9. Опыт внедрения семейной медицины в украине

9.1. Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне на примере г. Комсомольская Полтавской области

В 1996 г. в г. Комсомольском по инициативе местной власти проведен первый социологический опрос с целью изучения мнения территориальной громады об актуальных проблемах, которые есть в городе. В дальнейшем такие опросы проводились ежегодно и тема эффективности работы городской системы здравоохранения, традиционно определялась как самая главная [1].

С учетом полученных в ходе социологических исследований данных в марте в 1997 г. была разработана и утверждена городским советом "Концепция по обеспечению населения г. Комсомольское медицинской помощью и рационализации системы здравоохранения в период финансово-экономического кризиса" (Концепция) и мероприятия по ее реализации.

В Концепции определена политика местной власти по сохранению и улучшению здоровья населения города, сформулированы стратегические направления развития системы здравоохранения в г. Комсомольскую и на территории Дмитриевского сельского совета.

Концепцией предусматривалось:

• ввод многоканального финансирования заведений здравоохранения;

• многоукладность собственности при ведущей роли коммунальных лечебно-профилактических учрежений;

• доступность первичной медико-санитарной помощи;

• развитие семейной медицины на основе групповой семейной практики.

В пределах выполнения Концепции проведено:

• реструктуризацию Комсомольской центральной городской больницы, в результате чего в городе образовалась сеть юридически самостоятельных лечебно-профилактических учедений, подчиненной ЦГБ;

• в 1997 г. основано коммунальное предприятие "Комсомольская хозрасчетная поликлиника", чем была основана многоукладность форм собственности муниципальной системы здравоохранения города;

• в 1998 г. утверждена городская программа "Семейная медицина";

• в августе в 1998 г. приказом № 242 "Об утверждении медицинских учреждений г. Комсомольское Полтавской области экспериментальной базой по организации медико-санитарной помощи населению на принципах семейной медицины" Министерство здравоохранения Украины дало разрешение на проведение эксперимента из предоставления медицинской помощи населению города.

Первый этап эксперимента (в 1998 г.)

С 1998 г. начался первый этап выполнения городской программы "Семейная медицина" как составляющей утвержденного МЗ эксперимента. В ходе ее реализации город получил существенную поддержку от руководства Днепропетровской государственной медицинской академии в решенных кадровых вопросов и формировании у местных специалистов современного представления о развитии здравоохранения. В течение шести месяцев в городе Комсомольское проводился выездной цикл подготовки 28 врачей по специальности общая практика / семейная медицина.

Второй этап реализации программы "Семейная медицина"(1999-2000 гг.)

В 1999 г. первой в Украине основана юридично-незалежну амбулатория семейной медицины № 1, где начала работать группа наиболее инициативных и целеустремленных врачей ОП/СМ : Буткевич О. О., Дяченко Л. Б., Пегза Н.М., Третякова Н.Р.

На протяжении 1999-2000 pp. также была открыта Дмитриевская сельская амбулатория семейной медицины, и основана амбулатория семейной медицины в микрорайоне Низы (врач Файда М. М.). Файда М. М. получил лицензию МЗ Украины на частную медицинскую практику. В конце 2000 г. с ним, как с частным предпринимателем, был заключен договор о предоставлении ПМСП населению микрорайона Низы (1670 жителей). Такая практика на то время была инновационной для Украины.

В 1999-2000 pp. в г. Комсомольская проведена медико-социальный и медико-економічний аудит независимой консультативно-экспертной группой "Фирма MEDMA" - Медицинский Менеджмент и Аудит, руководитель врач Мостипан О. В. По результатам аудита в июле в 2000 г. утверждены "Первоочередные меры по оптимизации деятельности коммунальных медицинских заведений в соответствии с "Концепцией по обеспечению населения г. Комсомольская медицинской помощью".

В ноябре в 1999 г. сессией городского совета принятое решение о необходимости создания больничной кассы. Общественные слушания завершили процесс обсуждения проблемы создания больничной кассы и положений ее устава. Основателями кассы стали наибольшие предприятия города, а их представители вошли в наблюдательный совет. В апреле в 2000 г. благотворительную членскую организацию "Городская больничная касса" зарегистрировано Комсомольским управлением юстиции.

