комплексная оценка - приказ

различных специалистов. Некоторое время девушка наблюдалась у невропатолога с диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония».

Неврологический статус: Зрачки равномерно расширены, реакция на свет живая. Конвергенция и аккомодация в норме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Правая носогубная складка слегка сглажена. В позе Ромберга устойчива. Вазовегетативные реакции резко выражены: легко краснеет и бледнеет, стойкий, разлитой, красный дермографизм. Гипергидроз кожных покровов кистей и стоп. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменена.

Психическое состояние: Вступает в беседу неохотно. Держится настороженно. Постепенно немного оживляется, подробно рассказывает о своём состоянии. Предъявляет жалобы на частые головные боли, возникающие при переутомлении и резкой смене погоды. При поездках в транспорте и перегревании иногда возникают головокружения и тошнота. Быстро устаёт при выполнении учебных заданий. Становится вспыльчивой, раздражительной, «очень близко слёзы» - голова расплакаться из-за любой мелочи. Считает себя человеком ранимым. В семье привязана к матери, во всём её подчиняется, её авторитет неприкасаем. Настроение неустойчивое «может меняться по несколько раз в день от всякой ерунды». Сосредоточена на состоянии своего здоровья, считает себя больной, настаивает на необходимости дальнейшего обследования. Продуктивной психопатологической симптоматики психотического уровня не выявляется.

Диагноз: Астеноподобный (церебрастенический) синдром. На фоне остаточных явлений органического поражения ЦНС. (МКБ-10 - F06.6).

Учитывая особенности анамнеза и психоневрологического состояния, пациентка должна быть, отнесена к III группе здоровья и направлена для лечения к психоневрологу.

3. Невротические реакции.

Пример: Дмитрий К., 12 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец – спокойный, общительный, бизнесмен, практически не занимался воспитанием сына из-за крайней занятости на работе. Мать – ранимая. Эмоциональная, всегда сильно опекала позднего единственного ребёнка. Раннее развитие без особенностей. Мальчик рос подвижным, коммуникабельным. Детские дошкольные учреждения не посещал – воспитывался

101

дома матерью и бабушкой. В школу пошёл с 7 лет. В младших классах учился на «отлично». Одновременно поступил в музыкальную школу по классу фортепьяно, занимался в спортивной секции. После перехода в 5 класс резко увеличилась учебная нагрузка. К основным предметам добавились изучение второго иностранного языка, риторика и др. Одновременно приходилось интенсивно готовиться к зачётам и конкурсам в музыкальной школе. Возникли трудности в общении с учителями, в связи с частой сменой преподавательского состава. Изменился стиль обучения – значительную часть теоретического материала без предварительного объяснения стали просто задавать на дом. Был очень ответственным, старался всё аккуратно выполнять. Практически не оставалось свободного времени. В течение последнего года стали беспокоить головные боли, возникающие примерно раз в неделю, повысилась утомляемость - после возвращения из школы иногда необходимо поспать 1,5-2 часа. После сна состояние улучшалось. Несколько снизилась успеваемость. Стал рассеянным, возникли трудности при освоении учебного материала (особенно точных наук). Из-за выраженного дефицита времени и не адекватных нагрузок стал тревожным, возникла неуверенность в собственных силах. Часто выполнение уроков затягивалось до 23-24 часов. При этом после двух выходных дней состояния, как правило, нормализуется. За время каникул, каких – либо жалоб на состояние здоровье не предъявляет. К врачу не обращался, больным себя не считает

Психический статус: В беседу вступает охотно. Держится свободно. Жалобы предъявляет пассивно. Отмечает повышенную утомляемость, связывает это с большой учебной нагрузкой в двух школах и жёстким контролем со стороны матери, которая «требует только пятёрок». Говорит, что головные боли беспокоят не чаще одного раза в неделю, и длятся от получаса до двух часов, после чего «обходятся». Интеллект соответствует физическому возрасту. Эмоционально несколько лабилен. Настроен на учёбу. Отношения с соучениками ровные, бесконфликтные. С неприязнью говорит о некоторых педагогах, «которые только требуют, ничего не объясняя». Продуктивной психопатологической симптоматики психотического уровня не выявляется.

Диагноз: Невротические реакции астенического типа.

