Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

422 ■ Глава 7

АТ к цитоплазме нейтрофилов играют важную роль в развитии васкулитов, входящих в третью группу (см. также раздел «Аутоиммунные заболевания печени»). Они представляют собой комплекс АТ к различным гранулоцитарным, моноцитарным и, возможно, эндотелиальным цитоплазматическим Аг. По картине флюоресценции при определении АТ к цитоплазме нейтрофилов они делятся на два типа: 1) АТ при классической диффузной флюоресценции, направленные против протеинкиназы-3 (на их долю приходится 85−90% всех АТ этой группы) и белка, усиливающего бактерицидное действие нейтрофилов; 2) АТ при перинуклеарной флюоресценции направлены против миелопероксидазы (анти-МП, на их долю приходится 90% всех АТ этой группы), эластазы, лактоферрина, катепсина G и других полипептидов. Если для диагностики аутоиммунных заболеваний печени (особенно первичного склерозирующего холангита) было достаточно определить суммарные АТ второго типа (п-АНЦА, см. раздел «Антитела

кцитоплазме нейтрофилов в сыворотке»), то для диагностики системных васкулитов и других ревматических заболеваний исследуют весь спектр АТ

кцитоплазме нейтрофилов. Для их выявления может быть использован как метод непрямой иммунофлюоресценции, так и ИФА. Вначале рекомендуется провести скрининговый тест на выявление суммарных АНЦА в сыворотке пациента, а затем, при получении положительного результата, использовать тест-систему для конкретного отдельного Аг.

АНТИТЕЛА К ПРОТЕИНКИНАЗЕ-3 НЕЙТРОФИЛОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В норме АТ к протеинкиназе-3 нейтрофилов в сыворотке крови отсутствуют. Протеинкиназа-3 представляет собой нейтральную сериновую протеазу, локализованную в азурофильных гранулах нейтрофилов. АТ к протеинки- назе-3 наиболее характерны для гранулематоза Вегенера, при котором их выявляют у 30−99% больных. АТ к ПРК-3 обнаруживают у 30−40% больных с ограниченной или генерализованной формами гранулематоза Вегенера в период ремиссии, у 70−80% больных в период активности и у 80−99% больных с активными генерализованными формами заболевания. Диагностическая чувствительность АТ к протеинкиназе-3 в отношении гранулематоза Вегенера колеблется от 30 до 99%, специфичность достигает 98%

[Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997].

АНТИТЕЛА К БЕЛКУ, УСИЛИВАЮЩЕМУ БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕЙТРОФИЛОВ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Внорме АТ к белку, усиливающему бактерицидное действие нейтрофилов,

всыворотке крови отсутствуют (при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции). Для метода ИФА точка разделения для АТ класса IgG — 15 ЕД/мл.

Белок, усиливающий бактерицидное действие нейтрофилов, — это мембранный протеин нейтрофилов и моноцитов. Его основная функция состоит в связывании эндоксинов бактерий. АТ к данному протеину наиболее часто обнаруживают при болезни Крона и язвенном колите. В некоторых случаях АТ к белку, усиливающему бактерицидное действие нейтрофилов, могут быть выявлены при хронических инфекционных заболеваниях различной этиологии.

Иммунологические исследования ■ 423

АНТИТЕЛА К МИЕЛОПЕРОКСИДАЗЕ НЕЙТРОФИЛОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В норме АТ к миелопероксидазе нейтрофилов в сыворотке крови отсутствуют. Миелопероксидаза — белок с молекулярной массой 59 000, который является одним из основных факторов, обеспечивающих бактерицидную защиту человека. АТ к миелопероксидазе нейтрофилов могут появляться при васкулитах (микроскопическом полиангиите — в 60−65% случаев, Черджа− Стросс — в 17−20%), ревматоидном артрите, СКВ, синдроме Гудпасчера. В табл. 7-36 представлена частота обнаружения различных видов АТ при

васкулитах.

Таблица 7-36. Частота обнаружения различных видов АТ при васкулитах [Johnson R.J., Feehally J., 2000]

АНТИТЕЛА К ЭНДОТЕЛИЮ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В норме АТ к эндотелию в сыворотке крови отсутствуют.

