг, реальных возможностей медицинских учреждений и их структурных подразделений.

5. Обеспечение качества медицинской помощи в пределах интегрированной системы на основе использования стандартов и протоколов предоставления медицинской помощи.

6. Использование "вратарской" функции ВОП/СМ для формирования самого рационального медицинского маршрута пациентов.

7. Организация преемственности и координации в работе между уровнями предоставления медицинской помощи населению на основе современных коммуникационных и управленческих систем.

Это позволило создать систему информационного обеспечения, в основе которой положены персонифицированные распределенные медицинские базы данных населения амбулаторий. Эти базы данных предназначены для накопления медицинской, статистической и медико-экономической информации о каждом жителе на протяжении всей жизни.

На практике это выглядит так: каждый пациент участка семейного врача должен быть осмотрен обязательно один раз на год, независимо от состояния здоровья, - это так называемый первичный обзор. Семейный врач проводит пациенту необходимый минимум лабораторных и клинических обследований и оформляет направление на консультацию к необходимому врачу-специалисту (рис. 9.4.1).

Тел. раб.

Вознесенск

Тел. дом.

Амбулатория № 4

Тел. моб.

НАПРАВЛЕНИЕ

Группа крови : Резус:

Пациент: Призвище Имя и Отчество

Пол: Чол.

13.01.1966 год рождения, век : 43

МНААНВАФИ2418

Домашний адрес:

ул.

№ дому

№ квартиры

Место работы :

Специальность: Не внесенная

Куда направляется:

Отделение: Поликлиническое

Врач:

Дата направления :

Семейный врач:

План./Ургент.:

Основной диагноз МКХ- 10 при направлении на консультацию или обследование

Н 608 Другие внешние отиты

Резюме врача-специалиста :

Диагноз клинический основной:

Сопутствующие диагнозы:

Резюме: консультация врача-специалиста

Семейный врач:

Талон обратной связи (амбулаторная помощь)

Куда направляется:

Амбулатория № 4

Семейный врач (П. І. По-б) :

Пациент(П. І. По-б) :

Пол:

год рождения

Код: МНААНВАФИ2418

Адресов пациента :

Вул.

№ конур.

№ кв.

Код основного диагноза МКХ- 10 по завершению консультации и обследованию

Дата

Консультация/Обследования/Лечения

Диагноз клинический

Подпись

Расходы

Резюме:

Рис. 9.4.1. Образец направления пациента на консультацию к необходимому врачу-специалисту

В назначенный день пациент приходит в регистратуру поликлиники и получает маршрутное письмо консультаций (табл. 9.4.1), в котором указаныномер кабинета, название должности специалиста-консультанта, фамилия врача и точное время назначенной консультации.

Таблица 9.4.1

Образец маршрутного листа пациента

Маршрутный лист пациента (Ф. И. О) Поиск АБАЗАЖТАМИЕВЛЕ 17151
Дата приема	Кабинет № Врача-специалиста	Ф. И. О врача-специалиста	Время приема
Дата выдачи :

Эта система консультативной помощи служит, в первую очередь, удобства предоставления специализированной медицинской помощи жителям города.

Она позволяет основные виды обследований выполнять непосредственно в амбулаториях семейной медицины вблизи местожительства пациента, а консультативная помощь в поликлинике регламентирована четким регламентом времени консультации, что позволяет избежать больших очередей и раздраженности под дверями врача.

В случае необходимости планового лечения больного, которое определяет опять же семейный врач, пациент получает направление в отделение ЦРБ(рис. 9.4.2)потелефонусемейноговрачом или медсестрой определяется дата его госпитализации.

Тел. раб.					Вознесенськ
Тел. дом.				Амбулатория №4
Тел. моб.		НАПРАВЛЕНИЕ					Группа крови : Резус:
Пациент (Ф.И.О.) :	Пол:		Год рождения и век пациента :
Домашний адрес пациента :	ул.		№ конур.					№ кв.
Место работы :						Специальность:
Куда направляется пациент:		Отделение:					Врач:
Дата направления пациента :		Семейный врач (Ф. И. О) :					Госпитализация (План./Ургент.) :
Основной диагноз МКХ- 10 при направлении на госпитализацию
Резюме:
Диагноз:
Резюме:
Направляется на стационарное лечение в терапевтическое отделение
							Семейный врач:

Продолжение черт. 9.4.2.

