9.2. Программа разработки пилотных проектов объектов первичной медицинской помощи в селах Львовской области

Актуальность проблемы

Успешное устойчивое развитие сельских территорий в значительной степени зависит от их энергообеспечения, качества жилья и уровня обеспечения социальных стандартов. Их нерешенность приводит к негативным демографическим диспропорциям (уменьшение рождаемости, миграция из села, безработицы, заработок и тому подобное), ухудшению здоровья населения, и в конечном результате - к полному разрушению и исчезновению многих населенных пунктов [2]. В разрезе современных тенденций развития села наиболее критическими проблемами являются:

• организация первичной медицинской помощи жителям села;

• организация системы дошкольного и начального образования;

• обеспечение жильем молодых специалистов;

• большие энергетические затраты по эксплуатации существующих объектов;

• недостаточное транспортное сообщение с областным (районным) центром.

Главной причиной возникновения проблем на селе является недостаточный уровень государственной поддержки по обустройству сельских территорий, о чем однозначно заявлено в Государственной целевой Программе развития села на период до 2015 г. Государство признало свою ответственность за сегодняшнее состояние села и декларирует готовность к значительным капиталовложениям в его развитие.

Решение практически всех проблем на селе начинается со строительства: дорог, учреждений дошкольного и начального образования, здравоохранения, культуры и тому подобное. Существующая на сегодня сеть учреждений здравоохранения не отвечает современным требованиям и возможностям медицинской науки.

В течение последних десяти лет уровень рождаемости сельского населения (в расчете на 1000 чел.) сократился с 13,7 до 9,4 чел., зато уровень смертности повысился с 14,4 до 20,5 чел. и превысил аналогичный показатель смертности городского населения в 1,4 разы. На высоком уровне остаются показатели общей заболеваемости сельского населения. Одной из главных причин такой ситуации является неудовлетворительное состояние первичной медицинской помощи на селе. В особенно первоочередном обновлении и развитии нуждается сеть фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий семейной медицины, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь сельскому населению.

В начале 2008 г. во Львовской области медицинскую помощь сельскому населению оказывали 187 учреждений здравоохранения (57 сельских врачебных амбулаторий, 114 сельских амбулаторий общей практики / семейной медицины, 12 участковых больниц, 4 районные больницы) и 1020 фельдшерско-акушерских пунктов. Из них 28% нуждаются в капитальном ремонте, 48% - в текущем, 2% - в аварийном состоянии, 33% учреждений здравоохранения расположено в типиповых, остальные 67% объекты размещенны в приспособленных зданиях. Почти половина сельских медицинских учреждений Львовщины введена в эксплуатацию более 50 лет назад.

Острой остается проблема обеспечения молодых специалистов, которые направляются на работу в сельскую местность после учебы, жильем, которое порождает высокую текучесть кадров, их неукомплектованность и снижение квалификационного уровня.

Решение этих проблем заложено в Концепции Программы развития села и формирования самодостаточных территориальных общин на период до 2015 г., принятым Львовским областным советом 4 декабря в 2007 г. за № 410. Согласно Программы, предусматривается строительство 82 новых фельдшерско-акушерских пунктов и 36 новых амбулаторий семейной медицины. Поскольку большинство сельских учреждений здравоохранения расположено в приспособленных помещениях и помещениях, построенных свыше 50 лет тому назад, вопрос целесообразности проведения их реконструкции не имеет под собой экономических оснований.

Однако на сегодняшний день нет типовных проектов фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий семейной медицины, которые бы, :

• учитывали современный практический опыт эксплуатации объектов сельской медицины, построенных в течение последних десяти лет;

• полностью удовлетворяли всем новым проектным нормам;

• учитывали новейшие достижения в сфере медицинской аппаратуры, оборудования, инструментария (компактность, миниатюризация, одноразовость);

• содержали в своей структуре жилье для молодых медработников;

• отвечали бы современным и перспективным требованиям по энергосохранности, автономности энергообеспечения;

• были ориентированы на использование при строительстве малоквалифицированной рабочей силы, имели низкий коэффициент механизации работ (для привлечения к строительству сельских безработных);

• обеспечивали кратчайшие сроки строительства;

• были максимально дешевыми в реализации.