"Городская больничная касса" стала инструментом реализации городских социальных программ медикаментозного обеспечения неработающих пенсионеров при стационарном лечении и ведения родов в ЦГБ.

В 2000 г. началась работа из разработки плана стратегического развития города, а наработки медиков стали его составной частью. Он утвержден на общественных слушаниях в 2001 г.

Планом предусматривалось:

• основание в городе органа управления отраслью здравоохранением с функциями заказчика медицинских услуг населению, что предоставляются за бюджетные средства;

• внедрение системы независимого мониторинга качества предоставления медицинских услуг;

• развитие современной технологической базы здравоохранения в городе;

• ввод разных форм собственности в отрасли здравоохранения и их равноправие.

Третий этап реализации программы "Семейная медицина" (2001-2002 гг.)

В 2001 г. согласно решению Полтавского областного совета и управления здравоохранения Полтавской областной государственной администрации впервые в Украине лечебные учреждения г. Комсомольское получили возможность отработать инновационную модель межбюджетных отношений в отрасли здравоохранения.

За этой моделью в городском бюджете были зарезервированы средства в сумме 305 тыс. грн. За счет этих средств на протяжении года проводились взаиморасчеты с лечебными заведениями областного подчинения за оказанную медицинскую помощь жителям города. Расчеты проводились ежемесячно за каждого отдельного пациента, направленного на лечение из г. Комсомольское, на основании актов приема-передачи произведенных работ в областных лечебных заведениях.

В 2001 г. для этих целей в областном бюджете было предусмотрено 1500,0 тыс. грн. Таким образом, г. Комсомольское привлек более одного миллиона гривен из областного бюджета. С введением в действие "Бюджетного кодекса" продолжения такого эксперимента стало невозможным.

В 2001 г. проведена сравнительная оценка организационных моделей ПМСП на принципах общей практики / семейной медицины, существовавших в городе на то время (табл. 9.1.1).

Таблица 9.1.1.

Организационные модели предоставления ПМСП, проработанные в ходе выполнения программы

"Семейная медицина"

Структурное подразделение поликлиники по предоставлению ПМСП	Отделение семейной медицины поликлиники центральной городской больницы
Лечебно-профилактическое учреждение	Амбулатория CM № l (в микрорайоне города)
	Дмитриевская сельская амбулатория CM
Субъект предпринимательской деятельности	Частный предприниматель-врач общей практики / семейной медицины

Организационная модель предоставления населению ПМСП в амбулатории семейной медицины юридически отделена от больницы (поликлиники).

В декабре в 2001 г. администрацией ЦГБ заключены договоры с 10-ю частными врачами ОМП/СМ, которые имели лицензии МЗ Украины на предоставление медицинских услуг (Исполнитель). Стоимость услуг рассчитана по подушному нормативу (определенная сумма средств на каждого жителя, который обслуживается данным врачом). В этом нормативе были предусмотрены средства на проведение частичных взаиморасчетов за консультации специалистов и стационарное лечение в ЦГБ при плановой госпитализации. Такая оплата за оказанные услуги (за счет бюджетных средств) определяется, как частичное фондодержание.

Организационная модель предоставления населению ПМСП частно-практикующими семейными врачами, которые работают по лицензии МЗ Украины, предусматривает заключение договоров с органом управления здравоохранения. Договоры заключены по результатам проведенного тендера. При этом учтенные: возрастная структура населения, квалификация врача, условия расположения амбулатории. Определена оплата для предоставления первичной медико-санитарной помощи на одного жителя, в размере 17 грн. в год.

Сам договор имеет несколько дополнений и формы статистических отчетов медицинской деятельности и акт произведенных работ. Акт содержит перечень плановых и дефектных показателей. Он подается по результатам работы ежемесячно. Комиссией УЗ городского совета рассматриваются показатели и делается соответствующий вывод о финансировании на следующий месяц.