АТ к эндотелию сосудов довольно часто обнаруживают при васкулитах, особенно при болезни Кавасаки. Предполагают, что АТ к эндотелию могут повреждать клетки эндотелия посредством комплементзависимого цитолиза или антителозависимой клеточной цитотоксичности. При болезни Кавасаки АТ к эндотелию вырабатываются на Аг Кавасаки (возможно вирус), локализованный на мембране эндотелия.

АТ к эндотелию выявляют у 15−85% больных СКВ, 10−87% ревматоидным артритом, у 30% больных системной склеродермией и реже при её варианте — CREST-синдроме [Пьер Юну и др., 1995]. При первичном синдроме Шёгрена обнаружение АТ к эндотелию ассоциируется с периферической невропатией, а при полимиозите/дерматомиозите — с интерстициальным поражением лёгких. При СКВ и у больных с АФС обнаружение АТ к эндотелию коррелирует с гиперпродукцией АТ к кардиолипину, поражением почек, тромботическими нарушениями и поражением клапанов сердца.

Аутоиммунные заболевания почек

Гломерулонефрит представляет собой наиболее частую форму первичных заболеваний почек с преимущественным поражением почечных клубочков. В настоящее время общепризнанна концепция иммуновоспалительного генеза этого заболевания.

Гломерулонефрит — результат воспалительной реакции на Аг, приводящей к повреждению ткани. Хотя конкретные Аг, ответственные за развитие гломерулонефрита, часто неизвестны, их можно классифицировать по первичному происхождению, то есть по тому, служит ли их источником сама

424 ■ Глава 7

почка (почечные Аг) или же источник находится вне почки (непочечные Аг). Чтобы запустить развитие гломерулонефрита, непочечные Аг (с АТ или без них) должны в конечном итоге оказаться внутри почки: в мезангии клубочка, в самой базальной мембране или на субэндотелиальной стороне базальной мембраны. Дальнейший характер гистологического повреждения при гломерулонефрите зависит от локализации Аг и типа иммунной реакции, которую вызывает его отложение.

Возможны два иммунопатологических варианта развития гломерулонефрита. Один из них возникает в результате взаимодействия аутоантител с аутоантигенами — белковыми компонентами почечной ткани, главным образом базальной мембраны стенки клубочковых капилляров. Эти комплексы формируются и располагаются непосредственно на базальной мембране клубочков, вызывая её повреждение (антительный, обусловленный аутоантителами к базальной мембране клубочков гломерулонефрит). При втором варианте образование иммунных комплексов происходит в крови вследствие связывания АТ с внепочечными и внеклубочковыми Аг. Вначале эти иммунные комплексы циркулируют в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочковых капилляров и вызывают их повреждение (иммунокомплексный гломерулонефрит, см. раздел «Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови»).

Установлено, что до 75−80% гломерулонефритов вызывают иммунные комплексы, менее 10% связано с АТ к базальной мембране клубочков.

Те же иммунологические реакции, которые индуцируют гломерулонефрит, могут вызывать повреждение канальцевых клеток, сосудов. Результатом такого воздействия является монуклеарная или нейтрофильная инфильтрация интерстиция почек и развитие воспалительного процесса, что объединяется понятием тубулоинтерстициальный нефрит. Последний может быть вызван аутоантителами к тубулярной базальной мембране, иммунными комплексами Аг−АТ, клеточно-опосредованными иммунными реакциями. В ряде случаев тубулоинтерстициальный нефрит сопровождает гломерулонефрит, в других случаях изменения в клубочках отсутствуют и тубулоинтерстициальный нефрит существует как самостоятельное заболевание.

АНТИТЕЛА К БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЕ КЛУБОЧКОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В норме АТ к базальной мембране клубочков в сыворотке крови отсутствуют. Наличие АТ к базальной мембране клубочков (анти-БМК) наиболее характерно для больных быстропрогрессирующим гломерулонефритом (антиБМК гломерулонефрит). Всех больных с анти-БМК гломерулонефритом можно разделить на две группы: только с почечной патологией и болезнью

Гудпасчера (50%), у которых последняя сочетается с лёгочной.

