Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

Серологические исследования ■ 453

Вирусные гепатиты

В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит С (ВГС), вирусный гепатит D (ВГD), вирусный гепатит Е (ВГЕ) и вирусный гепатит G (ВГG). Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используют определённый перечень маркёров.

Вирусный гепатит А

ВГА (Hepatitis А) — острая вирусная инфекция. Возбудитель — вирус гепатита A (HAV). Геном HAV представлен однонитчатой РНК. Вирус ВГА содержит единственный Аг (HAV-Ag). Удельный вес ВГА в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами составляет 70−80%. В структуре заболеваемости ВГА дети составляют до 80%, причём основная масса — дошкольники и школьники начальных классов.

АНТИТЕЛА IGM К HAV В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

АТ класса IgM к HAV в сыворотке в норме отсутствуют.

Достоверное подтверждение диагноза ВГА осуществляют серологическими методами — обнаружением нарастания уровня специфических АТ (анти-HAV), принадлежащих к IgM (анти-HAV IgM). При ВГА нарастание титра АТ, относимых к IgM, начинается ещё в инкубационном периоде, за 5−10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. К моменту первичного обращения больного к врачу уровень антиHAV IgM успевает достичь достаточно высоких показателей, чтобы быть выявленным методом ИФА. Общепринято, что анти-HAV IgM у больных появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес после перенесённой инфекции. Через год после перенесённой инфекции анти-HAV IgM в крови не обнаруживают.

Определение анти-HAV IgM — основной тест специфической диагностики ВГА.

АНТИТЕЛА IGG К HAV В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Нарастание анти-HAV IgG происходит в более поздние сроки — в фазу реконвалесценции — и поэтому не может служить критерием ранней диагностики ВГА. Выявление анти-HAV IgG у здоровых людей (возможно у 30−60% здорового населения) свидетельствует о предыдущей инфекции и иммунитете (ретроспективная диагностика). Вместе с тем отсутствие антиHAV IgG в период разгара гепатита позволяет исключить его связь с HAV. Количественное определение анти-HAV IgG в сыворотке крови можно использовать для оценки динамики поствакцинального иммунного ответа при вакцинировании против ВГА. Динамика маркёров ВГА представлена на рис. 8-4.

Вирусный гепатит В

ВГВ — антропонозная инфекция. Возбудитель — вирус гепатита B (HBV) — ДНК-содержащий вирус, поражающий клетки печени. Вирионы HBV имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу. На рис. 8-5 представлены антигенная структура HBV и маркёры ВГВ.

454 ■ Глава 8

Рис. 8-4. Динамика маркёров ВГА

В структуре HBV выделяют следующие антигенные системы:

■поверхностный («австралийский») Аг, HBsAg, находящийся в составе липопротеидной оболочки HBV, служит маркёром ВГВ, указывая на инфицированность вирусом;

■ядерный (core), HBcAg — обнаруживают в составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции HBV;

■HBeAg — входит в состав ядра HBV, указывает на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность;

■HBхAg — расположен около оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучают.

В диагностике ВГВ ведущее место занимает определение комплекса маркёров гепатита.

HBSAg В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

HBsAg в сыворотке крови в норме отсутствует.

Обнаружение поверхностного Аг (HBsAg) ВГВ в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом HBV.

При остром заболевании HBsAg выявляют в сыворотке крови в последние 1−2 нед инкубационного периода и в первые 2−3 нед периода клинических проявлений. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному

Серологические исследования ■ 455

Рис. 8-5. Антигенная структура HBV: 1 — наружная оболочка — поверхностный Аг (HBsAg); 2 — ядерный Аг (HBcAg); 3 — Аг е (HBeAg); 4 — ДНК-полимераза, ДНК вируса гепатита В

обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90% больных. Почти у 5% больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиологию ВГВ подтверждают наличием анти-HBc IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести ВГВ в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем существует определённая закономерность: в остром периоде есть обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни. Высокую концентрацию HBsAg чаще наблюдают при лёгких и среднетяжёлых формах болезни. При тяжёлых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причём у 20% больных с тяжёлой формой и у 30% со злокачественной Аг в крови можно вообще не обнаружить. Появление на этом фоне у больных АТ к HBsAg расценивают как неблагоприятный прогностический признак, его определяют при злокачественных формах (фульминантных) ВГВ.