102

Учитывая особенности анамнеза и психического состояния, пациент должен быть, отнесен ко II группе здоровья. Рекомендовано проведение психокоррекционных мероприятий с привлечением психолога, педагогов и родителей с целью оптимизации режима труда и отдыха, возможным уменьшением учебной нагрузки, нормализации сна пациента, продолжительность которого не должна быть менее 10 часов. В начальном этапе терапии возможно применение препаратов из группы адаптогенов (новопассит, персен и др.) и ноотропов (аминалон, гаммалон и т.д.).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ 1.Психопатический синдром

Пример: Павел М., русский. Родился вторым ребёнком в семье. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец - по характеру вспыльчивый, жестокий, всегда неприязненно относился к подростку. Мать – домохозяйка, тревожная женщина во всём подчиняющаяся мужу. С раннего детств рос очень подвижным, общительным ребенком. За многочисленные шалости отец сурово наказывал, преимущественно физическими методами. В младших классах успевал хорошо, активно занимался общественной работой, участвовал в художественной самодеятельности. С началом пубертатного периода стал вспыльчивым, заносчивым, резко снизилась успеваемость. Дома обострились отношения с отцом, несколько раз после крупных ссор убегал к соседям или друзьям, жил у них по нескольку дней. В 13 лет возникло сильное увлечение современной музыкой – играл на гитаре в школьном ансамбле. Всё свободное время проводил с приятелями, ведущими «богемный образ жизни», совершенно запустил учёбу. В школе стал дерзить учителям, оскорбил директора. В классе также сложились крайне конфликтные отношения с соучениками. В 14 летнем возрасте после очередной драки с отцом пытался повеситься в ванной комнате. Попытка была предотвращена матерью и сестрой. В 9-м классе возникла угроза исключения из школы, родителей неоднократно вызывали на педсоветы. В вовремя одного из домашних скандалов, схватил топор и, бросился на отца, во время другой ссоры бросился на улицу с дробовиком в руке. После окончания 9-и классов поступил в ПТУ. Сразу возникли конфликтные отношения с педагогами и

103

мастерами. Со слов преподавателей крайне лжив, проявляет большую изобретательность для объяснения многочисленных прогулов. Соученики по группе относятся к нему с откровенной неприязнью, объясняя это тем, что он постоянно стремиться выделиться, принизить других.

Психический статус: В беседу вступает охотно. Возбуждённо говорит о своих многочисленных конфликтах и проблемах. С ненавистью отзывается об отце: «Когда он умрёт, на похоронах с ребятами буду играть рок-н-ролл!». В беседе старается произвести наилучшее впечатление, несколько театрален, начинает говорить с пафосом, очень живая мимика, речь изобилует сленговыми выражениями. Отмечает, что в состоянии возбуждения «когда меня доведут до точки, готов сделать, что угодно, лишь бы меня оставили в покое!». Подробно и красочно описывает состояние «уже виденного», иногда возникающее у него в период сильного волнения. Отмечается интенсивная алкоголизация – 2-3 раза в неделю, иногда до глубоких степеней опьянения. Несколько раз пробовал курить марихуану. Настроение неустойчивое – меняется от незначительных причин. Определяется патохарактерологическая реакция увлечения. Оживлённо обсуждает выступление ансамбля, которым, по его словам, и руководит. Каких либо определённых планов на будущее не строит, установок на продолжение учёбы не выявляется. Продуктивно психопатологической симптоматики психотического уровня не обнаружено.

Диагноз: Психопатический синдром истероидного типа. (МКБ-10 - F60.4). Индивидуальная зависимость от спиртного.

По совокупности патологических признаков относится к III здоровья. Подлежит направлению на консультацию и лечение психиатра-нарколога или психоневролога.

2.Патохарактерологические реакции

Пример: Александр М.., 15 лет. Родился в семье служащих. Раннее развитие без особенностей. Рос подвижным ребёнком. Отношения с соучениками и преподавателями были ровными, бесконфликтными. С началом пубертатного периода несколько изменился по характеру, стал ранимым, обидчивым по самым незначительным причинам. В классе дружил преимущественно с девочками, так как считал, что они «могут лучше понять другого человека, чем ребята».

