Часть II. Типовые патологические процессы

£ кофакторов свертывания, не обладающих Чвгентативной активностью (Villa и Va).

Активированный протеин С способен уси-жвать локальную фибринолитическую ак-сзность. Этот эффект может иметь место из-за к*ального разрушения протеином С ингибито-астиватора плазминогена, который высвобож-гся из лизосом поврежденных эндотелиоци-■ ■ других тканевых структур. В целом соче-шие действия антитромбина III и системы про­теинов С и S в норме предотвращает распростра­нение свертывания на неповрежденную часть со­суда. При развитии венозного тромбоза этот ме­ханизм не «срабатывает».

Принципиальная схема механизма тромбооб-разования в венах представлена на рис. 47.

8.5.3. Клинические парадигмы артериального тромбоза

Типичными проявлениями артериального тромбоза являются тромботическая тромбо-ци-топеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уре-мический синдром (ГУС).

Клиническая картина ТТП складывается из тромбоцитопении, гемолитической анемии и флуктуирующих признаков ишемии, со­четающихся с расстройствами нервной системы. Большинство этих синдромов характерно и для ГУС, отличающегося от ТТП наличием призна­ков острой почечной недостаточности и отсут­ствием неврологической симптоматики. Тромбо-тические массы, состоящие из тромбоцитов и небольших количеств фибрина, разбросаны при ТТП по всей артериокапиллярной системе, вы­зывая при этом характерную интермиттирующую симптоматику и признаки ишемии в самых раз­личных органах.

При ГУС внутрисосудистая агрегация тром­боцитов с усиленным фибриногенезом почти ис­ключительно ограничена бассейном почечных сосудов. В обеих ситуациях (и при ТТП, и при ГУС) степень внутрисосудистой агрегации кор­релирует с уровнем тромбоцитопении. У боль­ных ТТП количество тромбоцитов ниже, чем у больных ГУС.

Наряду с тромбоцитопенией для большинства больных ТТП и ГУС характерна фрагментация эритроцитов, вызванная затруднением движения их по частично тромбированным артериолам и капиллярам. Часто развиваются симптомы мик-

Глава 8 / патофизиология периферического

роангиопатической гемолитической анемии с характерной морфологической картиной шизо-цитоза («обрезанная» форма эритроцитов), выявляющейся в мазках периферической кро­ви.

8.5.4. Клинические парадигмы венозного тромбоза

Клиническим вариантом венозного тромбоза являются синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС), а также врожденный дефицит антитромбина III, протеи­нов С и S.

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдром). В основе ДВС-синдрома лежит избыточная акти­вация либо «внешнего», либо «внутреннего» пути свертывания крови. Наиболее частой причиной синдрома является септицемия, сопровождающа­яся деструкцией клеток крови и прежде всего нейтрофилов, а также обширные некрозы тка­ней после травм и хирургических вмешательств. В обеих ситуациях имеет место преимущест­венная активация «внешнего» каскада свер­тывания крови, заканчивающаяся рекуррентным венозным тромбоэмболизмом.

Описаны четыре стадии развития ДВС-синд­рома: 1) гиперкоагуляция (вследствие активации контактных факторов гемостаза или появления в кровотоке активированного тканевого тромбоп-ластина); 2) нарастающая коагулопатия потреб­ления (в связи с усиленным расходом факторов свертывающей системы на генерацию фибрина, а тромбоцитов - на агрегацию); 3) гипокоагуля-ция (в связи с истощением запасов фибриногена и нередко развивающегося гиперфибринолиза); 4) восстановление (на фоне постепенной норма­лизации процесса гемокоагуляции).

Дефицит антитромбина III. Врожденный дефицит встречается редко, больные являются гетерозиготами по аномальному локусу аутосом-ноструктурного гена. Дефицит антитромбина III у гомозигот неизвестен (вероятно, из-за несов­местимости с жизнью). Заболевание характери­зуется повторными эпизодами венозных (реже артериальных) тромбов с массовыми окклюзия-ми.

Дефицит протеинов Сив. Описаны как ге-теро-, так и гомозиготные формы заболевания. Встречаются у новорожденных детей с purpura

199

(ОРГАННОГО) КРОВООБРАЩЕНИЯ

Наиболее частые причины нарушений мозгового кровообращения

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО РОВООБРАЩЕНИЯ

Схема 15

Изменения в кровеносной системе головного мозга

Изменения реологических

свойств крови в микро-циркуляторном русле мозга

Изменения центрального крово­обращения (обьема циркулирующей крови,сердечного выброса,общего периферического сопротивления)

Изменения просвета мозговых сосудов (спазм, склероз.тромбоз и т. д.)

Изменения общего

артериального давления:

гипер- и гипотензия

pulmonalis - обширной, нередко фатальной фор­мой ДВС-синдрома, сочетающегося с тромбозом артериол и геморрагическим инфарктом кожи.

8.6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейроны являются наиболее чувствительны­ми структурными элементами организма к рас­стройству кровоснабжения и к гипоксии. Поэто­му в процессе эволюции животного мира разви­лась совершенная система регулирования моз­гового кровообращения. Благодаря ее функци­онированию в физиологических условиях вели­чина кровотока всегда соответствует интенсив­ности обмена веществ в каждом участке мозго­вой ткани. При патологии та же система ре­гулирования обеспечивает быструю компенсацию различных циркуляторных нарушений в голов­ном мозге. У каждого больного важно иденти­фицировать чисто патологические и компенса­торные изменения мозгового кровообращения, так как без этого невозможно правильно подби­рать лечебные воздействия, которые устраняли бы нарушения и способствовали их компенса­ции в организме.

Несмотря на совершенную систему регулиро­вания мозгового кровообращения, патогенные влияния на организм (в том числе стрессорные факторы) столь часты и интенсивны в современ­ных условиях, что согласно статистике различ­ные расстройства мозгового кровообращения оказались наиболее частыми причинами (или способствующими факторами) нарушения фун­кций головного мозга. При этом выраженные морфологические изменения в сосудах головно­го мозга (например, склеротические изменения

сосудистых стенок, тромбоз сосудов и т.д.) обна­руживаются не во всех случаях. Это означает, что нарушения мозгового кровообращения име­ют функциональный характер, например возни­кают вследствие спазма мозговых артерий или же резкого повышения или понижения общего артериального давления, и могут приводить к выраженным нарушениям функции головного мозга и нередко к смерти.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть связаны: 1) с патологическими изменения­ми системного кровообращения (главным обра­зом с артериальной гипер- или гипотензией); 2) с патологическими изменениями в сосудистой системе самого мозга. Это могут быть первич­ные изменения просвета мозговых сосудов, глав­ным образом артерий (вызываемые, например, их спазмом или тромбозом), либо изменения реологических свойств крови (связанные, напри­мер, с усиленной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, вызывающей развитие стаза в ка­пиллярах) (схема 15).

8.6.1. Нарушения и компенсация мозгового кровообращения при артериальной гипер- и гипотензии

Изменения уровня общего артериального дав­ления при гипер- и гипотензии, естественно, не могут не отражаться на кровотоке в мозговых сосудах (как и других органов), так как арте-риовенозная разность давлений является одним из основных факторов, определяющих интенсив­ность периферического кровотока. При этом роль изменений артериального давления более зна­чительна, чем венозного. В патологических ус­ловиях изменения общего артериального давле­ния могут быть весьма значительны - в преде-

200