456 ■ Глава 8

При остром течении ВГВ концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого Аг. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50% к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни его обнаруживают в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg он исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4−5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого ВГВ не превышает 6 мес от начала заболевания.

HBsAg можно обнаружить у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркёры ВГВ — анти-HBc IgM, анти-HBc, анти-HBe, изучают функциональное состояние печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если при повторных исследованиях крови в течение 3 мес и более выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного Аг. Носительство HBsAg — довольно распространённое явление. В мире насчитывают более 300 млн носителей, у нас в стране — около 10 млн. Прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда свидетельствует о санации организма.

Исследование крови на наличие HBsAg проводят в следующих целях:

■диагностика острого ВГВ:

инкубационный период;

острый период заболевания;

ранняя стадия реконвалесценции.

■диагностика хронического носительства вируса ВГВ;

■при следующих заболеваниях:

персистирующий хронический гепатит;

цирроз печени;

■скрининг, выявление больных в группах риска:

больные с частыми гемотрансфузиями;

больные с ХПН;

больные с множественным гемодиализом;

больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧинфекцией.

АНТИТЕЛА К HBSAg (АНТИ-HBSAg) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Анти-HBs в сыворотке крови в норме отсутствуют.

АТ к поверхностному Аг ВГВ — анти-HBs — обнаруживают в конце острого ВГВ или (чаще всего) через 3 мес от начала инфекции, иногда позже (до года), они сохраняются долго, в среднем 5 лет. Анти-HBs обнаруживают не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. АТ к поверхностному Аг ВГВ нейтрализуют вирус, их наличие рассматривают как признак иммунитета. Относят их к классу IgG. Определение анти-HBs имеет большое значение для оценки течения ВГВ и его исходов, так как характеризует

Серологические исследования ■ 457

иммунный ответ конкретного больного. Это надёжный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBs может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее неуточнённой этиологии. Анти-HBs свидетельствуют о перенесённой ранее инфекции.

Выявление АТ к HBs играет важную роль в определении контингента для вакцинации против ВГВ. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBs составляет менее 10 мМЕ/л, таким лицам показана вакцинация против ВГВ, при уровне 10−100 мМЕ/л вакцинацию следует отложить на 1 год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5−7 лет.

Исследование крови на наличие АТ к HBs проводят в следующих целях:

■диагностика ВГВ в позднюю стадию реконвалесценции;

■ретроспективная диагностика перенесённого ВГВ;

■диагностика анти-HBS-положительного хронического ВГВ;

■диагностика персистирующего хронического ВГВ;

■оценка напряжённости иммунитета после вакцинации вакциной против ВГВ.

ОБЩИЕ АТ К HBCAg (АНТИ-HBC) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Анти-HBc в сыворотке крови в норме отсутствуют.

HBcAg обнаруживают только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляют. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. АТ к ядерному Аг HBV появляются первыми среди других АТ, связанных с ВГВ, в сыворотке крови больных острым и хроническим ВГВ, а также у реконвалесцентов. Общие АТ к HBcAg состоят из IgM и IgG. Определение общих АТ можно использовать только для ретроспективной диагностики ВГВ, так как у 5−10% больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится ВГВ, необходимо дополнительное определение АТ IgM. АТ класса IgM — маркёр активной репликации вируса, то есть острой инфекции, а АТ класса IgG — перенесённой инфекции.

АНТИТЕЛА IgM К HBCAg (АНТИ-HBC IgM) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Анти-HBc IgM в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Анти-HBc IgM обнаруживают уже в начале острой фазы болезни, ещё до появления или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубационного периода. Выявление анти-HBc IgM — убедительный критерий диагностики ВГВ, особенно при отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBc IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2−5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривают как признак очищения организма от вируса ВГВ.