104

Отмечались резкие колебания настроения, которое могло меняться несколько раз в день. С родителями отношения стали напряженными, так как сильно тяготился их чрезмерной опекой. В 9-м классе поссорился с соучениками, несколько дней не ходил в школу, из-за чего возник длительный конфликт с классным руководителем, в это же время отмечался длительный период депрессивных расстройств: снизилось настроение, работоспособность, расстроился сон, был вял, несколько моторно-заторможен (депрессивный синдром - F43.21}. После сдачи экзаменов забрал документы из школы и поступил в колледж. В скоре познакомился с группой лиц увлекающихся индийской философией. Очень увлёкся индуизмом. Практически всё своё свободное время проводил изучая физические упражнения и учения различных восточных школ. Запустил учёбу в колледже, и был отчислен за неуспеваемость. После чего вновь поступил в 10 класс другой школы. Здесь также отмечались частые прогулы занятий. С соучениками в группе отношения ровные, бесконфликтные, однако большей частью держится особняком. Имеет нескольких друзей, с которыми сошёлся на почве общности интеллектуальных интересов.

Психический статус: Охотно вступает в беседу. Во время разговора настроение несколько раз меняется в зависимости от характера обсуждаемой темы, с увлечением говори о своём хобби, считает его много интереснее чем учёба в школе и колледже. Подробно излагает свои взгляды на философские аспекты учения йоги, при этом старается поразить собеседника, произвести благоприятное впечатление. Интеллект соответствует уровню полученного образования. Круг интересов ограничен предметом увлечения, в связи, с чем отмечаются серьёзные пробелы в знаниях по общеобразовательным предметам в объёме программы последнего года обучения. С раздражением отзывается обо всех лицах и препятствиях, мешающих его хобби. Предъявляет жалобы на периодически возникающие при волнении сердцебиениях, повышенную потливость, тревожность. После окончания школы собирается поступать в МГУ на факультет философии, при этом недостаточно критичен к уровню своих знаний и способностей. С выраженным раздражением говорит о родителях, которые «постоянно пристают с советами, мешают свободно жить, достают». Выказывает настойчивое желание жить отдельно от родных «возможно, уехать учиться в

105

Индию». Продуктивной психопатологической симптоматики психотического уровня не выявляется.

Диагноз: Патохарактерологическая подростковая реакция увлечения (Р92) у личности с акцентуацией характера эмоционально-лабильного типа

(Р73.1). Данное состояние может быть отнесено ко II группе здоровья. В коррекции наблюдаемых нарушение ведущая роль принадлежит психолого-педагогическим мероприятиям.

Задержка развития.

Пример: Сергей М., 16 лет. Родился в семье вторым ребёнком. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В младших классах школы несколько отставал в физическом развитии от сверстников, был непоседливым, с трудом усваивал материал, постоянно отвлекался на уроках, вызывал нарекания у преподавателей в связи с нарушением дисциплины в школе (Гиперкинетическое расстройство - синдром дефицита внимания и гиперактивности; МКБ-10-F90). В средней школе разница в развитии со сверстниками стала особенно значимой для подростка. Был самым маленьким в классе, чем сильно тяготился. Часто возникали ссоры и драки с соучениками. С трудом усваивал школьную программу. С 13 летнего возраста практически всё своё свободное время проводил в компаниях более старших подростков. Подружился с юношей - неформальным лидером микрогруппы, который, судя по описаниям, обладал патохарактерологическими особенностями возбудимого (эпилептоидного) типа (ранее был судим за многочисленные драки с применением холодного оружия). Старался во всём походить на нового товарища - одевался также как приятель, перенимал специфический жаргон, стремился участвовать во всех сомнительных «приключениях» (патохарактерологическая реакция имитации, МКБ-10-F92). В школе бравировал своими связями с асоциальными подростками. После переэкзаменовки по двум предметам закончил 9 классов и поступил в ПТУ. В училище стал объектом насмешек сверстников, возникли конфликты с педагогами, обусловленные крайне низким уровнем знаний (не справлялся с заданиями по программе 7-го класса средней школы). В учебной микрогруппе постоянно играл роль «клоуна». В 15 лет задержан милицией за

106

спекуляцию мелкими сувенирами. Употребляет спиртное в компаниях с асоциальными подростками. Несколько раз нюхал клей «Момент». Объективно: психофизический инфантилизм. Внешне производит впечатление 11-12-летнего. На запястьях носит кожаные браслеты с металлическими кнопками, в правом ухе серьга. Объясняет внешний вид тем, что «у нас все так ходят».