Ежеквартально рассчитывается экономическая эффективность деятельности семейных врачей согласно достигнутым показателям:

• снижение уровня госпитализации в стационар;

• уменьшение количества посещений к профильным специалистам;

• уменьшение вызовов скорой медицинской помощи.

В результате реализации программы "Семейная медицина" состоялись позитивные изменения в работе звена первичной медико-санитарной помощи, созданные факторы ее реальной управляемости. Разработанна и введена система мотивации врачей общей практики / семейных врачей к улучшению качества работы и профессиональному усовершенствованию. Разрабатывается автоматизированное рабочее место (АРМ) семейного врача и ведется подготовительная работа по обеспечению первичной медико-санитарный помощи программой информационного справочника персонифицированного учета "Семейный врач" с налаживанием связи между амбулаториями "Общей практики / семейной медицины" и информационно-аналитическим отделом городского управления здравоохранения.

За счет внедрения модели работы семейных врачей по лицензии МЗ Украины, которые работают на условиях договора, достигнуто:

• повышение доступности ПМСП за счет приближения к населению территориальных участков;

• увеличение диспансерных групп больных по отдельным нозологиям;

• уменьшение уровня госпитализации больных в стационар;

• уменьшение количества посещений профильных специалистов;

• уменьшение вызовов скорой медицинской помощи;

Все приведенное определило экономическую эффективность работы семейных врачей, которая в 2003 г. представляла 602 тыс. грн, в том числе за счет:

1. уменьшение уровня госпитализации больных - 394.5 тыс. грн;

2. уменьшение посещений профильных специалистов - 99,5 тыс. грн;

3. уменьшение вызовов скорой медицинской помощи - 108,0 тыс. грн.

Одной из задач программы "Семейная медицина" является привлечение общественности города к процессу принятия политических и управленческих решений из здравоохранения и контроля за их выполнением.

В 2003 г. вместе с Министерством здравоохранения Украины и профильным Комитетом Верховной Рады разработанная программа "Создание современной инновационной модели предоставления качественных медицинских услуг населению", которая предусматривает отработку модели системы обеспечения населения города доступными, качественными услугами по здравоохранению на основе, :

• налаживание взаимодействия между органами местного самоуправления, общественностью г. Комсомольская и высшими органами законодательной и исполнительной власти Украины с целью общей проработки изменений нормативно-правовой базы здравоохранения, адаптации ее к требованиям времени, на основе изучения опыта системного реформирования отрасли здравоохранения города;

• налаживание межсекторного взаимодействия в интересах развития охраны здоровья населения города;

• эффективного использования бюджетных ресурсов в отрасли здравоохранения за счет оптимизации ее инфраструктуры, формирования рыночных отношений и конкурентной среды на медицинском пространстве города;

• поэтапного перевода предоставителей медицинских услуг и служб обеспечения учреждений на принципы предпринимательства;

• применение механизмов общественного надзора за работой здравоохранения, общественного мониторинга качества медицинских услуг;

• использование внешнего независимого инструментария информационно-аналитической поддержки принятия управленческих и политических решений в отрасли здравоохранения города;

• внедрение автоматизированной системы управления охраной здоровья города за счет информатизации здравоохранения города.

На конец в 2003 г. в рамках определенной программы запланировано получить следующие практические результаты:

• разграничение первичного и вторичного уровней медицинской помощи, как по функции, так и по статуу отдельных юридических лиц с самостоятельными бюджетами;

• первичная помощь 80% населения планируется предоставляться врачами общей практики / семейными врачами, субъектами предпринимательской деятельности. В микрорайонах города с этой целью будут дополнительно открыты 3-4 амбулатории;

• вторичная медицинская помощь (ВМП) будет предоставляться городской больницей, где организованные специализированы профильные службы. Услуги ВМП будут оказываться в том числе за счет сотрудничества с частными врачами;

• в пределах эксперимента будет внедрена контрактная основа оплаты труда на отдельных участках медицинских учреждений города;

• 100% финансирование муниципальной системы здравоохранения будет проводиться по принципу программно-целевого метода формирования и выполнения бюджета;

• планируется закупить современное медицинское оборудование на сумму до 1 млн. грн.;

• планируется улучшить кадровый потенциал муниципальной системы здравоохранения.