Аг для образования анти-БМК служит С-концевой участок α3-цепи коллагена IV типа, который является компонентом гломерулярной базальной мембраны (Аг Гудпасчера). В настоящее время существует множество методов определения анти-БМК — непрямая иммунофлюоресценция, ИФА (наиболее доступен), РИА.

Анти-БМК обнаруживают у 90−95% пациентов с синдромом Гудпасчера. У большинства больных с активным анти-БМК гломерулонефритом

Иммунологические исследования ■ 425

содержание анти-БМК выше 100 Ед. При эффективном лечении уровень анти-БМК снижается и они могут исчезнуть через 3−6 мес. У ряда пациентов с быстро прогрессирующим гломерулонефритом в крови присутствуют анти-БМК и антинуклеарные АТ (до 40% больных). Обычно такое сочетание свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе [Henry J.B., 1996]. Приблизительно у 70% больных анти-БМК гломерулонефритом присутствуют АТ к базальной мембране почечных канальцев, которые вызывают параллельное развитие тубулоинтерстициального нефрита.

Синдром Гудпасчера — редкое заболевание, характеризующееся одновременным быстропрогрессирующим поражением почек и лёгких (лёгочнопочечный синдром) и связанное с образованием анти-БМК, обязательно дающих перекрёстную реакцию с Аг базальной мембраны лёгочных альвеол (содержат эпитоп коллагена IV типа). Чаще болеют мужчины в возрасте 10−50 лет. Анти-БМК выявляют более чем у 90% больных синдромом Гудпасчера. Титр анти-БМК коррелирует с активностью процесса, поэтому используется для мониторинга эффективности лечения.

Анти-БМК в сыворотке крови иногда обнаруживают у пациентов с другими формами гломерулонефрита.

Определение АТ к базальной мембране клубочков, цитоплазме нейтрофилов, а также антинуклеарных АТ и ЦИК показано всем больным с первичным быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

АНТИТЕЛА К ТУБУЛЯРНОЙ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЕ

ВСЫВОРОТКЕ КРОВИ

Внорме АТ к тубулярной базальной мембране в сыворотке крови отсутствуют.

Тубулоинтерстициальный нефрит представляет собой воспалительное заболевание почек неинфекционной природы с локализацией патологического процесса в интерстициальной (межуточной) ткани и поражением канальцевого аппарата нефронов.

АТ к тубулярной базальной мембране выявляют приблизительно у 50% больных тубулоинтерстициальным нефритом.

Аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта

Глютеновая энтеропатия (нетропическая спру, целиакия взрослых, глютеновая болезнь, идиопатическая стеаторея) — заболевание, в основе которого лежит дефицит специфических ферментов группы пептидаз в кишечной стенке, вследствие чего нарушается расщепление пептина злаков — глютена. В настоящее время выделяют два аспекта патогенеза глютеиновой энтеропатии — генетический и иммунный. Генетически наследуемый дефицит пептидаз вызывает неполный гидролиз глютеина. Фактором повреждения слизистой оболочки тонкой кишки считают патологическую иммунную реакцию кишки на глютеин, точнее на одно из его составных частей — глиадин. Пшеничная мука содержит от 7 до 15% белка, 90% которого составляет глютеин. В состав глютеина входят 4 компонента: альбумин, глобулин, проламин и глиадин. Глиадин можно разделить на 40 различных фракций, которые по электрофоретической подвижности объединены

426 ■ Глава 7

в4 главных семейства: α-, β-, γ- и ω-глиадины. Наиболее токсичен α-глиадин. Глютеновая энтеропатия может возникнуть в любом возрасте. У взрослых она обычно проявляется хронической или рецидивирующей железодефицитной анемией, у детей — задержкой роста и развития. Для диагностики

глютеиновой энтеропатии и оценки эффективности лечения заболевания исследуют уровень АТ к α-глиадину и тканевой трансглутаминазе.

Аутоиммунные механизмы играют важную роль и патогенезе воспалительных заболеваний кишечника, которые имеют две основные формы: язвенный колит и болезнь Крона. Этиология заболеваний до сих пор достоверно не установлена. Для проведения успешной терапии и определения прогноза важное практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между болезнью Крона и язвенным колитом.