Психический статус: Интеллект невысокий. Не способен на длительное волевое напряжение, выполняя простейшие задания часто отвлекается, не может сосредоточиться. Легко соглашается с собеседником по любому вопросу. Избегает конфликтов. Круг интересов ограничен ценностями подростковой микрогруппы, в которой проводит практически всё своё свободное время, играя роль «шестёрки». Речь бедная, часто употребляет сленговые выражения. При разговоре о своём приятеле оживляется, с восторгом описывает совместные похождения, прямо говорит, что он является для него «идеалом мужчины». Фон настроения повышен. Отсутствуют какие-либо твёрдые трудовые или учебные установки. Продуктивной психопатологической симптоматики психотического уровня не выявляется.

Диагноз: Задержка психического развития, умственная отсталость

лёгкой степени (МКБ-10 - F70.). Групповая психическая зависимость от спиртного.

По совокупности признаков и наличию делинквентных и аддиктивных форм поведения подросток должен быть отнесен к III группе здоровья и направлен на консультацию к врачу психоневрологу. В коррекции выявленных нарушений необходимо участие психолога и социальных работников, включая инспектора детской комнаты милиции или участкового милиционера.

107

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Александровский Ю.А. – Пограничные психические расстройства.- Москва, «Медицина», 2000.

2.Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. и др. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах (Руководство для врачей). – Авторский коллектив, Москва, 2004, С.-168.

3.Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. – М.: Издво ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003. – 160 с.

4.Димофф Т., Карпер С. Как уберечь детей от наркотиков. – М.: Изд. «Золотой теленок». 1999. – 224с.

5.Змановская Е.В. Девиантология (Психология отклоняющегося поведения):

Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 288 с.

6.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М., "Медицина", 1985.

7.Левина И.Л. Подростковая медицина /Руководство для врачей, специальная литература.- Санкт-Петербург, 1999.

8.Левис Ш., Левис Ш.К. Ребенок и стресс.- СПб. Питер. Пресс, 1996. – 208с.

9.Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей.-2-е издание доп. и перераб. - Ленинград: Медицина,1985.

10.Овчаров Р.В. Практическая психология в начальной школе. – М.: ТЦ

«Сфера», 1996. – 240 с.

11.Практикум по возрастной психологии: Учебное пособие /Под ред. Л.А.Поляковой, Е.Ф.Рыбалко. – СПб.: Речь, 2002. – 694с.

12.Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям».

13.Приказ МЗ РФ № 621от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

14.Циркин С.Ю. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- Санкт-Петербург, 1999.

15.Шапырь В.Б. Практическая психология. Инструментарий / Серия «Учебники для высшей школы». – Ростов н/Д: Феникс, 2004. – 768 с.

108

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение…………………………………………………………………………………3

Показания и противопоказания……………………………………………………...9 Материально-техническое обеспечение……………………………………………10

Описание метода………………………………………………………………………10

Доврачебный этап……………………………………………………………………..11

Оценка результатов доврачебного этапа обследования………………………17

Врачебный этап……………………………………………………………………….18

Диагностика нарушений нервно-психического здоровья при проведении профилактических осмотров……………………………...................................21

Расстройства невротического круга……………………………………………23

Расстройства личности………………………………………………………….31

Комплексная оценка состояния нервно-психического здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах…………………………………….39

Эффективность использования метода…………………………………………….45

Приложения

Приложение 1……………………………………………………………………47 Приложение 2……………………………………………………………………49 Приложение 3……………………………………………………………………51 Приложение 4……………………………………………………………………53 Приложение 5……………………………………………………………………54 Приложение 6……………………………………………………………………58 Приложение 7……………………………………………………………………64 Приложение 8……………………………………………………………………65 Приложение 9……………………………………………………………………67 Приложение 10…………………………………………………………………..69 Приложение 11…………………………………………………………………..71 Приложение 12…………………………………………………………………..73 Приложение 13…………………………………………………………………..75 Приложение 14…………………………………………………………………..80 Приложение 15…………………………………………………………………..82 Приложение 16…………………………………………………………………..84 Приложение 17…………………………………………………………………..86 Приложение 18…………………………………………………………………..92 Приложение 19…………………………………………………………………..94 Приложение 20…………………………………………………………………..97

Список литературы………………………………………………………………….106

109