Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

Иммунологические исследования ■ 383

вляются с помощью АТ, IV опосредуется Т-лимфоцитами. Ряд авторов выделяют V тип гиперчувствительности (смешанные аллергические реакции).

I тип — гиперчувствительность немедленного типа или анафилаксия (отсутствие защиты). При данном типе реакции комплекс Аг-IgE связывается с мембраной тучных клеток или базофилов, что приводит к секреции

ивыбросу медиаторов: гистамина, хемотаксических факторов, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. При действии медиаторов на периферические клетки и ткани развивается местная воспалительная реакция, происходит экссудация и миграция лейкоцитов, отёк соединительной

ткани (результат повышения проницаемости капилляров). Реакция развивается в течение 5−15 мин; исход зависит от органа, в котором происходит аллергическая реакция (наиболее опасна при лёгочной локализации).

Вклинической практике чаще наблюдают локальные анафилактические реакции (сенная лихорадка, крапивница, пищевая аллергия и др.), однако возможны и генерализованные реакции (анафилактический шок).

II тип — цитоксические немедленные реакции — опосредуются АТ IgM

иIgG, направленными против Аг собственных клеток. Непосредственное повреждающее действие осуществляют активирующаяся система комплемента или антителозависимые клетки-киллеры (лимфоциты, моноциты). Этот тип гиперчувствительности может быть основным при несовместимости по резус-фактору, аутоиммунной гемолитической анемии, лекарственной гемолитической анемии, агранулоцитозе.

III тип — иммунокомплексные аллергические реакции — опосредуются иммунными комплексами, которые представляют собой агрегаты IgM и IgG с Аг. Образование таких комплексов — естественный процесс, происходящий при нормальном иммунном ответе, однако если образуется слишком много иммунных комплексов, особенно необычных размеров, в условиях избытка Аг, нарушения их фагоцитоза, то они активируют систему комплемента и вызывают острое воспаление. ЦИК, проникая в субэндотелиальное пространство и активируя систему комплемента, вызывают развитие васкулита. В дальнейшем происходит агрегация тромбоцитов, ведущая к тромбозу сосудов и последующему некрозу тканей. Данный тип гиперчувствительности лежит в основе реакции Артюса, аллергических альве-

олитов, поражений кожи, суставов, почек. Пик воспалительной реакции достигается через 3−6 ч после воздействия Аг.

IV тип — гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) — клеточноопосредованная (Т-лимфоцитами) реакция, развивающаяся через 24−72 ч после внедрения Аг. Первоначально попавший в ткань Аг захватывается макрофагами и представляется Т-лимфоцитам. При этом Т-лимфоциты экспрессируют на своей поверхности рецептор для Аг. Образуется антигенспецифический клон Т-клеток. При повторном попадании Аг Т-клетки посредством своих специфических рецепторов связывают Аг, что вызывает их пролиферацию и выделение лимфокинов. Последние в свою очередь локально увеличивают проницаемость сосудов и способствуют инфильтрации лейкоцитами тканей в месте проникновения Аг. Моноциты, макрофаги и гранулоциты, активированные лимфокинами, освобождают в ок-

384 ■ Глава 7

ружающие ткани содержимое гранул (медиаторы, ферменты) и свободные радикалы, повреждая тем самым ткани. Реакции этого типа встречаются при инфекционно-аллергических процессах, при контактном дерматите

иряде хронических заболеваний.

V тип — смешанные аллергические реакции — характеризуются сочета-

нием различных вариантов немедленных и замедленных реакций, что, как правило, наблюдают при большинстве аутоиммунных и аллергических заболеваний.

Оценка результатов комплексного исследования

иммунного статуса

Основной принцип оценки результатов комплексного исследования иммунного статуса у больного — количественная и функциональная оценка всех его звеньев (антигеннеспецифических и антигенспецифических факторов) и их сравнение с нормальными величинами. Под нормальным состоянием иммунного статуса подразумевают показатели иммунной системы, определяемые у практически здоровых лиц различных возрастных групп. Определение параметров иммунной системы при различных патологических состояниях даёт возможность разделить последние на три главные группы:

■без существенных изменений в иммунном статусе;

■с недостаточностью иммунной системы (иммунодефициты);

■с гиперактивацией иммунокомпетентных клеток (аутоиммунная патология, аллергия).

Используя методы клинической иммунологии, необходимо выявить у больного уровень нарушений, а затем осуществлять контроль за восстановлением иммунного статуса организма в процессе лечения. Наиболее частые нарушения состояния иммунной системы у человека — иммунодефициты. Термином «иммунодефициты» обозначают нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные и вторичные иммунодефициты. В качестве первичных выделены такие состояния, при которых нарушения иммунных механизмов (продукция Ig и/или Т-лимфоцитов) обусловлены генетическими факторами. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта иммунодефициты разделяют на гуморальные, клеточные, обусловленные дефектами неспецифической системы резистентности (в частности, системы фагоцитоза) и комбинированные.

Правила оценки иммунограмм

■Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности.

■Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного больного.

■Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения.

■Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма.

Иммунологические исследования ■ 389

точного звена иммунитета, помимо отношения Т-хелперы/Т-супрессоры (Тх/Тс), важное значение имеет отношение общего количества лейкоцитов в крови к общему количеству Т-лимфоцитов — лейкоцитарно−Т-лимфоци- тарный индекс, который в норме составляет 4−7.