Хорошо известно, что п-АНЦА в крови выявляют значительно чаще у больных язвенным колитом (в 50−90% случаев), чем у пациентов с болезнью Крона (в 5−20% случаев). Для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита разработаны тест-системы на основе ИФА для определения АТ к Saccharomyces cerevisiae, которые обладают высокой специфичностью в отношении болезни Крона.

АНТИТЕЛА К ГЛИАДИНУ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Точкой разделения считают содержание АТ к глиадину в сыворотке крови выше 15 МЕ/мл для IgA, и выше 35 МЕ/мл для IgG.

У больных с нелеченой глютеиновой энтеропатией в сыворотке крови значительно повышается концентрация АТ класса IgA и IgG к α-гли- адину (в период обострения заболевания — в 8−10 раз и выше). Чувствительность определения АТ IgA для диагностики энтеропатии составляет 87−100%, специфичность — 62−94,5%. Определение АТ IgG обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью. Выявление АТ к глиадину в крови считают дополнительным показанием к проведению биопсии слизистой оболочки тонкой кишки с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Эффективное лечение сопровождается снижением концентрации АТ IgA до нормальных показателей у большинства больных в течение 3−4 нед, уменьшение содержания АТ IgG в эти сроки менее выражено (остаётся повышенным у 50% пациентов).

Повышенное содержание АТ к глиадину в сыворотке крови может быть выявлено у 25% пациентов с герпетиформным дерматитом и аутоиммунными заболеваниями.

АНТИТЕЛА К ТКАНЕВОЙ ТРАНСГЛУТАМИНАЗЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Точкой разделения считают содержание АТ к тканевой трансглутаминазе

всыворотке крови выше 10 МЕ/мл для класса IgA, и выше 10 МЕ/мл для IgG. Тканевая трансглутаминаза принадлежит к семейству кальций-зависи-

мых ацилтранфераз, катализирующих образование перекрёстных связей между белками. В настоящее время установлено, что тканевая трансглутаминаза — основной, если не единственный эндомизиальный Аг у больных целиакией. Определение АТ к тканевой трансглутаминазе в сыворотке крови — высокоспецифичный метод диагностики глютеновой энтеропатии. Для выявления АТ используют метод непрямой иммунофлюоресценции и ИФА. АТ к тканевой трансглутаминазе удаётся обнаружить более чем

Иммунологические исследования ■ 427

у 95% больных с целиакией и их концентрация в сыворотке крови коррелирует с наличием или отсутствием глютена в пище. АТ класса IgA обладают 95−100% чувствительностью и 90−97% специфичностью.

АНТИТЕЛА К SACCHAROMYCES CEREVISIAE В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Точкой разделения считают содержание АТ к Saccharomyces cerevisiae в сыворотке крови выше 10 МЕ/мл для IgA, выше 10 МЕ/мл для IgG.

Saccharomyces cerevisiae — одноклеточные грибы, широко известные как «пекарские дрожжи». АТ к Saccharomyces cerevisiae класса IgG и IgA направлены против олигоманнанового эпитопа маннана (фосфопептидоманнана) клеточной мембраны дрожжей. АТ класса IgG и IgA к Saccharomyces cerevisiae тесно связаны с болезнью Крона и обладают специфичностью 95−100%. АТ класса IgG к Saccharomyces cerevisiae выявляют только у 5% больных язвенным колитом, а АТ IgA — у 7%. Диагностическая чувствительность определения АТ класса IgG для диагностики болезни Крона составляет 75%, для IgA — 60% [Quinton J.F. et al., 1998].

Совместное определение п-АНЦА и АТ класса IgG и IgA к Saccharomyces cerevisiae в сыворотке крови повышает специфичность дифференциальной диагностики между болезнью Крона и язвенным колитом до 99%. Наличие любого класса АТ к Saccharomyces cerevisiae в сыворотке и отсутствие АТ к цитоплазме нейтрофилов обладает 95−100% специфичностью и 50% чувствительностью для болезни Крона; отсутствие АТ к Saccharomyces cerevisiae и наличие АТ к цитоплазме нейтрофилов позволяет с 90−100% специфичностью и 50−60% чувствительностью диагностировать язвенный колит.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением антиэритроцитарных АТ, которые способны разрушать эритроциты, приводя к развитию анемии. В зависимости от температурных характеристик активности АТ выделяют аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми АТ, аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые тепловыми АТ, и аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми и тепловыми АТ (смешанные). При холодовой форме анемии активность связывания АТ с эритроцитами возрастает при понижении температуры; при тепловой форме АТ (агглютинины) активнее связываются при 37 °C.

