Механические факторы, влияющие на коронарный кровоток
Окно для коронарного кровотока может быть укорочено:
(1) укорочением диастолы при возрастании ЧСС; (2)↑ конечного диастолического давления в желудочках
(3) снижением АДД
2.Контроль метаболитами
–Это важнейший механизм, которым регулируется коронарный кровоток.
–Снижение РО2 вызывает сильную дилятацию сосудов in situ, но оказывает слабый эффект на изолированную полоску коронарной артерии.
–Это указывает, что метаболиты, образуемые клетками миокарда, в большей мере, чем само по себе снижение РО2, контролирует состояние коронарных артерий.
–Наиболее вероятным сосудорасширяющим метаболитом являются аденозин
3.Нервный и гуморальный контроль
–Коронарные сосуды имеют высокую плотность симпатической иннервации. Крупные коронарные сосуды несут α-АР, вызывающие вазоконстрикцию, мелкие сосуды - β2-АР, вызывающие дилятацию
–Симпатические нервы (как и циркулирующие катехоламины) оказывают относительно небольшое прямое влияние на коронарный кровоток
–Коронарные сосуды также иннервируются пуринергическими, пептидергическими, нитроергическими нервами.
•При патологии ответ сосудов на механические и метаболические факторы превалирует над нервным и эндокринным контролем
ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ СТЕНОКАРДИИ
•Коронарный кровоток определяется
–Перфузионным давлением (диастолическим давлением в аорте)
–Продолжительностью диастолы
–Резистивностью коронарного русла, зависящей от
•Состояния эндотелия, обеспечивающего сдерживание прессорных стимулов (!!!)
•Обменных факторов авторегуляции коронарного русла
•Вагусного тонуса
•Внешнего давления на сосуды, определяемого напряжением миокарда
•ПРИНЦИПЫ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
•ДВА ГЛАВНЫХ ПОДХОДА:
–↓ потребления О2 (за счет снижения работы сердца)
–↑ доставки О2 в миокард
ПРИНЦИПЫ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1. Стабильная стенокардия (напряжения)
•β-адреноблокаторы
•Антагонисты Са
•Органические нитраты
– ↓энергопотребление миокарда (основной
подход)
–улучшают условия кровотока за счет:
•↑ диастолической паузы
•↓ внешнего давления на сосуды
•перераспределения кровотока в пользу ишемизированных зон
ОПАСНОСТЬ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ !!!
–Усиление вазодилататорами общего коронарного кровотока при стабильной стенокардии ведет к синдрому «кислородного обкрадывания миокарда»
ПРИНЦИПЫ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
•2. Вазоспастическая стенокардия
–Антагонисты Са, нитраты, вазодилятаторы
•3. Нестабильная стенокардия
–β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты Са
–+ Антиагреганты (аспирин, клопидогрел)
–+ Гепарин
ВЕХИ СОЗДАНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
•Конец 18 в → Виллиам Габерден описал АР
•Середина 19 в. → открыто антиангинальное действие амилнитрита (Brunton)
•1879 → введен в медицину нитроглицерин (Murrey)
•1950 → открыт β-адреноблокатор
пропранолол
•1964 → открыт антагонист Са++ верапамил
•ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
A.β-Адреноблокаторы,
B.Антагонисты Са,
C.Органические нитраты
Потребление кислорода миокардом за счет
↓ работы сердца
↓ ОПСС
обоими путями
Доставку кислорода в миокард за счет
снятия коронарного спазма
перераспределения коронарного кровотока
А.β-адреноблокаторы
•β-АБ при отсутствии противопоказаний являются средствами первичной терапии стабильной стенокардии у всех больных, включая стариков, перенесших инфаркт и реваскуляризацию