9.3. Опыт внедрения семейной медицины в Харьковской области

Необходимо отметить, что работа из реформирования первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины проводится в контексте общего упорядочения сети и мощности учреждений здравоохранения, оптимизации количества стационарных больничных коек и одновременного развития внебольничных, стационарозаменяющих форм медицинской помощи населению области [3].

В Харьковской области внедрение семейной медицины основано в 1998 г., когда в Харьковской медицинской академии последипломного образования была организованная кафедра семейной медицины и начата подготовка семейных врачей.

В 1999 г. изучался опыт организации первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах Америки, в рамках реализации программы украинско-американского сотрудничества в пределах межправительственных отношений при участии Американского альянса здравоохранения.

Целью программы определено внедрение социальноориентированной системы первичной медико-санитарной помощи в поликлинике и врачебных здравпунктах областной студенческой больницы г. Харькова и сельской врачебной амбулатории села Коробочкино Чугуевского района Харьковской области.

Эти учреждения стали базой для подготовки и переподготовки врачей и средних медицинских работников по специальности "семейная медицина", действующей моделью для организации амбулаторий семейной медицины в других районах и городах области.

Основанием для внедрения принципов семейной медицины стало постановление Кабинета Министров Украины за № 989 от 20 июня в 2000 г. "О комплексных мероприятиях по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения".

Управлением здравоохранения Харьковской областной государственной администрации были определены основные направления реорганизации первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины.

Соответствующие плановые задания были разработаны в разрезе административных сельских районов и областного центра на период 2001-2005 гг. и утвержденные на уровне заместителя главы Харьковской областной государственной администрации.

Планом были определены четыре основных задачи:

1. Открытие 120 амбулаторий семейного врача на 125 участков на базе фельдшерско-акушерских пунктов.

2. Трансформация 136 существующих сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц в амбулатории семейной медицины на 429 участках в сельской местности.

3. Открытие 26 амбулаторий на 72 участках семейной медицины в городах путем исключения их из состава территориальных поликлиник и приближения к населению.

4. Превращение 998 врачебных терапевтических и педиатрических участков в поликлинических заведениях в участки семейной медицины в городе Харькове, райцентрах и городах областного подчинения.

Мероприятия по реализации программы предусматривали четыре блока действий :

1. Кадровое обеспечение.

2. Материально-техническое и финансовое обеспечение.

3. Организационные мероприятия.

4. Сопровождение внедрения.

В плане кадрового обеспечения программы поставлены вопросы предусматривающие решение роли семейных врачей в предоставлении медицинской помощи и путей их подготовки.

Главную роль во внедрении семейной медицины в сжатые сроки, которые определены постановлением Кабинета Министров, малая только последипломная специализация в настоящее время работающих участковых терапевтов и педиатров. При этом, что очень важно, сохраняется кадровый потенциал отрасли и уменьшается социальное напряжение в медицинских коллективах, которое всегда сопровождает подобные реорганизации.

По заказу областного управления здравоохранения Харьковской медицинской академией последипломного образования были определены объемы специализированной медицинской помощи, которые можно передать семейным врачам, а на этой основе - перечень минимально необходимого медицинского оборудования для обеспечения работы отдельной амбулатории семейного врача.

Возникла необходимость подготовки кадров для перевода первичного звена (за 1-2 года), отдельного административного района на принципы семейной медицины.

В 2000 г. в ХМАПО создан первый в Украине факультет семейной медицины в составе 19-ти кафедр. Это дало возможность провести в 2001 г. 3 цикла подготовки семейных врачей из числа действующих терапевтов и педиатров. Учебу прошли не только участковые врачи, но и руководители отделений и учреждений, отдельные врачи-специалисты.

Параллельно с этим, в 2001 г. распределено семейными врачами 12 выпускников Харьковского государственного медицинского университета. В 2008 г. в области функционирует 982 штатных должности ВОП, тогда как работает 747 физических лиц. То есть укомплектовано 76% должностей, что иллюстрирует сложности практической реализации программы реформирования здравоохранения.

Для обеспечения заведений семейной медицины средним медицинским персоналом усовершенствована система повышения их квалификации, заключено соглашение с Харьковской медицинской академией последипломного образования на подготовку среднего медицинского персонала на базе колледжа академии.

Подготовка семейных медицинских сестер в колледже проводится в рамках областной программы последипломного образования младших медицинских специалистов, которое раньше осуществляли курсы медицинских сестер при областной клинической больнице.

В 2008 г. функционировало 1698,5 штатных должностей семейных медицинских сестер и работало 1585 физических лиц, что составляло 93,3% штатных единиц.