Исследование крови на наличие анти-HBc IgM проводят в следующих целях:

■диагностика острого периода ВГВ;

■диагностика периода реконвалесценции ВГВ;

■диагностика анти-HBs − положительного хронического ВГВ;

■диагностика хронического носительства вируса ВГВ.

458 ■ Глава 8

АНТИТЕЛА IgG К HBCAg (АНТИ-HBC IgG) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Анти-HBc IgG в сыворотке крови в норме отсутствуют.

У больных анти-HBc IgG появляются в острый период ВГВ и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBc IgG — ведущий маркёр перенесённого ВГВ.

Исследование крови на наличие анти-HBc IgG применяют в следующих

целях:

■диагностика хронического носительства HBV при наличии HBsAg в сыворотке крови;

■диагностика перенесённого ВГВ.

HBEAg В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В норме HBeAg в сыворотке крови отсутствует.

HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым ВГВ. Он обычно исчезает из крови раньше HBsAg. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении 8 нед и более даёт основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот Аг часто обнаруживают при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса. Установлено, что высокие титры HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой её инфекционности, то есть о присутствии в организме обследуемого активной инфекции ВГВ, HBeAg обнаруживают только в случае присутствия в крови HBsAg. Больным хроническим активным гепатитом противовирусные препараты назначают только при обнаружении в крови HBeAg.

Наличие HBeAg свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и инфекционности больного. HBeAg — маркёр острой фазы и репликации HBV.

Исследование крови на наличие HBeAg проводят в следующих целях:

■диагностика инкубационного периода ВГВ;

■диагностика продромального периода ВГВ;

■диагностика острого периода ВГВ;

■диагностика хронического персистирующего ВГВ.

АНТИТЕЛА К HBEAg (АНТИ-HBE) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Анти-HBe в сыворотке крови в норме отсутствует.

Появление анти-HBe АТ указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса ВГВ и незначительное инфицирование больного. Эти АТ появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесённой инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBe обнаруживают в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, то есть переход HBeAg в анти-HBe при хроническом активном гепатите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цирротической трансформации печени прогноза не улучшает.

Исследование крови на наличие анти-HBe применяют в следующих целях:

■диагностика ВГВ:

начальная стадия заболевания;

460 ■ Глава 8

Рис. 8-8. Динамика маркёров в крови при хроническом вирусном гепатите В

острый период инфекции;

ранняя стадия реконвалесценции;

реконвалесценция;

поздняя стадия реконвалесценции;

■диагностика перенесённого ВГВ в недалёком прошлом;

■диагностика хронического персистирующего ВГВ.

Подробная динамика основных маркёров ВГВ в первые недели после инфицирования представлена на рис. 8-6, а на рис. 8-7 и 8-8 приведены изменения уровня маркёров в крови при острой и хронической инфекции ВГВ на протяжении более длительного периода времени.

Критерии наличия хронического ВГВ:

■обнаружение HBsAg в крови более 6 мес;

■постоянное или периодическое выявление ДНК ВГВ в крови;

■постоянное или периодическое повышение активности АЛТ/АСТ в крови;

■морфологические признаки хронического гепатита при гистологическом исследовании биопата печени.

Вирусный гепатит С

ВГС (Hepatitis C) — вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных

илёгких форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель — вирус гепатита С (HCV), содержит РНК. На основе филогенетического анализа

выделено 6 генотипов HCV и более 80 субтипов. Генотип 1 — наиболее распространённый генотип во всем мире (40−80% изолятов). Генотип 1а — предоминантный субтип для США, а 1b преобладает в Западной Европе

иЮжной Азии. Генотип 2 распространён во всем мире, однако встречается с меньшей частотой, чем генотип 1 (10−40%). Генотип 3 характерен для Индии, Пакистана, Австралии и Шотландии. Генотип 4 распространён преимущественно в Средней Азии и Египте, генотип 5 — в Южной Африке, а генотип 6 — в Гонконге и Макао.