Талон обратной связи (госпитальная помощь)
Куда направляется пациент:				Амбулатория № 4			П. І. По-б семейного врача:
Ф.И.О. пациента:			Пол пациента :		Год рождения и век пациента :
Адрес пациента :					№ буинку				№ квартиры
Код основного диагноза МКХ- 10 при выписке
Дата госпитализации	Дата выписки		Отделение			Врач-специалист		Подпись		Расходы
Диагноз клинический основной
Сопутствующие диагнозы
Осложнение
Резюме:

Рис. 9.4.2. Образец направления пациента в отделение ЦРЛ

Такой подход позволяет семейным врачам четко определить маршруты, координировать объемы и качество медицинской помощи, рационально распределять услуги в единном, медицинском поле.

Обратная информация о предоставленной консультации врача-специалиста или стационарного лечения больного с указанием диагноза, рекомендаций о лечении, проведенном лечении, экономических расчетов себестоимости оказанных ему услуг возвращаются к семейному врачу. В основе обмена лежат клиент-сервисные технологии, где как сервис выступает сервер ЦРБ, а как клиент - серверы амбулаторий.

Проведеная в последние годы реорганизация системы управления в рамках единного медицинского комплекса на базе Вознесенской ЦРБ положительно повлияла на эффективность использования ресурсов, своевременность и качество медицинской помощи населению. Так, существенно увеличился объем первичной медико-санитарной помощи в амбулаториях семейной медицины за счет постепенного перераспределения функций между семейными врачами, профильными специалистами поликлиники и госпитальных отделений.

По мере расширения функций и увеличение нагрузки амбулаторий семейной медицины шло перераспределение финансовых потоков в пользу первичной медицинской помощи.

В общей структуре расходов в 2007 г. потери на первичную медицинскую помощь составляли 19,8%.

Параллельно увеличению объемов медицинской помощи в первичном звене здравоохранения состоялось снижение госпитальной помощи и нагрузка профильных специалистов поликлиники. Так, количество госпитальных коек сократились с 510 до 340 (47,6 на 10 тыс. населения). Количество посещений в поликлинике уменьшились с 353 495 тыс. до 304 005 тыс. (- 14%). Относительно основных профильных специалистов, это выглядит таким образом:

• кардиологи - с 6960 тыс. до 5662 тыс. (- 19,2%);

• педиатры - с 18 323 тыс. до 10 817 тыс. (- 40,9%);

• гинекологи - с 38 759 тыс. до 36 684 тыс. (- 5,3%);

• отоларингологи - с 39 817 тыс. до 32 804 тыс. (- 17,6%);

• невропатологи - с 37 030 до 30 647 тыс. (- 17,2%).

Снижение нагрузки основных профильных специалистов поликлиники связано также с тем, что активно идет процесс передачи диспансерных групп семейным врачам. Численность диспансерных групп у узких специалистов снизилась с 7045 чел. до 5020 чел. (- 29%). При этом существенно выросла численность диспансерной группы семейных врачей (12 284 чол.), расширился ее качественный состав. Профильные специалисты поликлиники начали в большей степени осуществлять свою непосредственную консультативную функцию, чем первичную работу с населением.

Несомненно, улучшилось качество управления потоками пациентов на госпитальную помощь, то есть "вратарская" функция семейных врачей. В настоящее время свыше 60% госпитализаций в стационары проводится по направлениям семейных врачей. По основным госпитальным отделениям это выглядит таким образом:

• терапия - 64%;

• неврология - 74%;

• хирургия - 50%;

• педиатрия - 60%.

Следует отметить также позитивную динамику в показателях здоровья населения, в первую очередь, в группе сердечно-сосудистых заболеваний, онкопатологии.

Несомненно, это в большей степени заслуга первичного звена здравоохранения, организация системной работы с населением, персонификация этой работы, качественнее, чем ранее, диспансеризация и профилактика заболеваний.

Выводы

1. В городе Комсомолское Полтавской области разработана, предложена и внедрена, как эксперимент врачами общей практики новая модель "частно практикующего семейного врача на договорных условиях с органом управления здравоохранения и частичным фондодержательством", в которой предусмотрены экономические рычаги влияния на эффективность и качество труда медицинских работников.

1.1. Главным преимуществом модели является заинтересованность врача в интенссивном и качественном труде потому что прибыль находится в прямой зависимости от позитивной динамики основных показателей лечебно-профилактической работы, показателей здоровья населения участка и выполнения условий договора.