Цель концепции - предложить методологические принципы альтернативных ресурсосберегающих подходов к формированию объектов сельской медицины, адекватных современным возможностям государства и перспективным требованиям энергосбережения.

Выход из ситуации видится в разработке экспериментальных проектов, которые бы дали комплексное решение проблем. С целью выработки базовых принципов разработки таких проектов научными работниками Института архитектуры Национального университета "Львовский политехник" и кафедры архитектуры и планирования сельских поселений Львовского национального аграрного университета было проведено исследование учреждений здравоохранения в селах Львовской области, которое сопровождалось натурным обследованием, фотофиксацией и интервьюированием медперсонала. В частности были отмечены следующие постулаты:

• при фельдшерско-акушерских пунктах и сельских амбулаториях семейной медицины желательно проектировать жилье для молодых медработников;

• в ФАПах, для экономичности, можно отказаться от группы помещений для принятия родов, поскольку роды - прерогатива районных больниц. Кроме того, реально, не удалось выявить ни одного ФАПа, в котором в течение последних нескольких десятков лет были приняты хотя бы одни роды;

• есть пожелание ввести в структуру амбулатории семейной медицины две пылаты дневного стационара для лиц разного пола;

• допускается возможность уменьшения площади практически всех рабочих помещений сравнительно с нормативными величинами, если это не приведет к сокращению их оборудования и не отразится на удобстве пользования им и приведет к нарушению санитарных требований;

• широкое применение одноразовых инструментов, шприцев, перчаток, и тому подобное и наличие компактных переносных стерилизаторов выводит помещение отдельной стерилизационной из разряда безусловно необходимых помещений в ФАПе и амбулатории семейной медицины;

• не установлены потребности в двух отдельных помещениях для хранения грязного и чистого белья, если прачечные будут оборудованы современными стиральными и сушильными автоматами.

Отдельный блок вопросов - энергетическое обеспечение. Динамика мировых цен на энергоносители, уменьшение их планетарных запасов оставляет мало времени и мало шансов на использование традиционных не восстанавливаемых источников энергии, таких как природный газ, жидкое топливо. Становится актуальным и экономически целесообразным энергосберегающее строительство и использование альтернативных источников энергии в процессе эксплуатации.

Поскольку суммарные расходы на строительство и эксплуатацию в течение 50 лет сельских объектов, построенных по действующим типичным проектам и традиционными материалами (кирпич, бетон и тому подобное) находятся в соотношении 3:7, становится очевидной необходимость кардинального уменьшения эксплуатационных расходов. Это достигается путем:

• разработки типовых проектов с компактной планировочной структурой и минимальным периметром внешних стен;

• разработки типовых проектов с высокоэффективными инженерными системами, ориентированными на комплексное использование комбинированного энергетического питания, в т.ч. - альтернативных источников энергии : солнечной (солнечные коллекторы) и геотермальной (тепловые помпы), а также - рекуперации тепла отработанного воздуха в системах вентиляции.

Экономические энергоэффективные воздушные рекуператоры тепла уже разработаны, апробированны и запатентованны.

Поскольку стоимость инженерных систем, которые обеспечивают энергетическую автономность объектов, увеличивается почти в геометрической прогрессии с увеличением площади отапливаемого здания, было принято решение о создании сельских ФАПов и амбулаторий семейной медицины с минимально достаточной номенклатурой помещений и минимальными их площадями.

Такой курс на рационализацию величины объектов сельской медицины не означает снижения качества обслуживания, но отвечает ограниченным экономическим возможностям государства и большими объемами строительства, которые необходимо осуществить в относительно короткие сроки. Подобные компактные объекты с автономным энергообеспечением могут также пригодиться на случай масштабных наводнений, других природных катастроф.

Минимальные площади помещений будут определяться на основе параметров оборудования, эргономических параметров функциональных зон, необходимых для пользования этим оборудованием (с возможностью наложения зон), плюс транзитная площадь.

Такая тотальная экономия позволит компенсировать высокую стоимость энергоавтономных инженерных систем и обеспечить качественным медицинским обслуживанием втрое большее количество сельского населения в кратчайшие сроки (объект может быть построен в течение полугода).