Об эффективности программы, прежде всего за развитие системного внедрения семейной медицины, свидетельствуют результаты социологического опроса населения города и достигнут экономический эффект, а именно, сокращение расходов происходит за счет уменьшения госпитализации, консультации специалистов и вызовов скорой помощи (табл. 9.1.2).

Таблица 9.1.2

Сравнение уровней пользования услугами ВМП и СМП пациентами

двух моделей ПМСП (данные за 2002 г.)

Типы медицинской помощи	Показатели деятельности	Первая модель -пациенты поликлиники	Вторая модель -пацієнти частно-практикующего семейного врача	Отличие
Услуги вторичной медицинской помощи	Использование консультаций специалистов (на 10000 населения)	1643,7	1204,2	-36%
	Показатель госпитализации взрослого населения	32,8	28,2	-16%
Использование скорой медицинской помощи (количество вызовов на 10000 населения)		262	179	-46,4%

Рядом с этим, в ходе реформирования системы здравоохранения в г. Комсомольскую возникли ряд проблем, которые сдерживают дальнейшее развитие процесса оптимизации муниципальной системы здравоохранения, а именно:

• отсутствие механизма определения гарантированного объема медицинских услуг, которые обеспечиваются местным бюджетом в пределах выделенных ассигнований на здравоохранение;

• правовое неравенство субъектов предоставления медицинских услуг разных форм собственности и их работников;

• социальная незащищенность медицинского и другого персонала субъектов предоставления медицинских услуг частной формы собственности (сохранение медицинского стажа, наличие право выходу на пенсию за выслугой лет) у субъектов предоставления медицинских услуг частной формы собственности, отсутствие право: выдачи листков нетрудоспособности и справок о нетрудоспособности, выписывания рецептов строгой отчетности, использования и хранения наркотических, психотропных медикаментов и прекурсоров;

• отсутствие нормативно-правового обеспечения использования срочных трудовых договоров (контрактов) при найме работников здравоохранения;

• отсутствие взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, в том числе тех, которые финансируются из бюджетов разных уровней;

• сложность, длительность и затратность процедуры получения лицензии на частную медицинскую практику, в том числе на услуги первичной медицинской помощи;

• отсутствие единных отраслевых стандартов (протоколов) предоставления медицинской помощи.

Опыт работы врача общей практики

В городе Комсомольское Полтавской области разработанна, предложенна и внедренна, как эксперимент, новая модель "частно практикующего семейного врача на договорных условиях с органом управления здравоохранения и частичным фондодержанием", в которой предусмотрены экономические рычаги влияния на эффективность и качество труда медицинских работников.

Орган управления здравоохранения города, на основе проведенного тендера, составляет договор с врачом, имеющим лицензию МЗ Украины на частную практику, и на предоставление ПМСП населению закрепленного участка. В договоре оговорены плановые статистические и экономические показатели лечебно-профилактической работы, сроки их выполнения и предусмотрены штрафные санкции при неэффективном труде. При выполнении условий договора, на основе акта приема-передачи произведенных работ, врач ежемесячно получает оговоренные договором средства, в расчете на одного жителя участка.

Алгоритм действия ВОП согласно новой модели:

1. Заключение соглашения с руководством городской больницы на обслуживание населения в количестве 1700 чел.

2. Заключение соглашения аренды помещения амбулатории и медицинского оборудования. На выполнение условий договора ежемесячно перечисляются ВОП/СМ средства из расчета 1 грн 68 коп. на одного жителя, который представляет 20 грн. в год (20% от запланированной суммы расходов на одного жителя на здравоохранение по городу).