Соотношение штатных должностей медицинских сестер к штатным должностям врачей - 1,7. Соотношение физических лиц медицинских сестер к физическим лицам врачей представляет 2,1. Количество физических лиц медицинских сестер приближается к нормативам, но все равно этого не достаточно.

Осталась проблема несоответствия объемов практической подготовки медицинских сестер для учреждений семейной медицины созданным возможностям для их работы. Медицинское оборудование, которое получили созданные амбулатории семейного врача, не использовалось: врач не имеет на это времени, а медицинская сестра не в состоянии. Это побуждило создать тренинговый центр семейной медицины, который и был открыт в 2003 г. на базе областной клинической больницы для отработки практических навыков средних медицинских работников. Параллельно практикуются "кустовые" конференции и семинары, которые проводят областные специалисты.

Для финансового обеспечения реализации программы, в первую очередь на селе, решениями сессий областного совета от 19 июня в 2001 г. была утверждена "Программа усовершенствования медицинской помощи на принципах семейной медицины жителям сельской местности на 2001-2003 года" и от 24 апреля в 2003 г. "Об усовершенствовании медицинской помощи жителям области на принципах семейной медицины до 2005 года", что позволило направить за эти годы из областного бюджета 6 млн. грн. на укомплектувание амбулаторий семейной медицины на селе медицинским оборудованием и автомобилями "Таврия".

В состав комплекта медицинского оборудования включено:

• общее медицинское оборудование (ростомер, весы медицинские взрослые и детские, столик детский пеленальный, электрокардиограф, столик для инструментов, штативы для капельниц);

• для неотложных состояний (носилки санитарные, набор зондов, катетеров и шин);

• малый хирургический набор (скальпели, пинцеты, иглы, ножницы, зажимы, корнцанг);

• акушерско-гинекологический набор (зеркала, стетоскоп акушерский, измеритель размера таза);

• отоларингологический набор (рефлектор лобный, зеркало носовое, пинцет);

• офтальмологический набор (офтальмоскоп, набор линз для подбора очков, таблицы Рапкина);

• лабораторное оборудование (микроскоп, глюкомер, камера Горяева, лабораторная посуда);

• стерилизационное оборудование (сухо-жаровой шкаф, биксы, излучатель бактерицидный).

Получение медицинского оборудования для амбулаторий и участков семейных врачей за счет областного бюджета стало существенным стимулом для органов местной власти и их руководства (руководителей районных государственных администраций, председателей сельских, поселковых и городских советов) для открытия учреждений семейной медицины.

Благодаря этому на ремонт, приспособление, подготовку помещений для открытия амбулаторий семейной медицины и оснастки их бытовым инвентарем было дополнительно изыскано исполнительными органами местной власти и местными общинами 3,5 млн грн, в том числе свыше 2,5 млн - привлечено из внебюджетных средств.

Эти мероприятия дали возможность ввести в действие две сельских модели учреждений семейной медицины :

• врачебных амбулаторий на один участок, созданных на базе ФАПов;

• амбулаторий и отделений семейной медицины, открытых на базе существующих сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц.

За три года - с 2001 по 2003 гг. на базе фельдшерско-акушерских пунктов открыто 111 амбулаторий семейной медицины на 119 участков, еще 100 амбулаторий на 170 участков созданы путем перепрофилирования существующих сельских врачебных амбулаторий и участковых и городских больниц.

Сложнее реализуются модели внедрения семейной медицины в условиях города. Это связано с необходимостью значительных организационных мероприятий, в первую очередь, перераспределению взрослого и детского населения, существенной трансформации сети учреждений здравоохранения

В городе Харькове организовано 6 амбулаторий в микрорайонах на 14 больничных участков и с 1 января в 2003 г. функционирует первая поликлиника семейной медицины с 4 отделениями на 33,75 участков, где отрабатывается в организационном эксперименте модель внедрения семейной медицины в условиях функционирования большой поликлиники, которая расположена в типовом здании и обслуживает 50 тыс. населения, в том числе почти 7 тыс. детей.

Этот объект был избран с учетом того, что в этой поликлинике уже существовали отделения для взрослых и детей. Это позволило избежать административных вопросов при перераспределении детского и взрослого населения, которые неминуемо возникают при передаче к ведению семейных врачей детского населения от отдельных детских поликлиник и больниц.

Плодотворный опыт наработан в городах областного подчинения - райцентрах : Купянске, Балаклее, Краснограде, Лозовой.

На базе 23 поликлинических отделений ЦРБ было создано 10 отделений семейной медицины.

На этом этапе возникли проблемы обслуживания детского населения. Поэтому были отработаны такие модели их обслуживания:

I модель - предоставление медицинской помощи детям от 0 лет. Такая модель применима преимущественно в амбулаториях, которые созданы на базе ФАПов, где семейные врачи из числа педиатров и в тех учреждениях, где семейный врачи из числа терапевтов и педиатров работают в одном помещении.