Результаты исследования были использованы при разработке пилотных проектов заведений первичной медицинской помощи для сел Львовской области.

Определение площадей помещений происходило на основе эргономических параметров основных функциональных зон и процессов, которые должны происходить в помещении (табл. 9.2.1., 9.2.2.).

Таблица 9.2.1.

Сравнительный анализ номенклатуры и площадей (м2) помещений сельского ФАПа

Название помещения	Типовой проект	ДБН В. 2.2-10-2001	Документы МЗ	Пилотный проект
Кабинет фельдшера	11,7	14	+	10,9
Кабинет акушерки		18
Кабинет патронажной сестры	9,5	12		8,1
Вестибюль-ожидальня		16		9,9
Процедурная-перевязочная	12,6	18	+	14,2
Комната временного пребывания больного		8
Комната для хранения и приготовления вакцины БЖД		8
Изолятор		16
Комната экстренного принятия родов		24
Комната временного пребывания родильниц		12
Смотровая с санитарной обработкой беременных и родильниц		18
Дородовая на одну койку		9
Подготовительная персонала		12
Родильная новорожденного с туалетом и шлюзом		24+5
Стерилизационная		10	+
Помещение мойки инструментов		4

Продолжение таблицы 9.2.1.

Название помещения	Типовой проект	ДБН В. 2.2-10-2001	Документы МЗ	Пилотный проект
Палата родильниц		7+3
Помещение для:
- мойки и дезинфекции суден		8
- предметов уборки		2		0,8
- хранение грязного белья		2
- хранение дезинфекционных средств		2
Буфетная с кухней		12+4
Комната выписки		8
Кладовая (при кабинете фельдшера)		6
Кабинет физиотерапевтический	18,7	12+4
Комната персонала		8
Кладовая чистого белья		3
Гардеробная	1,4+3,9	3		1,3
Смотровой кабинет				6,7
Кабинет стоматолога	11,7
Коридор	19,9			1,8 И
Прачечная-котельная	17,8	12		7,8
Всего по ФАПу	107,2	238		72,4
Квартира для медработника	112,4	-		87,6
Вместе: ФАП + квартира	219,6			160,0

Таблица 9.2.2

Сравнительный анализ номенклатуры и площадей (м2)

помещений сельской амбулатории семейной медицины

Название помещения	ДБН В. 2.2-10-2001	Документы МЗ	Примерный проект*	Пилотный проект
Вестибюль - ожидальня	минимум 12	+	44,1	15,9
Регистратура	минимум 10		9,7	5,2
Комната вызова врача на дом	12
Комната для участковых врачей	12
Комната для медсестер	12		10,25	10
Гардеробные для посетителей	3		3,2	3,4
Кабинет терапевта	12
Процедурная	12	+	10,7	10,1
Процедурная	12
Ожидальня	минимум 10
Вестибюль детского отделения	0,0,38/лицо
Фильтр-бокс для приема детей	15x2
Кабинет педиатра	15
Процедурная детская	18
Кабинет прививок детей	10		9,5	9
Массажная для детей грудного возраста	15
Кабинет здорового ребенка	15
Кабинет сбора грудного молока	10+6
Кладовая уборочного инвентарю	2			2,5
Гардеробные детские	3
Ожидальня детская	минимум 10			6
Кабинет хирурга	18

Продолжение таблицы 9.2.2.