Анамнез, результаты клинического обследования и лабораторных анализов составляют основу для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии.

Разделение аутоиммунной гемолитической анемии на две группы — вызываемую тепловыми АТ и обусловленную холодовыми АТ — имеет важное практическое значение. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызываемая тепловыми АТ, приводит к преимущественному разрушению эритроцитов в селезёнке и их удалению с помощью этого органа. Поэтому иммуносупрессивная терапия и спленэктомия являются успешными методами лечения данной формы анемии. Когда большинство эритроцитов разрушается преимущественно печенью, что имеет место при ряде форм аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной холодовыми АТ, то спленэктомия, а часто и иммуносупрессивная терапия малоэффективны. Вместе с тем аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ,

428 ■ Глава 7

обусловленная злокачественными заболеваниями, лечится с использованием иммуносупрессивных или химиотерапевтических препаратов.

ПРОБЫ КУМБСА

В норме АТ к эритроцитам в крови отсутствуют.

Прямая проба Кумбса — антиглобулиновый тест (агглютинация в геле, позволяет выявить полные двухвалентные АТ), с помощью которого определяют АТ класса IgG и С3-компонент комплемента на поверхности эритроцитов. Обычно АТ, выявляемые прямой пробой Кумбса, имеют широкую специфичность, не ассоциированную с хорошо установленным Аг. Положительная прямая проба Кумбса чётко указывает на наличие у больного гемолитической анемии, хотя не все больные с положительным прямым антиглобулиновым тестом страдают этим заболеванием. Приблизительно у 10% больных АТ или компоненты комплемента на мембране эритроцитов не удаётся определить прямой пробой Кумбса (тест отрицательный), но тем не менее они страдают аутоиммунной гемолитической анемией. Для уточнения специфичности АТ в таких случаях используют тесты с их элюцией. Прямая проба Кумбса, положительная только к комплементу, обычно имеет отношение к холодовым АТ типа IgM. В этом случае АТ IgM не присутствуют на эритроцитах при базальной температуре тела. Однако вследствие того, что АТ IgM активно фиксируют комплемент, и комплемент остаётся на эритроцитах, при данной форме аутоиммунной гемолитической анемии (болезнь холодовых аггютининов) проба Кумбса будет положительна только к комплементу.

Прямая проба Кумбса положительна при аутоиммунной гемолитической анемии, вызываемой тепловыми АТ, аутоиммунной лекарственной анемии (при приёме метилдофа до 20% больных имеют положительную реакцию), лекарственно-адсорбционном типе гемолитической анемии, иммунокомплексном типе гемолитической анемии (проба положительна только по отношению С3), при аутоиммунной гемолитической анемии, вызываемой холодовыми АТ — болезни холодовых агглютининов (проба положительна только по отношению С3). При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии прямая проба Кумбса отрицательная.

Непрямая проба Кумбса — непрямой антиглобулиновый тест (обнаруживает неполные АТ) позволяет выявить атипичные АТ в крови, в том числе аллоантитела, к чужим Аг эритроцитов. Свое название (непрямая) она получила вследствие того, что протекает в 2 этапа. Первоначально сыворотка крови больного, содержащая неполные АТ, взаимодействует с добавленным корпускулярным Аг-диагностикумом без видимых проявлений. На втором этапе внесённая антиглобулиновая сыворотка взаимодействует с неполными АТ, адсорбированными на Аг, с появлением видимого осадка. Переливание гомологичных (аллогенных) эритроцитов или беременность — наиболее частые причины образования этих антиэритроцитарных АТ. Сочетание положительной непрямой пробы Кумбса с отрицательной прямой пробой ничего не даёт для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии. Положительная непрямая проба Кумбса вызывает определённые трудности при подборе крови для переливания и проведении перекрёстной пробы на совместимость с консервированной кровью, но не имеет другого диагностического значения.