Для примера можем привести Крупянскую центральную городскую больницу, которая обеспечила 100% охват населения семейными врачами.

Количество населения составляет 32 тысячи жителей, в том числе 4500 тыс. детей до 14 лет.

В своей структуре амбулатория, которая создана на базе ФАПа имеет одно отделение семейной медицины с 22 участками.

Медицинское обслуживание детского населения обеспеченно семейными врачами (из числа педиатров и терапевтов) с первых дней жизни.

На первом этапе внедрения этой модели практиковались совместимые приемы с целью взаимной передачи опыта.

ІІ модель - предоставление медицинской помощи детям от 7 лет. Эта модель введена в Чугуевском районе.

ІІІ модель - предоставление медицинской помощи детям от 10 лет, она внедрена в двух городах области (Балаклея и Красноград).

Опыт работы позволяет выделить следующие формы организации предоставления медицинской помощи населению семейными врачами : индивидуальную и групповую.

Групповую форму применяет первая модель, за отделением закреплено как взрослое так и детское население, но детское население в возрасте до 10лет обслуживают семейные врачи-педиатры.

То есть прорабатывается практика обслуживания всей семьи врачами одного отделения, расширенная практика обслуживания детей терапевтом.

Бригадная практика применяется во второй и третьей моделях: все население, в том числе и дети, распределенные между семейными врачами в соответствии с участками по 1400-1600 жителей. Врачи, которые раньше были педиатрами, предоставляют консультации своим коллегам по вопросам медицинской помощи детям, и наоборот - бывшие терапевты консультируют своих коллег - врачей-педиатров.

За большинством отделений семейной медицины закрепляется акушер-гинеколог, который способствует последовательности предоставления медицинской помощи.

В Ленинградском районе г. Харькова отработана модель семейной медицины с численностью населения 116 тыс. жителей, в том числе 16 тыс. детского населения.

Планируется использовать бригадную практику (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог), которая наиболее присуща городским условиям на первом этапе внедрения семейной медицины

Детское население до 7 лет обслуживается семейными врачами педиатрами, с 8 до 14 лет - семейными врачами-терапевтами за консультацией коллег педиатров.

Но это требует, во-первых разграничение первичного и вторичного уровней помощи, во-вторых - объединения взрослых и детских поликлиник, то есть изменений в существующей сети медицинских учреждений.

Охватывание обслуживанием семейными врачами сельского населения области уже достигло 70%, это 435 тыс. жителей села, где работают 360 семейных врачей. Показатель обеспеченности населения семейными врачами достиг 1,91 на 10 тыс. населения (Украина - 1,35).

Охват обслуживанием семейными врачами в районах Харьковской области отличается. В четырех районах достигнуто 100% охвата обслуживанием семейными врачами.

Необходимо указать, что работа по внедрению семейной медицины способствовала улучшению показателя обеспеченности должностями врачей первичного звена с 3,48 в 2000 г. до 3,52 на 10,0 тыс. населения в 2009 г. При этом количество должностей участковых врачей-терапевтов и педиатров уменьшились на 26,8% - 449,0 должностей (от 1675,0 до 1226,0). Количество должностей семейных врачей выросло на 33,2%.

Важным фактором, который обеспечивает сопровождение внедрения семейной медицины является мониторинг деятельности амбулаторий и отделений семейной медицины, а также контроль состояния здоровья сельского населения, который проводится во исполнение соответствующего приказа МЗ Украины за № 244 от 25.06.2001 "О проведении мониторинга реорганизации первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины" - регламентирующего проведение мониторинга внедрения семейной медицины.

Результаты мониторинга подтверждают значительную медицинскую и экономическую эффективность внедрения семейной медицины.

На участках семейной медицины отмечается уменьшение вызовов скорой медицинской помощи, снижение уровня госпитализации больных, увеличение объемов профилактических осмотров и диспансерного наблюдения.

В городе Харькове за первый год работы 9-й поликлиники на принципах семейной медицины нагрузка врача невропатолога в час приема уменьшилась с 7,1 до 6,0, кардиолога - 6,4 до 5,0, гастроэнтеролога - с 6,2 до 5,5, отоларинголога - с 8,3 до 6,8.

С каждым годом растет объем стационарозаменяющих форм предоставления медицинской помощи населению (табл. 9.3.1).

Таблица 9.3.1

Динамика изменений сети и кадрового потенциала учреждений здравоохранения

системы МЗ Украины за 2004-2008 гг.