1.2. Недостатками новой модели являются: частичное фондодержание на договорных условиям; не каждый врач сможет выдержать физической и моральной нагрузки, работая в новых условиях; при неэффективном труде по взаиморасчетам с учреждениями здравоохранения, врач может остаться с низкой прибылью; при эффективном труде существует угроза спровоцировать социальное напряжение среди коллектива медработников больницы; есть риск получить минимальную пенсию по возрасту; нуждается в законодательном урегулировании порядок выдачи врачу с лицензией МЗ Украины на частную практику, бланков больничных листков, справок и рецептов "строгой" отчетности необходимо: повысить квалификацию и статус помощника врача -участковой медсестры; необходимо внедрить контрактную систему трудовых отношений с врачами, которые остались на бюджетном финансировании, и с участковыми медсестрами; создать автоматизированные рабочие места врача и участковой медсестры; разработать модель финансирования ВОП/СМ по объему оказанных услуг; необходимо заключать трудовые соглашения непосредственно врачом с семьей на предоставление ПМСП, чтобы часть ответственности, согласно условий договора, за свое здоровье и здоровье своих детей " взяли на себя пациенты", что, улучшит показатели здоровья населения и удовлетворенность медицинской помощью.

2. Анализируя второй раздел в разрезе современных тенденций цивилизационного развития села наиболее критическими является проблемы:организации первичной медицинской помощи жителям села; обеспечение жильем молодых специалистов; больших энергетических затрат на эксплуатацию существующих объектов; дорог, транспортного сообщения с областным (районным) центром.

2.1. Главной причиной возникновения проблем на селе является недостаточный уровень государственной поддержки на обустройство сельских территорий, о чем однозначно заявлено в Государственной целевой Программе развития села на период до 2015 г.

Решение практически всех проблем на селе начинается из строительства: дорог, учреждений здравоохранения. Существующая на сегодня сеть учреждений здравоохранения не отвечает современным требованиям и современным возможностям.

3. Из опыта внедрения семейной медицины в Харьковской области мы пришли выводу, что внедрение семейной медицины здесь начато в 1998 г. Была разработанная программа, целью которой является внедрение социальноориентированной системы ПМСП в поликлинике и врачебных здравпунктах областной студенческой больницы г. Харькова и сельской врачебной амбулатории села Коробочкино Чугуевского района Харьковской области.

3.1. Остается проблема обслуживания детского населения. Поэтому были отработаны модели его обслуживания:

I модель - предоставление медицинской помощи детям от рождения.

ІІ модель - предоставление медицинской помощи детям от 7 лет.

ІІІ модель - предоставление медицинской помощи детям от 10 лет.

3.2. Важным фактором, который обеспечивает сопровождение внедрения семейной медицины является мониторинг деятельности амбулаторий и отделений семейной медицины, результаты которого подтверждают значительную медицинскую и экономическую эффективность внедрения семейной медицины.

3.3. Необходимо повысить в законодательном порядке заработную плату ЛЗП/СМ как минимум в 2 раза (в сельской местности в 2,5-3 раза), что позволило бы увеличить удельный вес ассигнований на первичное звено здравоохранения и стимулировать процессы укомплектования ее врачебными кадрами.

3.4. Необходимо усовершенствовать информационно-аналитическое обеспечение,

4. В разделе "Механизм взаимодействия ПМСП с лечебно-профилактическими учреждениями ІІ уровня (г. Вознесенск)" мы пришли выводу, что в г. Вознесенск созданы уникальные условия для эксперимента, там все население города обслуживается врачами общей практики / семейной медицины, причем под свое наблюдение врачи взяли жителей всех возрастных категорий - от новорожденных к лицам преклонных лет.

4.1. Разработка новых технологий невозможна без надлежащего информационного обеспечения. Создана система информационного обеспечения, в основу которой положены персонифицированные распределеные медицинские базы данных населения амбулаторий. Эти базы данных предназначены для накопления медицинской, статистической и медико-экономической информации о каждом жителе на протяжении всей жизни.

4.2. Несомненно, улучшилось качество управления потоками пациентов на госпитальную помощь, то есть "вратарская" функция семейных врачей. В настоящее время сверх 60% госпитализаций в стационары проводился по направлениям семейных врачей.