Иммунологические исследования ■ 429

Исследование онкомаркёров

К маркёрам злокачественного роста относятся вещества разной природы: Аг, гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты. Синтез маркёров обусловлен особенностями метаболизма раковой клетки. Анормальная экспрессия генома — один из основных механизмов продукции маркёров опухолевыми клетками, который обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических ферментов, Аг и гормонов. Известен широкий спектр маркёров при различных локализациях рака, однако лишь единичные могут в какой-то мере соответствовать понятию «идеальный маркёр».

Диагностическая значимость опухолевого маркёра зависит от его чувствительности и специфичности. Пока не существует опухолевых маркёров, отвечающих определению идеальных, то есть маркёров с почти 100% специфичностью (не обнаруживающихся при доброкачественных заболеваниях и у здоровых людей) и 100% чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли). При исследовании онкомаркёров большое значение имеет такое понятие, как «сutoff» (точка разделения) — допускаемая верхняя граница концентрации опухолевого маркёра у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными опухолями. Точка разделения не имеет фиксированного значения и может изменяться в соответствии с назначением теста. Если ставится задача выявить как можно больше пациентов с опухолями, точку разделения устанавливают на низком уровне для увеличения чувствительности, ценой неизбежного увеличения частоты ложноположительных результатов (уменьшения специфичности). Если необходимо увеличить вероятность соответствия положительного результата теста наличию опухоли, точку разделения следует установить на высоком уровне для увеличения специфичности за счёт увеличения частоты ложноотрицательных результатов (уменьшения чувствительности).

Для большинства онкомаркёров установлены унифицированные значения точки разделения, которых придерживаются наиболее авторитетные исследователи.

α-Фетопротеин в сыворотке крови

Референтные величины АФП в сыворотке крови: взрослые — до 10 МЕ/мл; у женщин во II−III триместре беременности — 28−120 МЕ/мл; новорождённые в первые сутки жизни — до 100 МЕ/мл. Период полужизни — 3−6 дней.

АФП — гликопротеин, вырабатываемый желточным мешком эмбриона. АФП как онкомаркёр имеет следующее клиническое применение: во-пер- вых, для выявления и мониторинга первичной гепатоцеллюлярной карциномы, которая возникает, как правило, в цирротической печени; во-вторых, для выявления тератобластомы яичка и, в-третьих, для оценки эффективности терапии этих заболеваний. Повышение концентрации АФП при гепатоцеллюлярном раке печени у 50% больных выявляют на 1−3 мес раньше, чем появляются клинические признаки заболевания. При первичной карциноме печени концентрацию АФП в крови более 15 МЕ/мл выявляют в 95% случаев (15−100 МЕ/мл — в 12%; 100−1000 МЕ/мл — в 14%; 1000− 10 000 МЕ/мл — в 29%; 10 000−100 000 МЕ/мл — в 39% случаев). При метастатическом поражении печени концентрацию АФП более 15 МЕ/мл об-

430 ■ Глава 7

наруживают в 9% случаев (15−100 МЕ/мл — в 7%; 100−1000 МЕ/мл — в 2%) [Lamertz R. et al., 1991].

Содержание АФП хорошо коррелирует с эффективностью химиотерапевтического лечения карциномы (значительное снижение свидетельствует о терапевтической эффективности). В связи с тем, что полный эффект химиотерапии, как правило, отсутствует, нормализации уровня АФП в крови больных не наблюдается. Удаление опухоли сопровождается резким уменьшением содержания АФП в крови, персистирующее его увеличение свидетельствует о нерадикальности хирургического лечения.

Определение содержания АФП в сыворотке применяют:

■для диагностики и мониторинга лечения гепатоцеллюлярного рака;

■для диагностики герминогенных опухолей;

■для диагностики метастазов любой опухоли в печень;

■для скрининга в группах высокого риска (цирроз печени, гепатит, дефицит α1-антитрипсина);

■для пренатальной диагностики (пороки развития нервного канала, синдром Дауна у плода);

■для оценки степени зрелости плода.

Раково-эмбриональный антиген в сыворотке крови

Референтные величины концентрации раково-эмбрионального Аг (РЭА) в сыворотке крови — 0−5 нг/мл; у страдающих алкоголизмом — 7−10 нг/мл; у курящих — 5−10 нг/мл. Период полужизни — 14 дней.

