Вопрос 47. Обязательное медицинское страхование в рф

1. Формы медицинского страхования в РФ. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

2. Осуществление ОМС в РФ

3. Страхователи по ОМС

4. Федеральный фонд ОМС

5. Территориальные фонды ОМС

6. Страховые медицинские организации

1. В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в формах добровольного и обязательного страхования. Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счет медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленной основе и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС можно рассматривать с двух точек зрения:

• ОМС - это составная часть системы государственной социальной защиты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхования);

• ОМС - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

2. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Государство в лице законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы, круг страхователей, создает специальные фонды на аккумуляцию взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей в получении медицинской, лекарственной и профилактической помощи в рамках государственной программы ОМС.

Базовые программы разрабатываются исходя из подушевых нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений, объема стационарной помощи, средней длительности госпитализации.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий населения. Управление собранными средствами осуществляется специально созданными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, Федеральным и территориальными фондами ОМС.

Непосредственным предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские компании, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Эти страховые компании призваны производить оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им территориальными фондами. Страховые компании контролируют правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователи по ОМС - это субъекты, которые уплачивают по системе ОМС взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием. К ним относятся работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить взносы за работающее население в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

4. По Закону "О медицинском страховании граждан в РФ" (Закон РФ № 1499-1 от 28.06.91, с изм. и доп.) существуют 3 группы субъектов управления. Эти субъекты собирают страховые взносы, заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют взносы, направляют их на оплату медицинских услуг.

Федеральный фонд ОМС создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования. Его роль сводится к разработке нормативных документов, регулирующих ОМС. Фонд является самостоятельным некоммерческим учреждением, он подотчетен Государственной Думе и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Госдумой РФ.

Финансовые средства фонда образуются за счет страховых взносов предприятий, организаций, иных хозяйственных субъектов, взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ. Направления размещения этих средств определяются законодательно. Функиии Федерального фонда ОМС:

• финансирование целевых программ в рамках ОМС;

• утверждение типовых правил ОМС;

• разработка нормативных документов;

• участие в организации территориальных фондов ОМС;

• международное сотрудничество;

• финансово-кредитная деятельность.

5. Во вторую группу субъектов управления ОМС входят территориальные фонды ОМС. Они создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, подотчетны соответствующим федеральным представительствам. Финансовые средства территориальных фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджета и не подлежат изъятию. Финансовые средства образуются за счет части страховых взносов и средств, предусмотренных бюджетами субъектов РФ на ОМС.

Функции территориальных фондов:

• сбор взносов на ОМС;

• финансирование территориальных программ;

• финансово-кредитная деятельность;

• предоставление кредитов медицинским организациям;

• разработка и утверждение правил ОМС на соответствующей территории;

• ведение банка данных по всем страхователям;

• осуществление контроля за порядком начисления и своевременностью уплаты взносов.

6. В третью группу субъектов ОМС входят страховые медицинские организации, которые получают финансовые средства от территориального фонда в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного контингента.

Страховые организации осуществляют выплаты в виде оплаты медицинских услуг. Их деятельность регулируется положением "О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (с изм. на 19.07.98), утвержденным Постановлением Правительства № 1018 от 11.10.93. В соответствии с ним в качестве страховых медицинских организаций может выступать любое юридическое лицо, имеющее лицензию на проведение ОМС. Лицензия выдается Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ.

Страховые организации, занимающиеся ОМС, не могут вести другую хозяйственную деятельность, за исключением добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе использовать средства, перечисляемые территориальными фондами, на коммерческие цели.

Свою страховую деятельность они осуществляют на договорной основе, заключая четыре вида договоров:

• договоры со страхователями;

• договоры с территориальными фондами ОМС;

• договоры с медицинскими учреждениями (по ним производится оплата медицинских услуг);

• индивидуальные договоры с гражданами (по ним выдаются страховые полисы).