Показатель	2004	2005	2006	2007	2008
Показатели динамики сети
Число
- амбулаторно-поликлинических учреждений	6660	6692	6792	6842	6888
- заведений, которые имеют дневные стационары	4368	4659	4800	4910	5047
- учреждений, которые имеют стационары на дому	4094	4214	4420	4629	4586
- больничных учреждений	2668	2636	2622	2574	2537
- диспансеров	378	372	371	369	369
- больничных коек (всего)	412606	407464	406870	404212	402955
- на 10 тыс. населения	87,6	87,2	87,6	87,51	87,67
Количество
- коек в дневных стационарах (всего)	59152	61933	63514	65160	66105

При трансформации наиболее удаленных от райцентров участковых больниц в амбулатории семейной медицины одновременно сокращался и переводился в режим дневного пребывания их коечный фонд.

Программой предусмотрено для предоставления неотложной медицинской помощи населению в сельской местности открыть 25 пунктов неотложной медицинской помощи, оборудование их санитарным транспортом. 9 таких пунктов уже организовано.

Приятно отметить позитивную тенденцию в объемах и качестве предоставления медицинской помощи населению, особенно в сельской местности. Как результат вышеуказанной работы по подготовке врачей и медицинских сестер вдвое уменьшились количество вызовов скорой помощи к детям и на 15% к хроническим больным.

Охватывание профилактическими осмотрами подлежащих контингентов : работников сельского хозяйства, детей, ветеранов войны и других групп населения выросло на 34,0% (с 59,0% до 93%).

Одновременно улучшилась работа с группами хронических больных, реконвалесцентов и детьми. Благодаря этой работе уровень диспансеризации на тысячу населения у семейных врачей вырос почти вдвое (с 214,0 в 2004 г. до 510,0 в 2008 г.).

Повышается авторитет семейного врача среди населения. Удельный вес лиц, которые начали и закончили лечение у семейного врача, с каждым годом растет. В 2009 г. этот показатель составил 93% против 77% в 2002 г.

Следует отметить улучшение использования в учреждениях семейной медицины лабораторно-диагностического и профильного медоборудования. И, в амбулаториях семейного врача в 2009 г. выполнено 69,0 клинико-диагностических исследований на 100 посещений против 57,0 в 2002 г.

При анализе структуры посещений к семейному врачу отмечается тенденция к постепенному уменьшению удельного веса посещений по поводу терапевтической патологии. Одновременно, растут посещения по поводу 2р. к 39,7% в 2008р.).

Из всех больных, пролеченных у семейного врача, амбулаторно пролечено 85%, на дому - 4,6%, в дневных стационарах - 4,9%, направленно в стационар - 5,5% (рис. 9.3.1.).

Рис. 9.3.1. Виды лечения у семейного врача

Как убедительный пример эффективности работы семейных врачей можно привести то, что во время проведения Всеукраинской акции "Зрение" семейные врачи обеспечили 35% профилактических офтальмологических осмотров инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, что обеспечило получение ими очков. Особенно это было важным для жителей отдаленных сел и поселков.

Показатели внедрения семейной медицины включены в систему областной ежемесячной рейтинговой оценки личной деятельности председателей районных государственных администраций, что проводится лично главой Харьковской областной государственной администрации. Результаты реформирования первичного звена постоянно находят свое отображение в материалах и резолюциях актива области об итогах социально-экономического развития региона, проводящихся каждое полугодие.

Успешный ход процесса внедрения семейной медицины в систему здравоохранения требует усовершенствования его информационно-аналитического обеспечения, постоянного анализа и оценки эффективности результатов осуществления запланированных мероприятий. Полученные данные позволяют обеспечить проработку и внесение необходимых корректив, постоянное усовершенствование моделей и организационных форм семейной медицины, нормативно-правовых документов и инструктивно-методических материалов, которые регламентируют ее деятельность.

Необходимо продолжать мониторирование семейной медицины и в дальнейшем совершенствовать существующие формы отчетности по результатам мониторинга.

Управлением здравоохранения облгосадминистрации отработанные дополнения к мониторингу в виде 17 таблиц, которые будут анализироваться ежеквартально. Это даст возможность приблизиться к стандартам качества работы каждого семейного врача и в дальнейшем анализировать качество их работы и эффективность внедрения семейной медицины.

Следующим этапом в области должна стать работа по созданию условий экономической заинтересованности медицинского персонала в конечном результате своего труда. Этого можно достичь за счет перехода от финансирования сети учреждений здравоохранения с фиксированной заработной платой персонала к финансированию, исходя из объемов предоставленной медицинскойпомощи.

Второй составляющей должно стать предоставление пациентам права свободного выбора врача. Это приведет к формированию рынка медицинских услуг с присущей ему конкуренцией и в конечном результате выигрывает пациент.