РЭА — гликопротеин, образующийся при эмбриональном развитии в ЖКТ. На содержание РЭА влияет курение и в меньшей степени приём алкоголя. Небольшое повышение содержания РЭА наблюдается у 20−50% больных с доброкачественными заболеваниями кишечника, поджелудочной железы, печени и лёгких. Основное применение РЭА — мониторинг развития заболевания и эффективности терапии у больных с колоректальной карциномой. Чувствительность теста составляет [Lamertz R. et al., 1991] при:

■колоректальном раке — 50% при концентрации более 7 нг/мл;

■раке печени — 33% при концентрации более 7 нг/мл;

■раке молочной железы — 28% при концентрации более 4,2 нг/мл;

■раке желудка — 27% при концентрации более 7 нг/мл;

■раке лёгких — 22% при концентрации более 7,4 нг/мл.

Содержание РЭА в сыворотке крови больных раком толстой кишки коррелирует со стадией заболевания и служит показателем эффективности оперативного вмешательства, химио- и лучевой терапии. РЭА может использоваться в качестве раннего индикатора рецидивов и метастазов. При нелеченых злокачественных опухолях уровень РЭА постоянно увеличивается, причём в начальной стадии его рост имеет выраженный характер.

Повышенное содержание РЭА в крови может сопровождать рак поджелудочной железы. Чувствительность и специфичность РЭА для диагностики рака поджелудочной железы составляет соответственно 63,3 и 81,7%. Содержание РЭА также увеличивается у части больных при панкреатите, что снижает ценность использования этого маркёра.

Повышенную концентрацию РЭА в сыворотке крови выявляют у 30−50% больных раком молочной железы, у 33−36% больных раком лёгкого. Заболевания, при которых повышается уровень РЭА, приведены в табл. 7-37.

Иммунологические исследования ■ 431

Таблица 7-37. Заболевания и состояния, при которых повышается уровень РЭА

Определение содержания РЭА в сыворотке крови применяют:

■для мониторинга течения и лечения рака прямой кишки (повышение концентрации до 20 нг/мл — диагностический признак злокачественных опухолей различной локализации).

■для мониторинга опухолей ЖКТ, лёгких, молочной железы;

■для ранней диагностики рецидивов и метастазов рака;

■для мониторинга в группах риска (цирроз, гепатит, панкреатит).

Карбогидратный антиген CA 19-9 в сыворотке крови

Референтные величины CA 19-9 в сыворотке крови — до 37 МЕ/мл. Период полужизни — 5 дней.

CA 19-9 — гликопротеин, обнаруживаемый в фетальном эпителии поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой и толстой кишки, лёгких. У взрослых данный Аг является маркёром железистого эпителия большинства внутренних органов и продуктом их секреции. Следует учитывать, что антигенная детерминанта Аг CA 19-9 и Аг группы крови Льюис (Le(a-b-) кодируются одним геном. Этот ген отсутствует у 7−10% людей в популяции. Соответственно у такого количества людей генетически отсутствует возможность синтеза CA 19-9, поэтому даже при наличии злокачественной опухоли из железистого эпителия уровень маркёра в сыворотке крови не определяется или его концентрация находится на очень низких значениях. CA 19-9 выводится исключительно с жёлчью, поэтому даже незначительный холестаз может быть причиной значительного повышения его уровня в крови. Повышение концентрации CA 19-9 (до 100 МЕ/мл и даже до 500 МЕ/мл) может наблюдаться также при доброкачественных и воспалительных заболеваниях ЖКТ (в 50% случаев панкреатита) и печени (гепатит, цирроз), при муковисцидозе и воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (в 25% случаев эндометриоза и миомы матки). У этих групп больных CA 19-9 может быть использован в качестве маркёра мониторинга лечения этих заболеваний.

Как онкомаркёр карциномы поджелудочной железы CA 19-9 имеет чувствительность 82%. Не обнаружено корреляции между концентрацией маркёра и массой опухоли. Вместе с тем его уровень выше 10 000 МЕ/мл свидетельствует о наличии отдалённых метастазов. Исследование уровня СА-19-9 в динамике даёт ценную информацию для оценки эффективности