Иммунофенотипирование гемобластозов

Значительный прогресс в гематологических исследованиях связан в последние годы с использованием современных иммунологических методов

иавтоматизированных средств анализа и сортировки клеток периферической крови и костного мозга — проточных цитометров. Традиционные морфологические и цитохимические исследования клеток субстрата болезни (кровь, красный костный мозг, лимфатические узлы, селезёнка и т.д.) во многих случаях, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, не позволяют выявить всё многообразие вариантов среди морфологически сходных форм и установить источник происхождения патологического клона. Эти задачи могут быть решены только путём изучения иммунологической характеристики клеток. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор Аг, которые по международной классификации называются дифференцировочными и разделяются на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD. При неопластических изменениях блок дифференцировки может произойти на любой стадии нормального развития клеток, в результате чего образуется клон патологических клеток, определяющих субстрат болезни и имеющих одинаковую иммунологическую (или фенотипическую) характеристику. Проведя исследования этих маркёров на клетках, можно определить, какой форме

иварианту заболевания они соответствуют, то есть на основе иммунологического фенотипа клеток проводить дифференциальную диагностику, которая наиболее трудна при лимфопролиферативных заболеваниях, потому что основной клеткой патологического субстрата болезни являются морфологически почти однотипные клетки. Фенотипирование позволяет с помощью моноклональных АТ типировать бластные и зрелые клетки крови миело-, моно-, лимфоцитарного ряда по наличию дифференцировочных Аг (рецепторов) в клеточной стенке. В разделе «Оценка иммунного статуса организма» частично изложена характеристика и диагностическое значение исследования клеточных маркёров; ниже приведена краткая характеристика антигенных маркёров клеток применительно к диагностике гемобластозов. На мембранах клеток крови и красного костного мозга можно выявить следующие Аг (маркёры).

■CD2 — мономерный трансмембранный гликопротеид. Он присутствует на поверхности всех циркулирующих в крови Т-лимфоцитов и на некоторых NK-лимфоцитах. CD2 принимает участие в процессе альтернативной активации Т-лимфоцитов. Выявление CD2 с помощью моноклональных АТ в клинической практике используют для фенотипирования острых Т-клеточных лейкозов, лимфом, хронических воспалительных и иммунодефицитных состояний.

■CD3 — белковый комплекс, ассоциированный с Аг-специфическим Т-клеточным рецептором, это основной функциональный маркёр Т-лимфоцитов. Он способствует передаче сигнала активации с мембра-

Иммунологические исследования ■ 391

95% моноцитах периферической крови и костного мозга. Сильную экспрессию CD14 наблюдают при острых миелобластных лейкозах. При острых и хронических лимфобластных лейкозах этот Аг не экспрессируется.

■CD15 представляет собой олигосахарид. Он принимает участие в про-

цессах фагоцитоза и хемотаксиса. Этот Аг присутствует на поверхности зрелых гранулоцитов и клетках Березовского−Штернберга. Экспрессию Аг CD15 выявляют при болезни Ходжкина. При неходжкинских лимфомах CD15 в большинстве случаев не обнаруживают.

■CD16 экспрессируется на поверхности гранулоцитов, моноцитов, макрофагов и NK-клеток. Все лимфоциты, экспрессирующие этот Аг, обладают способностью к антителозависимой клеточной цитотоксичности. CD16 определяют при типировании хронических миелоцитарных лейкозов, для характеристики NK-клеток.

■CD19 — гликопротеин, присутствующий на всех периферических В-лимфоцитах, а также на всех предшественниках В-клеток. Он отсутствует на плазматических клетках. Это самый ранний маркёр В-клеток, играет важную роль в регуляции активации и пролиферации В-лимфоцитов. CD19 экспрессируется на всех неопластических клетках острых лейкозов В-клеточного происхождения, а также присутствует при некоторых формах острых монобластных лейкозов.

■CD20 — негликозилированный белок. В онтогенезе В-лимфоцитов Аг CD20 появляется после CD19 на стадии пре-В-клеточной дифференцировки лимфоцитов. На плазматической мембране плазматических клеток он отсутствует. Экспрессируется при ОЛЛ, В-клеточных хронических лимфоцитарных лейкозах, волосатоклеточных лейкозах, лимфомах Беркитта и очень редко — при острых монобластных лейкозах.

■CD21 — гликопротеид, в значительном количестве присутствует на В-лимфоцитах в лимфоидных органах и в небольшом количестве — на

В-клетках периферической крови. CD21 — рецептор для вируса Эпстайна−Барр.

■CD22 — белок, состоящий из двух полипептидных цепей. Экспрессируется на мембране большинства В-лимфоцитов, включая клет- ки-предшественники (пролимфоциты). Аг не экспрессируется на В-лимфоцитах (плазматические клетки) после их активации. Наиболее выраженную экспрессию CD22 выявляют на клетках при волосатоклеточном лейкозе, слабую — при миелоидных лейкозах и не-Т-клеточ- ных ОЛЛ.

■CD23 — гликопротеид, экспрессируемый активированными В-лим- фоцитами периферической крови в гораздо большей степени. CD23 опосредует IgE-зависимую цитотоксичность и фагоцитоз макрофагами и эозинофилами.

■CD25 — одноцепочечный гликопротеид, идентифицированный как низкоаффинный рецептор к ИЛ-2. Этот рецептор экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах и, с меньшей плотностью, на активированных В-клетках. В периферической крови здоровых людей Аг присутствует более чем на 5% лимфоидных клеток.

■CD29 — рецептор фибронектина. Широко распространён в тканях, экспрессируется лейкоцитами. Определение CD29 на клетках пери-