Название помещения	ДБН В. 2.2-10-2001	Документы МОЗ	Зразко-вий проект*	Пилотный проект
Перевязочная чистая	22
Перевязочная гнойная	22
Комната для хранения гипса	6
Ожидальня хирургического отделения	минимум 10
Кабинет акушера-гинеколога	18	+		12
Процедурная-смотровая	20	+	10,7	9,4
Кабинет психопрофилактики	8
Комната личной гигиены посетителей	5
Ожидальня гинекологического отдел.	минимум 10
Кабинет врача-консультанта	18+8
Кабинет стоматолога-хирурга	14		16,2	8
Кабинет стоматолога-терапевта	14
Помещение приготовления амальгамы	8
Ожидальня стоматологического отделения	минимум 10			9,2
Кабинет физиотерапии	12+4		23,9	14
Диагностическая лаборатория	10+9	+	11,3	10+9
Стерилизационная		+
- помещение приема	9
- моечная	10
- помещение стерилизации	12
- помещение хранения и выдачи	9
Рентген-кабинет
Кабинет главного врача	14		23,9	7,5
Приемная главного врача	8
Комната завхоза	8
Канцелярия, бухгалтерия, касса	10
Комната занятий с персоналом	15
Медицинский архив	8
Инвентарная	4		7,7	6
Помещение хранения чистого белья	6
Помещение хранения грязного белья	6
Гардероб уличной одежды персонала	0,00,08/лицо
Гардероб уличной одежды персонала	0,0,55/лицо
Комната общественных организаций	10
Туалет персонала	3		2,7
Ячейка хозяйственного инвентаря	6
Ячейка уборочного инвентаря	4			4
Комната персонала	8
Кабинет семейного врача	18	+	18,35	11
Палата дневного стационара (женская)			9	10,3
Палата дневного стационара (мужская)				13.6
Аптечный киоск				5,2
Прачечная-котельная			7,1	13,5
Тамбур отдельного входа в детское отделение				1,6
Всего по амбулатории	695		228,2	205,4
Квартира для медработника				77,6
Вместе: амбулатория + квартира

Примечание:

* * За примерный проект принята амбулатория семейной медицины в с. Зиболки Жовкевского района Львовской области, введенная в эксплуатацию в 2003 p., которая по мнению специалистов больше всего отвечает требованиям, которые выдвигаются к подобным объектам.

Например, площадь стоматкабинета будет обусловлена параметрами стоматустановки, площадью столика врача и площадью шкафа для инструментов, а также площадью подходов к указанному оборудованию. Учитывался и тот факт, что это не традиционный городской стоматкабинет, в котором будет осуществляться непрерывный прием посетителей с утра до вечера. Преимущественно это будет патронажный стоматолог, который будет осуществлять прием граждан лишь несколько дней в неделю, вполне возможно и не полный рабочий день, а остальное время кабинет стоматолога будет пустовать.

Параметры кабинета физиотерапевтических процедур не являются жестко фиксированными, они поддаются любой коррекции благодаря мобильным перегородкам и будут уточняться в соответствии с медицинскими задачами.

Отсутствие некоторых помещений объясняется также их отсутствием в успешно действующих аналогичных объектах. Так главный врач амбулатории в Зиболках считает, что при наличии современных компактных стерилизаторов и в условиях широкого использования одноразовых инструментов (о которых, кстати, даже не было разговора во время разработки действующих проектных норм) отпадает потребность в специальном помещении стерилизационной.

Авторы считают расточительностью делать нормативными два помещения по 10м2 для прививок детей, учитывая потенциальную частоту использования этих помещений. Хотя с другой стороны, они были бы благодарны медицинским работникам за предложения, как наиболее рационально распределять выделенную в проекте суммарную площадь между этими двумя помещениями.

Авторы также сознательно пошли на то, чтобы в наших объектах не предусматривать комнат для хранения грязного и чистого белья, зато предусмотрели прачечные, оборудованные стиральными автоматами, каландрами для глажки. С одной стороны грязное белье не будет залеживаться, и это обеспечит высший уровень гигиены. С другой стороны, стиральные машины сегодня стоят значительно дешевле, чем площадь, которую она занимает, не говоря уже о стоимости отдельных помещений для хранения грязного и чистого белья. Целесообразность устроения прачечных во всех без исключения объектах подсказал опрос персонала действующих объектов. Во многих действующих ФАПах персонал вынужден забирать грязное белье домой и там его стирать.

В целом необходимо учитывать, что мы имеем дело с пилотными проектами (то есть экспериментальными), в которых допускается отклонение от действующих проектных норм. А экспериментальная реализация даст ответ, можно ли будет их использовать в качестве проектов для повторного использования, какие предположения оказались верными, а какие нуждаются в доработке.

Кроме того, введение в структуру объектов сельской медицины ведомственного жилья для медработника (семейного врача, фельдшера) будет способствовать привлечению и закреплению дипломированных специалистов на селе.