В стоимость услуг по предоставлению ПМСП входит заработная плата штатной должности врача, 2-х должностей участковых медсестер, 1 должности младшего медицинского работника, 0,5 должности рабочего по обслуживанию здания и прилегающей территории; начисление на заработную плату; расходы на медикаменты для предоставления неотложной помощи; дезинфицирующие и моющие средства, канцелярские товары; коммунальные платежи, содержания или аренду санитарного автомобиля, а также средства на взаиморасчеты за пролеченных плановых больных в стационарных отделениях ЦГБ по направлениям ВОП/СМ (40 копеек ежемесячно, на одного жителя), за проведенные лабораторные и инструментальные обследования пациентов, консультации врачами-специалистами.

Согласно договора, семейный врач предоставляет ПМСП населению закрепленного участка в амбулатории и дома, вызовы к больным обслуживает в течение суток.

Чтобы уменьшить уровень госпитализации больных в стационарные отделения ЦГБ и сэкономить средства на взаиморасчетах за пролеченных плановых больных, ВОП/СМ ввели стационарозаменные виды медицинской помощи : дневной стационар и стационары дома с использованием физиотерапевтического и манипуляционного кабинетов.

Для уменьшения количества вызовов "скорой" медицинской помощи на участок практикуется предоставление неотложной помощи пациентам как в амбулатории, так и дома.

Особенное внимание уделяется профилактической работе, в т.ч. созданны условия для проведения профилактических прививок в амбулатории.

ВОП/СМ постоянно работают над повышением профессионального уровня семейных медицинских сестер.

Благодаря организованным на участке профилактическим, лечебно диагностическим и реабилитационным мероприятиям, улучшились показатели лечебно-профилактической работы и показатели здоровья населения, а именно:

• на треть сократились вызовы "скорой" медицинской помощи на участок;

• на половину уменьшился уровень госпитализации плановых больных в стационарные отделения ЦГБ;

• около 90 процентов пациентов закончило лечение у семейного врача (остальные нуждались в консультациях у врачей-специалистов и дальнейшем лечении);

Преимущества новой модели по мнению практикующего ВОП/СВ в г. Комсомольское Полтавской области

Он, как частный предприниматель - самостоятельно осуществляет административно-хозяйственную деятельность заведения, в одном лице - руководитель заведения, врач, менеджер, бухгалтер, экономист, кассир, и другое. Сам отслеживает и руководит финансовыми потоками заведения, имея три источника поступлений :

1. От бюджета (согласно договора с органом УОЗ за предоставление ПМСД закрепленному населению).

2. За предоставление платных медицинских услуг, не обусловленных договором.

3. Благотворительную финансовую помощь, имея собственный счет в банке.

Работает по упрощенной системе налогообложения, перечисляя в налоговую службу 30 грн. ежемесячно и 15 грн. за каждого наемного работника. Средства по коду 1120 (начисление на заработную плату) остаются на собственном счете. Прибыль не облагается налогом подоходным налогом, как при бюджетном финансировании. Прибылью имеет право распорядиться на свое усмотрение : премировать наемных работников за интенсивный труд, закупать необходимое оборудование, инвентарь и другой.

Главным преимуществом модели является заинтересованность врача в интенсивном и качественном труде потому что прибыль находится в прямой зависимости от позитивной динамики основных показателей лечебно-профилактической работы, показателей здоровья населения участка и выполнения условий договора.

Недостатки новой модели :

• частичное фондодержания на договорных условиях (подготовительный этап внедрения модели может длиться до 2-х месяцев);

• не каждый врач сможет выдержать физическую и моральную нагрузки, работая в новых условиях: к существующей отчетности добавляется отчетность перед органом управления по выполнению условий договора и отчетность частного предпринимателя (перед налоговой службой и 4-мя фондами);

• при неэффективном труде по взаиморасчетам с учреждениями здравоохранения врач может остаться с низкой прибылью;

• при эффективном труде существует угроза спровоцировать социальное напряжение среди коллектива медработников; часть врачей-специалистов может стать "лишним звеном";

• есть риск получить минимальную пенсию по возрасту;

• нуждаются в законодательном урегулировании порядок выдачи частно практикующим врачам бланков больничных листков, справок и рецептурных бланков "суровой" отчетности.